泌尿外科膀胱癌教学查房.pptx

膀胱癌(BladderCancer)教学查房Teachingward-round三门峡市中心医院三门峡市中心医院Sanmenxia Central Hospital泌尿外科泌尿外科UrologyUrology教学目的Teaching objectives掌握膀胱癌的临床表现Tomastertheclinicalmanifestationsofbladdercancer掌握膀胱癌的诊断及鉴别诊断Masteringthebladdercancerdiagnosisanddifferentialdiagnosis掌握膀胱癌的治疗原则Masteringthebladdercancertherapeuticprinciples病例汇报病例汇报Case report一般信息（GeneralInformation：常XX，53岁，男性，农民主诉（Chiefcomplaint）：间断无痛性肉眼血尿6个月，再发1天现病史（Historyofpresentillness）：患者6个月前无明显诱因出现全程无痛性肉眼血尿，不伴尿急、尿频、尿痛，无腰痛、寒战、发热，无外伤、不伴排尿费力、尿中断等，未就诊及治疗，数天后血尿自行消失。6月来血尿间断出现，性质如前，均未诊治。1天前患者再次出现血尿，为求进一步诊治，来诊，门诊行泌尿系彩超示膀胱右后壁可见一大小约2.3 1.8cm的中等回声，尿常规示尿潜血3+红细胞907个/ul。遂门诊以。膀胱占位“为诊断收入我科。此次发病以来，饮食睡眠及大便正常，体重无明显变化。病例汇报Case report既往史（Pastmedicalhistory)：2年前因左肩关节脱位于卢氏县中医院手术治疗，内固定装置未取出无高血压、冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核等传染病史，无其它手术、外伤史，无药物、食物过敏史无输血史。预防接种随社会进行。个人史（Personalhistory）：初中文化，生长于原籍，生活规律，否认有外地长期生活居住史，否认有疫区疫水接触史，否认有有毒有害物质接触史，有抽烟史30年，每天约30支，无嗜酒史，无冶游史。婚育史(MaritalandReproductivehistory)：已婚，28岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有1子1女，体健。家族史（Familyhistory）：父亲因脑血管病已故母亲健在。有3个弟2妹均体健。家族中无遗传病、传染病、特殊疾病史。家族中无类似患者。病例汇报Case report入院查体（PhysicalExamination）：T：36.3，P：61次/分，R：15次/分，BP147/85mmHg 神志清，精神可，呼吸平稳，口周无发绀，咽无充血，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率61次/分，律齐，心音有力，腹软，肝脾肋下未触及，双侧肾区无压痛及叩击痛，耻骨上区无隆起。阴毛成男性分布，尿道口无红肿狭窄及分泌物，双侧睾丸附睾未触及异常。神经系统检查未见阳性体征。病例汇报Case report辅助检查(AssistantExamination)：超声检查(UltrasonographyUS)：膀胱右侧后壁约2.0cm1.5cm突起，不随体位改变移动。CT检查（Computedtomography，CTscan）：见膀胱右后壁不规则增厚，范围长约29毫米，可见多发菜花样结节向腔内突出，增强不均匀强化。尿常规检查（RoutineExaminationofUrine）尿潜血3+，尿红细胞计数907个/ul。初步诊断tentative diagnosistentative diagnosis膀胱占位考虑膀胱尿路上皮癌（BUCbladderurothelialcarcinoma）可能性大病房查看患者查房前思考1、目前哪些症状支持目前诊断？2、哪些症状体征是目前诊断所不能解释的？3、需要继续完善哪些体检及检查？4、患者是否知道目前病情？患者的接受及承受度。5、其他讨论诊断DiagnosisDiagnosis膀胱尿路上皮癌BUCbladderurothelialcarcinoma对于一个普通的人遇到的与生死有关的有两件事：对于一个普通的人遇到的与生死有关的有两件事：一个是法官的审判，一个是法官的审判，一个是医生的诊断。一个是医生的诊断。1、2006年年10月月31日，第十届全国人民代表大会常务委员会第日，第十届全国人民代表大会常务委员会第24次会议通过的次会议通过的关于修改人民法院组织法的决定关于修改人民法院组织法的决定，将人民法院组织法原第十三，将人民法院组织法原第十三条修改为：条修改为：“死刑除依法由最高人民法院判决外，应当报请最高人民法院核准，死刑除依法由最高人民法院判决外，应当报请最高人民法院核准，该决定自该决定自2007年年1月月1日起实施日起实施”。