第四章第五节原发性肝癌病人的护理.pptx

primary carcinoma of the liver 原发性肝癌病人的护理原发性肝癌病人的护理教学目标教学目标掌握原发性肝癌的临床表现掌握原发性肝癌的临床表现掌握原发性肝癌的护理掌握原发性肝癌的护理熟悉原发性肝癌的定义熟悉原发性肝癌的定义熟悉原发性肝癌的治疗原则熟悉原发性肝癌的治疗原则了解原发性肝癌的病因病理了解原发性肝癌的病因病理肝脏的生理功能肝脏的生理功能小复习定 义原发性肝癌 指原发于肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌.为我国常见恶性肿瘤之一。流行病学特点死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男女之比为25：1。发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。病因和发病机制病因和发病机制可能与多种因素的综合作用有关可能与多种因素的综合作用有关1 1、病毒性肝炎病毒性肝炎2 2、肝硬化肝硬化3 3、黄曲霉毒素黄曲霉毒素4 4、饮用水污染饮用水污染5 5、遗传因素、遗传因素6 6、其他其他一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎在在我我国国，慢慢性性病病毒毒性性肝肝炎炎是是原原发发性性肝癌的主要病因。肝癌的主要病因。原原发发性性肝肝癌癌患患者者中中约约1/31/3有有慢慢性性乙乙肝肝史。史。HBV-DNAHBV-DNA可可以以整整合合到到宿宿主主肝肝细细胞胞的的DNADNA中中，HBVHBV的的X X基基因因可可改改变变肝肝细细胞胞的的基因表达。基因表达。丙丙型型肝肝炎炎病病毒毒（HCVHCV）感感染染目目前前已已成成为原发性肝癌的主要原因之一。为原发性肝癌的主要原因之一。二、肝硬化二、肝硬化原发性原发性肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化者者占占50509090，病检病检发现发现肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的多为乙型病毒性肝炎后的大结节性大结节性肝硬化。肝硬化。近年发现近年发现丙型丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎并不低于乙型病毒性肝炎。肝细胞恶变可能在。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起肝细胞再生过程中发生，即经肝细胞损害引起再生或不典型增生。再生或不典型增生。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。性肝硬化与原发性肝癌无关。三、黄曲霉毒素三、黄曲霉毒素被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素黄曲霉素B1B1（AFB1AFB1）有强烈的致癌作用。）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1AFB1污污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1AFB1与与HBVHBV感染有协同作用感染有协同作用。四、饮用水污染四、饮用水污染肝癌高发区启东，肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井饮井水的居民水的居民池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。可污染水源，与肝癌有关。五、遗传因素五、遗传因素在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生病人发生HCC的危险性增加；的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人肝硬化的病人六、其他六、其他可疑的致癌物质可疑的致癌物质 如一些化学物质：亚如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。险因素。幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染可能是危险因素之一可能是危险因素之一病 理分分 型型 （一）（一）大体形态分型大体形态分型 （1 1）块块 状状 型型 （2 2）结结 节节 型型 （3 3）弥弥 漫漫 型型 （二）（二）细细 胞胞 分分 型型 （1 1）肝）肝 细细 胞型胞型 （2 2）胆管细胞型）胆管细胞型 （3 3）混）混 合合 型型块状型块状型 最多见最多见。癌块直径在5cm以上。大于10cm者称巨块型，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。结节型结节型 为大小和数为大小和数目不等的癌结节，一般目不等的癌结节，一般直径不超过直径不超过5cm5cm左右。结左右。结节多数在肝右叶，与四节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。型清楚。常伴有肝硬化。小肝癌小肝癌：单个癌结节直单个癌结节直径径3cm，或相邻二个，或相邻二个癌结节直径之和癌结节直径之和3cm者均属此型。