社区卫生服务慢病管理.pptx

1 内容提纲内容提纲 绩效考核手册（绩效考核手册（2012版）相关内容版）相关内容 全省工作进展全省工作进展 存在不足存在不足 改进建议改进建议 2 绩效考核手册相关内容绩效考核手册相关内容 考核目的考核目的 考核内容考核内容 考核指标考核指标 考核方法考核方法 3 高血压患病率高血压患病率高血压知晓率高血压知晓率5 高血压、高血糖是慢性病主要危险因素高血压、高血糖是慢性病主要危险因素高血压、高血糖是慢性病主要危险因素高血压、高血糖是慢性病主要危险因素 全国每年全国每年全国每年全国每年因慢性病死亡的人数占因慢性病死亡的人数占因慢性病死亡的人数占因慢性病死亡的人数占80%80%慢性病可防可控慢性病可防可控慢性病可防可控慢性病可防可控 新医改将高血压和糖尿病患者管理纳入基新医改将高血压和糖尿病患者管理纳入基新医改将高血压和糖尿病患者管理纳入基新医改将高血压和糖尿病患者管理纳入基 本公共卫生服务，为全面推进高血压和糖本公共卫生服务，为全面推进高血压和糖本公共卫生服务，为全面推进高血压和糖本公共卫生服务，为全面推进高血压和糖 尿病防治提供了强有力的政策和经费保障。尿病防治提供了强有力的政策和经费保障。尿病防治提供了强有力的政策和经费保障。尿病防治提供了强有力的政策和经费保障。6 考核内容考核内容 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务 糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务 7 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务 分分分分 值：值：值：值：5 5 5 5分分分分考核方式：抽查高血压患者规范管理情况考核方式：抽查高血压患者规范管理情况考核方式：抽查高血压患者规范管理情况考核方式：抽查高血压患者规范管理情况考核指标：抽查的高血压患者规范管理率考核指标：抽查的高血压患者规范管理率考核指标：抽查的高血压患者规范管理率考核指标：抽查的高血压患者规范管理率 抽查的高血压患者血压控制率抽查的高血压患者血压控制率抽查的高血压患者血压控制率抽查的高血压患者血压控制率指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照指标说明：核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照2011201120112011年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况。8 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务 数据来源：随机抽查的高血压患者健康管理档案数据来源：随机抽查的高血压患者健康管理档案数据来源：随机抽查的高血压患者健康管理档案数据来源：随机抽查的高血压患者健康管理档案(应满足应满足应满足应满足 至少至少至少至少 20 20份不失访，其中至少有份不失访，其中至少有份不失访，其中至少有份不失访，其中至少有8 8份为份为份为份为6565岁以下岁以下岁以下岁以下 高血压患者高血压患者高血压患者高血压患者)，核查，核查，核查，核查20112011年服务记录。年服务记录。年服务记录。年服务记录。抽样方法：对纸质档案或电子档案采用等间隔方法，进行随抽样方法：对纸质档案或电子档案采用等间隔方法，进行随抽样方法：对纸质档案或电子档案采用等间隔方法，进行随抽样方法：对纸质档案或电子档案采用等间隔方法，进行随 机抽样。机抽样。机抽样。机抽样。9 绩效考绩效考核指标核指标 抽样方法：抽样方法：抽样方法：抽样方法：(1)(1)了解样本机构各类档案基本情况。获得考核所需的了解样本机构各类档案基本情况。获得考核所需的了解样本机构各类档案基本情况。获得考核所需的了解样本机构各类档案基本情况。获得考核所需的各类档案的编码底册，了解档案总数。各类档案的编码底册，了解档案总数。各类档案的编码底册，了解档案总数。各类档案的编码底册，了解档案总数。(2)(2)采用等间隔抽样方法。如采用等间隔抽样方法。如采用等间隔抽样方法。如采用等间隔抽样方法。如:样本机构样本机构样本机构样本机构20112011年建立的年建立的年建立的年建立的居民健康档案共居民健康档案共居民健康档案共居民健康档案共100100份，拟抽查份，拟抽查份，拟抽查份，拟抽查1010份居民健康档案，则抽样份居民健康档案，则抽样份居民健康档案，则抽样份居民健康档案，则抽样间隔为间隔为间隔为间隔为1010份。从第份。从第份。从第份。从第110110份中随机抽取一个编码的样本，如份中随机抽取一个编码的样本，如份中随机抽取一个编码的样本，如份中随机抽取一个编码的样本，如5 5号，进行核查，并按照间隔数依次抽取其他样本，如号，进行核查，并按照间隔数依次抽取其他样本，如号，进行核查，并按照间隔数依次抽取其他样本，如号，进行核查，并按照间隔数依次抽取其他样本，如1515号、号、号、号、2525号，进行核查。号，进行核查。号，进行核查。号，进行核查。