2、2006年年12月月13日最高人民法院审判委员会第日最高人民法院审判委员会第1409次会议通过了次会议通过了关于同关于同意行使死刑案件核准权有关问题的决定意行使死刑案件核准权有关问题的决定法释（法释（2006）12号，废止过去以往授号，废止过去以往授权各高级人民法院和解法军军事法院核准部分死刑案件的所有通知。明确规定自权各高级人民法院和解法军军事法院核准部分死刑案件的所有通知。明确规定自2007年年1月月1日起死刑案件核准权收归最高人民法院统一行使。日起死刑案件核准权收归最高人民法院统一行使。3、核准死刑案件最终决定权由国家最高审判机关行使、核准死刑案件最终决定权由国家最高审判机关行使-最高人民法院。最高人民法院。一高发诱因及临床表现二影像学检查三尿细胞学及肿瘤标志物检查四内镜检查五膀胱癌的组织病理学检查诊断diagnostic诊断依据diagnostic basis病因pathogenesispathogenesis诊断diagnosis诊断依据diagnostic basis病史medical history诊断diagnosis(1)性别性别 男性患膀胱癌更为常见，男性发病人数是女性的男性患膀胱癌更为常见，男性发病人数是女性的3倍。倍。50岁岁以下的人群膀胱癌发病人数较少，中位诊断年龄为以下的人群膀胱癌发病人数较少，中位诊断年龄为70岁，随着年龄岁，随着年龄的增加，其发病率与病死率随之增高。的增加，其发病率与病死率随之增高。(2)吸烟史吸烟史，暴露于环境致癌因素和膀胱癌的发生显著相关。吸烟是，暴露于环境致癌因素和膀胱癌的发生显著相关。吸烟是最常见的暴露因素，患病风险増高最常见的暴露因素，患病风险増高(比不抽烟者高比不抽烟者高4倍倍)，戒烟后患病，戒烟后患病风险缓慢下降。用于纺织品彩染的氨基苯染料是泌尿系肿瘤的致癌因风险缓慢下降。用于纺织品彩染的氨基苯染料是泌尿系肿瘤的致癌因子之一其他证实于膀胱癌有关的化学致癌物有萘胺、子之一其他证实于膀胱癌有关的化学致癌物有萘胺、4-萘胺、萘胺、4-硝基、硝基、煤中的燃烧性气体及烟尘、含氯的脂溶性碳水化合物、醛类等。煤中的燃烧性气体及烟尘、含氯的脂溶性碳水化合物、醛类等。诊断依据diagnostic basis症状与体征symptoms and signs诊断diagnosis无痛血尿病史无痛血尿病史，绝大多数膀胱肿瘤病人的首发症状是无痛性血尿，这发生在约，绝大多数膀胱肿瘤病人的首发症状是无痛性血尿，这发生在约85%的的病人。肿瘤位于三角区或其附近，血尿常为终未出现。如肿瘤出血较多时，亦可出现病人。肿瘤位于三角区或其附近，血尿常为终未出现。如肿瘤出血较多时，亦可出现全程血尿。血尿可闻歇性出现，常能自行停止或减轻，容易造成。治愈全程血尿。血尿可闻歇性出现，常能自行停止或减轻，容易造成。治愈或或好转好转的的错觉。血尿严重者因血块阻塞尿道内口引起尿潴留。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶错觉。血尿严重者因血块阻塞尿道内口引起尿潴留。血尿程度与肿瘤大小、数目、恶性程度可不完全一致。肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及感染时、患者可出现尿频、尿性程度可不完全一致。肿瘤坏死、溃疡、合并炎症以及感染时、患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。急、尿痛等膀胱刺激症状。诊断依据diagnostic basis病因pathogenesispathogenesis(1)男性患膀胱癌更为常见，男性患膀胱癌更为常见，本患者为男性，本患者为男性，53岁。岁。(2)吸烟史。本患者有吸烟史。吸烟史。本患者有吸烟史。(3)慢性感染。本例无明确慢性感染病史。慢性感染。本例无明确慢性感染病史。(4)长期应用非那西丁等药物，放射等因素。该例患者没有相关病史。长期应用非那西丁等药物，放射等因素。该例患者没有相关病史。临床表现：临床表现：clinical manifestationS clinical manifestationS 全程无痛性肉眼血尿，全程无痛性肉眼血尿，常伴有尿频、尿急、尿痛等常伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，如有血块堵膀胱刺激症状，如有血块堵塞膀胱出口，可有排尿困难，塞膀胱出口，可有排尿困难，尿潴留等。尿潴留等。该患者有全程无痛性肉眼血尿，不伴有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，没有出出现有血块堵塞膀胱出口，及排尿困难，尿潴留等。诊断依据diagnostic basis正常尿常规尿红白细胞阴性本例尿常规尿常规检查（RoutineExaminationofUrine）尿潜血3+，尿红细胞计数907个/ul。诊断依据diagnostic basis本例的临床表现有无血尿？为何血尿半年方才确诊？我门应当思考什么影像学表现imaging performance正常膀胱超声膀胱壁光滑，无异常回声。