小癌边界者均属此型。小癌边界清楚，常有明显的包膜清楚，常有明显的包膜弥漫型弥漫型 有有米粒至黄豆大米粒至黄豆大小的癌结节散小的癌结节散布全肝，肉眼布全肝，肉眼不易与肝硬化不易与肝硬化区别，肝大不区别，肝大不明显，甚至反明显，甚至反可缩小。患者可缩小。患者往往因肝功能往往因肝功能衰竭死亡。此衰竭死亡。此型最少见型最少见肝细胞型肝细胞型 由肝细胞发展由肝细胞发展而来，此型约而来，此型约占肝癌的占肝癌的90%90%。癌细胞呈多。癌细胞呈多角形或圆形，角形或圆形，排列成巢或索排列成巢或索间有丰富的血间有丰富的血窦而无间质成窦而无间质成分分。胆管细胞型胆管细胞型 由胆管细胞发由胆管细胞发展而来，此型展而来，此型少见。癌细胞少见。癌细胞呈立方形或柱呈立方形或柱状。排列成腺状。排列成腺体，纤维组织体，纤维组织较多，血窦较较多，血窦较少少。混合型混合型 上述二型同时上述二型同时存在，或呈过存在，或呈过渡形态，既不渡形态，既不完全像肝细胞，完全像肝细胞，又不完全像胆又不完全像胆管细胞，此型管细胞，此型更少见。更少见。转转 移移 途途 径径转移转移途径途径淋巴转移淋巴转移种植性转移种植性转移血行转移血行转移肺肺直接蔓延直接蔓延肝门淋巴结肝门淋巴结肝内血行转移发生最肝内血行转移发生最早，也最常见早，也最常见少见少见 起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊 时多为中晚期时多为中晚期 1.消化系统表现消化系统表现 肝区疼痛肝区疼痛主要症状主要症状 性质：性质：持续性胀痛或钝痛持续性胀痛或钝痛 机制：机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长与肿瘤生长速度和所在部位有关速度和所在部位有关临床表现临床表现 临床表现临床表现肝肿大：肝肿大：为重要基本体征为重要基本体征 特点：特点：进行性肿大进行性肿大 典型体征：典型体征：质硬、凹凸不平、有结节质硬、凹凸不平、有结节或或 巨块、边缘不整、有压痛。巨块、边缘不整、有压痛。临床表现临床表现 黄疸黄疸晚期征象晚期征象 肝细胞性黄疸；肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸梗阻性黄疸 机制：肝细胞大面积损害机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道癌组织堵塞胆道肝硬化征象：肝硬化征象：脾大、腹水、静脉侧支循环脾大、腹水、静脉侧支循环形成形成 腹水特点：腹水特点：增长快、血性增长快、血性2.全身表现全身表现发热：发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏 死产物吸收死产物吸收 高热并发胆道感染高热并发胆道感染乏力，进行性消瘦，恶病质乏力，进行性消瘦，恶病质伴癌综合征：伴癌综合征：自发性低血糖自发性低血糖 高红细胞血症高红细胞血症 高脂血症高脂血症 高钙血症高钙血症系指原发性肝癌系指原发性肝癌(phc)患患者由于癌肿本身代谢异常者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一起内分泌或代谢异常的一组症候群。组症候群。3.转移灶表现：转移灶表现：肺：肺：常见，可有咳嗽、咯血。常见，可有咳嗽、咯血。胸膜：胸膜：可有胸水和呼吸困难。可有胸水和呼吸困难。骨骨：可有局部压痛或神经压迫状。可有局部压痛或神经压迫状。颅内：颅内：可有神经定位体征，颅内高压可有神经定位体征，颅内高压 的表现的表现并发症并发症肝性脑病肝性脑病：占死因：占死因1/31/3上消化道出血上消化道出血：占死因：占死因15%15%。原因有血管。原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉破裂（食道胃底静脉曲张破裂，小肠静脉 曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。障碍。继发感染继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等：如肺炎、败血症、肠道感染等肝癌结节破裂肝癌结节破裂：占死因：占死因10%10%。心理状况心理状况焦虑焦虑恐惧恐惧敏感敏感抑郁抑郁绝望绝望心理变化心理变化肝癌病人肝癌病人实验室和其他检查实验室和其他检查1、肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测2、影像学影像学 超声显像超声显像 CT MRI X线肝血管造影线肝血管造影3、肝穿刺活检肝穿刺活检甲胎蛋白（AFP）肝癌肝癌特异性最强特异性最强的标记物和的标记物和诊断肝癌的主要指诊断肝癌的主要指标标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发用于普查、诊断、判断疗效、预测复发在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上,AFPAFP诊断肝细胞癌的标准为诊断肝细胞癌的标准为:(1)AFP (1)AFP大于大于500ug/L500ug/L持续持续4 4周周 (2)AFP(2)AFP在在200ug/L200ug/L以上的中等水平持续以上的中等水平持续8 8周周 (3)AFP(3)AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降肝细胞癌肝细胞癌AFPAFP阳性率为阳性率为70%90%70%90%-谷氨酰转移酶同工酶谷氨酰转移酶同工酶(-GT(-GT2 2 2 2)在在原发性和转移性原发性和转移性肝癌的阳性率肝癌的阳性率可达可达90%,90%,特异性达特异性达97.1%97.1%与与AFPAFP无关，无关，在在AFPAFP低浓度或阴性低浓度或阴性时用时用在小肝癌中阳性率为在小肝癌中阳性率为78.6%78.6%其他-L-岩藻糖苷酶(AFU）敏感性75%，特异性90%对AFP阴性肝癌及小肝癌其阳性率均在70%以上 异常凝血酶原(APT)阳性率为阳性率为67%对亚临床肝癌有早期诊断价值影像学影像学B超超 肝癌筛查的首先检查方法可显示直径为2cm以上的肿瘤有助于引导肝穿刺活检结合AFP检测，已广泛用于肝癌普查CT:可显示直径为可显示直径为2cm2cm以上的以上的肿瘤肿瘤，对于肝癌的阳性率，对于肝癌的阳性率高达高达90%以上，以上，结合肝动结合肝动脉造影，对脉造影，对1cm1cm以下肿瘤的检以下肿瘤的检出率可达出率可达80%80%以上，是目前诊以上，是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。法。MRI：诊断价值与诊断价值与CT相相仿，可获得横断面、冠状仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。静脉和门静脉。血管造影血管造影:对血管丰富对血管丰富的癌肿，有时可显示直的癌肿，有时可显示直径为径为0.51厘米的占位厘米的占位病变病变,其诊断正确率高其诊断正确率高达达90%。可确定病变。可确定病变的部位、大小和分布，的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方诊断是目前各种检查方法中最优者。法中最优者。治疗要点治疗要点治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。手术切除是目前根治原发性肝癌的最好方法。非手术疗法首选肝动脉化疗栓塞治疗。护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题慢性疼痛：肝区疼痛 与癌肿增大牵拉肝包膜有关。营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致胃肠道反应有关。有感染的危险 与恶性肿瘤对机体的长期消耗及化疗、放疗致白细胞减少、抵抗力下降有关恐惧 与腹部剧烈疼痛或担心预后有关。潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血。护理措施护理措施一般护理一般护理病情观察病情观察对症护理对症护理治疗配合治疗配合心理护理心理护理健康指导健康指导一般护理休息协助病人采取舒适的体位大量腹水、呼吸困难者半卧位，吸氧饮食护理高蛋白、适当热量、高维生素饮食。疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻再进食。恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物。有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入 晚期病人，遵医嘱静脉给予清蛋白。预防感染 做好皮肤、口腔护理注意饮食卫生病房应定期紫外线消毒减少探视严格遵循无菌原则进行各项操作病情观察疼痛的程度、性质、部位及伴随症状。有无性格和行为的改变。呕吐物及粪便的颜色，血压和脉搏的变化。对症护理对症护理癌性疼痛遵循按需给药的原则病人自控镇痛（PCA）法治疗配合治疗配合肝动脉栓塞化疗病人的护理 做好术前准备及术中的配合栓塞后综合征的护理禁食23天，逐渐过渡到流质饮食。拔管后局部按压15min再加压包扎，沙袋压迫6h，保持穿刺侧肢体伸直24h，观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无血肿。密切观察病情变化。预防肺部感染。遵医嘱静脉输入清蛋白。遵医嘱应用抗肿瘤化学药物治疗，观察药物疗效及不良反应。心理护理心理护理了解病人的饮食、睡眠、精神状态，了解病人的饮食、睡眠、精神状态，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，观察其言行举止，分析评估病人的焦虑程度，为病人创造一个安静的环境，为病人创造一个安静的环境，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，教会一些消除焦虑的方法。仔细进行手术前指导，介绍成功病例，消除紧张心理，介绍成功病例，消除紧张心理，医护人员与家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，医护人员与家属一起帮助病人树立战胜疾病的信心，使其接受和配合治疗及护理。使其接受和配合治疗及护理。健康指导健康指导疾病知识指导：积极治疗病毒性肝炎和肝硬化。定期对肝癌高发地区的人群进行普查。教会病人和家属观察病情的方法。按医嘱服药，忌服损害肝脏的药物。生活指导 合理进食，戒烟、酒。不吃发霉粮食和食品。保护水源，防止污染。避免过度劳累和情绪激动。保持乐观情绪。参加社会性抗癌组织活动，增添精神支持力量。