(3)(3)如第一轮抽样完后，抽查的样本档案数量不满足考如第一轮抽样完后，抽查的样本档案数量不满足考如第一轮抽样完后，抽查的样本档案数量不满足考如第一轮抽样完后，抽查的样本档案数量不满足考核需要，则再随机抽取一个编码的样本，如核需要，则再随机抽取一个编码的样本，如核需要，则再随机抽取一个编码的样本，如核需要，则再随机抽取一个编码的样本，如6 6号，进行核查号，进行核查号，进行核查号，进行核查.(4)(4)原始记录为纸质档案的，抽查纸质档案；有纸质原原始记录为纸质档案的，抽查纸质档案；有纸质原原始记录为纸质档案的，抽查纸质档案；有纸质原原始记录为纸质档案的，抽查纸质档案；有纸质原始记录的，优先对原始记录进行抽查。没有纸质原始记录，始记录的，优先对原始记录进行抽查。没有纸质原始记录，始记录的，优先对原始记录进行抽查。没有纸质原始记录，始记录的，优先对原始记录进行抽查。没有纸质原始记录，直接使用电子手段记录的，可以抽查电子档案直接使用电子手段记录的，可以抽查电子档案直接使用电子手段记录的，可以抽查电子档案直接使用电子手段记录的，可以抽查电子档案 10 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务核查方式：电话核查核查方式：电话核查核查方式：电话核查核查方式：电话核查 入户核查入户核查入户核查入户核查 11 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务核查内容：（核查内容：（核查内容：（核查内容：（1 1 1 1）核查档案信息是否真实；）核查档案信息是否真实；）核查档案信息是否真实；）核查档案信息是否真实；（2 2 2 2）在真实档案中，根据档案记录，核查档案）在真实档案中，根据档案记录，核查档案）在真实档案中，根据档案记录，核查档案）在真实档案中，根据档案记录，核查档案 填写是否符合填写是否符合填写是否符合填写是否符合2011201120112011年国家规范要求；年国家规范要求；年国家规范要求；年国家规范要求；（3 3 3 3）核查）核查）核查）核查2011201120112011年最后一次随访记录的血压达标年最后一次随访记录的血压达标年最后一次随访记录的血压达标年最后一次随访记录的血压达标 情况。情况。情况。情况。12 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务 计算方法：计算方法：计算方法：计算方法：抽查的高血压患者规范管理率抽查的高血压患者规范管理率抽查的高血压患者规范管理率抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案抽查的真实档案抽查的真实档案抽查的真实档案 中按照规范要求进行高血压患者管理的人数中按照规范要求进行高血压患者管理的人数中按照规范要求进行高血压患者管理的人数中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽查的真实的年抽查的真实的年抽查的真实的年抽查的真实的年内管理高血压患者人数内管理高血压患者人数内管理高血压患者人数内管理高血压患者人数100%100%100%100%。抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最近抽查的真实档案中最近抽查的真实档案中最近抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标人数一次年内随访血压达标人数一次年内随访血压达标人数一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内已管理高血压抽查的真实的年内已管理高血压抽查的真实的年内已管理高血压抽查的真实的年内已管理高血压人数人数人数人数100%100%100%100%。13 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务评分标准：评分标准：评分标准：评分标准：抽查高血压患者规范管理：抽查高血压患者规范管理：抽查高血压患者规范管理：抽查高血压患者规范管理：4 4 4 4分；分；分；分；得分得分得分得分=(=(=(=(抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率/60%4/60%4/60%4/60%4分分分分)(不真实档案数不真实档案数不真实档案数不真实档案数1111分分分分)；抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率60%60%60%60%，得分，得分，得分，得分=4=4=4=4分分分分(不真实档案数不真实档案数不真实档案数不真实档案数1111分分分分)；有有有有4 4 4 4份及以上不真实档案，得分为份及以上不真实档案，得分为份及以上不真实档案，得分为份及以上不真实档案，得分为0 0 0 0分。分。分。分。