本例膀胱超声膀胱癌的影像学表现KUB泌尿系CT影像学表现：影像学表现：1、X线及膀胱造影：线及膀胱造影：KUB一般无阳性发现或仅见膀胱内细小点状或弧形钙化影。一般无阳性发现或仅见膀胱内细小点状或弧形钙化影。膀胱造影表现为膀胱腔内结节或菜花状充盈缺损，膀胱造影表现为膀胱腔内结节或菜花状充盈缺损，基底多较基底多较宽，壁僵硬，宽，壁僵硬，表面凹凸不平，边界欠规则，若肿瘤表面凹凸不平，边界欠规则，若肿瘤侵犯输尿侵犯输尿管口，可继发输尿管，肾盂积水。管口，可继发输尿管，肾盂积水。影像学表现IMAGING PERFORMANCEbladder carcinoma影像学表现影像学表现IMAGING PERFORMANCEIMAGING PERFORMANCEbladder carcinoma影像学表现影像学表现IMAGING PERFORMANCEIMAGING PERFORMANCECT表现表现：平扫平扫:可见自膀胱壁突向腔内的软组织密度肿块可见自膀胱壁突向腔内的软组织密度肿块影，肿块多大小不一，呈结节状、菜花状、分叶状影，肿块多大小不一，呈结节状、菜花状、分叶状或不规则形，基底部多较宽，部分可见点状或弧形或不规则形，基底部多较宽，部分可见点状或弧形钙化，膀胱壁局限性增厚僵直，常位于膀胱三角区钙化，膀胱壁局限性增厚僵直，常位于膀胱三角区或两侧壁或两侧壁。增强扫描：早期肿块可有增强扫描：早期肿块可有均一强化均一强化，延迟扫描，延迟扫描造影剂充盈膀胱时可见充盈缺损影造影剂充盈膀胱时可见充盈缺损影。影像学表现影像学表现IMAGING PERFORMANCEIMAGING PERFORMANCECT表现膀胱CT表现本例膀胱CT病理分级与分期膀脱癌 分级病理分级与分期膀脱癌 2009 TNM 分期 病理分期示意图转移途径route of metastasisl1、局部周围浸润：主要向深部浸润，直至周围膀胱组织，周围脂肪密度增高，精囊体积增大、精囊角消失，前列腺增大、变形等。l2、淋巴转移：可转移到髂内、髂外及闭孔淋巴结，或髂总及腹主动脉周围淋巴结。l3、血行转移：多在晚期，主要转移至肺、肝、肾及骨骼等。鉴别诊断differential diagnosisl膀胱内阴性结石、血块膀胱内阴性结石、血块Negativebladderstones,bloodclotsl腺性膀胱炎腺性膀胱炎Cystitisglandularisl膀胱炎性肉芽肿膀胱炎性肉芽肿Bladderinflammatorygranulomal前列腺癌突入膀胱前列腺癌突入膀胱Intothebladderprostatecancerl其他引起血尿的疾病出血性膀胱炎等其他引起血尿的疾病出血性膀胱炎等Otherdiseasesthatcausebloodintheurineofhemorrhagiccystitis,etc需要完善的相关检查l1、尿脱落细胞学l2、泌尿系增强CT三维重建l3、泌尿系、腹盆腔核磁l4、膀胱镜检查l5、相关肿瘤因子检查治疗treatment治疗treatment手术治疗l1.经尿道膀脱肿瘤切除术经尿道膀脱肿瘤切除术(trasnurethralresectionofbladdertumor,TURBT)既是非肌层浸润性膀脱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。l2.经尿道激光手术激光手术可以凝固，也可汽化，其疗效及复发率与经尿道手术。但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。l3.其他治疗选择：光动力学治疗:光动力学治疗(photodynamictherapy,PDT)是利用膀脱镜将激光与光相结合的治疗方法。膀胱部分切除、膀胱全切术等。本例治疗建议1.经尿道膀脱肿瘤切除术经尿道膀脱肿瘤切除术2.术后辅助治疗术后辅助治疗l1.膀脱灌注化疗(1)灌注时机及方案；（2）灌注药物的选择 l2.免疫治疗 卡介苗。随访 l推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者在术后 3个月时进行第一次胱脱镜检查，但如果存在手术切除不完全、肿瘤发展迅速可适当提前，以后的随访根据膀胱癌复发和进展的危险程度决定。l高危患者推荐前 2年每 3个月行一次膀脱镜检查，第3年开始每 6个月一次，第 5年开始每年 1次直到终身。l低危患者如第一次膀脱镜检查阴性，建议术后 1年时行第二次膀脱镜检查，之后每年 1次直到第 5年。l中危患者随访方案介于两者之间，依据患者个体预后因素和一般情况决定。l随访过程中，一旦出现复发，治疗后的随访方案按上述方案重新开始。概括与总结(Summarize)l1、查房效果评价l2、优点l3、不足作业assignment1、膀胱癌的最常见的临床表现是什么？如何在病史问诊中对该症状进行鉴别诊断？2、膀胱癌的病理分期是如何区分的？3、学习：住院医师规范化培训外科示范案例膀胱肿瘤部分P232-235国家卫计委住院医师规范化培训教材 外科学 泌尿外科分册膀胱肿瘤部分P167-181中国泌尿外科诊疗指南2014版膀胱肿瘤部分推荐书目Recommendatory Bibliography