抽查患者血压控制：抽查患者血压控制：抽查患者血压控制：抽查患者血压控制：1 1 1 1分；分；分；分；得分得分得分得分=抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率/40%1/40%1/40%1/40%1分；分；分；分；抽查的血压控制率抽查的血压控制率抽查的血压控制率抽查的血压控制率40%40%40%40%，得分，得分，得分，得分=1=1=1=1分；分；分；分；血压控制达标值为血压控制达标值为血压控制达标值为血压控制达标值为140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg140/90mmHg。14 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务核查工具：高血压患者健康管理核查表核查工具：高血压患者健康管理核查表核查工具：高血压患者健康管理核查表核查工具：高血压患者健康管理核查表1 1 1 1基础资料：基础资料：基础资料：基础资料：6 6 6 6个问题个问题个问题个问题2 2 2 2高血压患者健康管理档案联系情况：高血压患者健康管理档案联系情况：高血压患者健康管理档案联系情况：高血压患者健康管理档案联系情况：4 4 4 4个问题个问题个问题个问题3 3 3 3高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：6 6 6 6个问题个问题个问题个问题4 4 4 4高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：8 8 8 8个问题个问题个问题个问题15 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表1 1 1 1基础资料：基础资料：基础资料：基础资料：2 2 2 2高血压患者健康管理档案联系情况：判断是否失访高血压患者健康管理档案联系情况：判断是否失访高血压患者健康管理档案联系情况：判断是否失访高血压患者健康管理档案联系情况：判断是否失访 失失失失 防：联系不上；防：联系不上；防：联系不上；防：联系不上；回答者不知道核查对象患什么慢性病；回答者不知道核查对象患什么慢性病；回答者不知道核查对象患什么慢性病；回答者不知道核查对象患什么慢性病；回答者不了解回答者不了解回答者不了解回答者不了解/不记得健康体检和面对面随访不记得健康体检和面对面随访不记得健康体检和面对面随访不记得健康体检和面对面随访 情况情况情况情况3 3 3 3高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：3.13.13.13.1您您您您/核查对象核查对象核查对象核查对象2011201120112011年接受过社区卫生服务机构年接受过社区卫生服务机构年接受过社区卫生服务机构年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等乡镇卫生院等乡镇卫生院等乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？组织的全面健康体检吗？组织的全面健康体检吗？组织的全面健康体检吗？接受过接受过接受过接受过 没有，与健康体检记录相符（跳转到没有，与健康体检记录相符（跳转到没有，与健康体检记录相符（跳转到没有，与健康体检记录相符（跳转到3.33.33.33.3）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）没有，与健康体检记录不符（视为不真实）16 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表3 3 3 3 高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：3.43.43.43.4您您您您/核查对象核查对象核查对象核查对象2011201120112011年接受过医生的面对面随访管理吗？年接受过医生的面对面随访管理吗？年接受过医生的面对面随访管理吗？年接受过医生的面对面随访管理吗？接受过接受过接受过接受过 没有，与记录相符（跳转到没有，与记录相符（跳转到没有，与记录相符（跳转到没有，与记录相符（跳转到3.63.63.63.6）没有，与记录不符（视为不真实）没有，与记录不符（视为不真实）没有，与记录不符（视为不真实）没有，与记录不符（视为不真实）3.5 3.5 3.5 3.5 与与与与2011201120112011年最后年最后年最后年最后1 1 1 1次随访记录不符的服务次随访记录不符的服务次随访记录不符的服务次随访记录不符的服务 (可多选。根据档案记录核实，其中有可多选。根据档案记录核实，其中有可多选。根据档案记录核实，其中有可多选。根据档案记录核实，其中有1 1 1 1项与记录不符，即项与记录不符，即项与记录不符，即项与记录不符，即为不真实为不真实为不真实为不真实)询问症状询问症状询问症状询问症状 测量血压测量血压测量血压测量血压 询问用药情况询问用药情况询问用药情况询问用药情况 提供生活方式指导提供生活方式指导提供生活方式指导提供生活方式指导17 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表3 3 3 3 高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：高血压患者健康管理档案真实性核查：3.6 3.6 3.6 3.6 高血压患者健康管理档案是否真实高血压患者健康管理档案是否真实高血压患者健康管理档案是否真实高血压患者健康管理档案是否真实 真实真实真实真实 不真实不真实不真实不真实 有有4 4份不真实，此项份不真实，此项0 0分分4 4 4 4高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：8 8 8 8个问题个问题个问题个问题18 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表4 4 4 4 高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：4.14.14.14.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生 服务规范（服务规范（服务规范（服务规范（2011201120112011年版）要求年版）要求年版）要求年版）要求 是是是是 否（视为不规范）否（视为不规范）否（视为不规范）否（视为不规范）4.2 20114.2 20114.2 20114.2 2011年健康体检记录（可多选，除年健康体检记录（可多选，除年健康体检记录（可多选，除年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何以外，出现下列任何以外，出现下列任何以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）一种情况均视为不规范）一种情况均视为不规范）一种情况均视为不规范）有有有有 有，未测量血压有，未测量血压有，未测量血压有，未测量血压 有，现存主要健康问题未有，现存主要健康问题未有，现存主要健康问题未有，现存主要健康问题未 填写填写填写填写 有，健康评价错误有，健康评价错误有，健康评价错误有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确有，危险因素控制不正确有，危险因素控制不正确有，危险因素控制不正确 2011 2011 2011 2011年没有体检年没有体检年没有体检年没有体检19 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表4 4 4 4 高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：4.3 20114.3 20114.3 20114.3 2011年记录中面对面随访次数（除年记录中面对面随访次数（除年记录中面对面随访次数（除年记录中面对面随访次数（除以外，出现下列任何以外，出现下列任何以外，出现下列任何以外，出现下列任何 一种情况均视为不规范）一种情况均视为不规范）一种情况均视为不规范）一种情况均视为不规范）达到达到达到达到2011201120112011年国家规范要求次数年国家规范要求次数年国家规范要求次数年国家规范要求次数 没有达到没有达到没有达到没有达到2011201120112011年国家年国家年国家年国家 规范要求次数规范要求次数规范要求次数规范要求次数 没有随访没有随访没有随访没有随访4.4 20114.4 20114.4 20114.4 2011年最后年最后年最后年最后1 1 1 1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项 的栏目的栏目的栏目的栏目 （可多选，（可多选，（可多选，（可多选，3 3 3 3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范）为不规范）为不规范）为不规范）随访日期随访日期随访日期随访日期 症状症状症状症状 血压血压血压血压 生活方式指导生活方式指导生活方式指导生活方式指导 服药依从性服药依从性服药依从性服药依从性 此次随访分类此次随访分类此次随访分类此次随访分类 用药情况用药情况用药情况用药情况 转诊转诊转诊转诊 随访医生签名随访医生签名随访医生签名随访医生签名20 绩效考绩效考核指标核指标 高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表高血压患者健康管理核查表4 4 4 4 高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：高血压患者健康管理档案规范性核查：4.5 20114.5 20114.5 20114.5 2011年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是 否按国家规范要求建议转诊否按国家规范要求建议转诊否按国家规范要求建议转诊否按国家规范要求建议转诊 是是是是 否（视为不规范）否（视为不规范）否（视为不规范）否（视为不规范）4.6 20114.6 20114.6 20114.6 2011年最后年最后年最后年最后1 1 1 1次随访记录中患者血压值是次随访记录中患者血压值是次随访记录中患者血压值是次随访记录中患者血压值是(mmHg)-(mmHg)-(mmHg)-(mmHg)-4.7 4.7 4.7 4.7 高血压患者健康管理档案是否规范高血压患者健康管理档案是否规范高血压患者健康管理档案是否规范高血压患者健康管理档案是否规范 规范规范规范规范 不规范不规范不规范不规范4.8 20114.8 20114.8 20114.8 2011年最近一次随访血压是否达标年最近一次随访血压是否达标年最近一次随访血压是否达标年最近一次随访血压是否达标 是是是是 否否否否 绩效考核指标绩效考核指标 2 2型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务型糖尿病患者健康管理服务 抽查的糖尿病患者规范管理率抽查的糖尿病患者规范管理率抽查的糖尿病患者规范管理率抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规抽查的真实档案中按照规抽查的真实档案中按照规抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数范要求进行糖尿病患者管理的人数范要求进行糖尿病患者管理的人数范要求进行糖尿病患者管理的人数/抽查的真实的年内管理抽查的真实的年内管理抽查的真实的年内管理抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数糖尿病患者人数糖尿病患者人数糖尿病患者人数100%100%100%100%。抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内抽查的真实档案中最近一次年内抽查的真实档案中最近一次年内抽查的真实档案中最近一次年内随访血糖达标人数随访血糖达标人数随访血糖达标人数随访血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数数数数100%100%100%100%。22 绩效考绩效考核指标核指标 糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务评分标准：评分标准：评分标准：评分标准：抽查糖尿病患者规范管理：抽查糖尿病患者规范管理：抽查糖尿病患者规范管理：抽查糖尿病患者规范管理：4 4 4 4分；分；分；分；得分得分得分得分=(=(=(=(抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率/60%4/60%4/60%4/60%4分分分分)(不真实档案数不真实档案数不真实档案数不真实档案数1111分分分分)；抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率抽查的规范管理率60%60%60%60%，得分，得分，得分，得分=4=4=4=4分分分分(不真实档案数不真实档案数不真实档案数不真实档案数1111分分分分)；有有有有4 4 4 4份及以上不真实档案，得分为份及以上不真实档案，得分为份及以上不真实档案，得分为份及以上不真实档案，得分为0 0 0 0分。分。分。分。抽查患者血糖控制：抽查患者血糖控制：抽查患者血糖控制：抽查患者血糖控制：1 1 1 1分；分；分；分；得分得分得分得分=抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率/35%135%135%135%1分；分；分；分；抽查的血糖控制率抽查的血糖控制率抽查的血糖控制率抽查的血糖控制率35%35%35%35%，得分，得分，得分，得分=1=1=1=1分；分；分；分；空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为 7.0mmol/L7.0mmol/L。23 绩效考绩效考核指标核指标 糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务核查工具：糖尿病患者健康管理核查表核查工具：糖尿病患者健康管理核查表核查工具：糖尿病患者健康管理核查表核查工具：糖尿病患者健康管理核查表1 1 1 1基础资料：基础资料：基础资料：基础资料：6 6 6 6个问题个问题个问题个问题2 2 2 2糖尿病患者健康管理档案联系情况：糖尿病患者健康管理档案联系情况：糖尿病患者健康管理档案联系情况：糖尿病患者健康管理档案联系情况：4 4 4 4个问题个问题个问题个问题3 3 3 3糖尿病患者健康管理档案真实性核查：糖尿病患者健康管理档案真实性核查：糖尿病患者健康管理档案真实性核查：糖尿病患者健康管理档案真实性核查：6 6 6 6个问题个问题个问题个问题4 4 4 4糖尿病患者健康管理档案规范性核查：糖尿病患者健康管理档案规范性核查：糖尿病患者健康管理档案规范性核查：糖尿病患者健康管理档案规范性核查：8 8 8 8个问题个问题个问题个问题24 绩效考绩效考核指标核指标 糖尿病患者健康管理核查表糖尿病患者健康管理核查表糖尿病患者健康管理核查表糖尿病患者健康管理核查表3 3 3 3 糖尿病患者健康管理档案真实性核查：糖尿病患者健康管理档案真实性核查：糖尿病患者健康管理档案真实性核查：糖尿病患者健康管理档案真实性核查：3.5 3.5 3.5 3.5 与与与与2011201120112011年最后年最后年最后年最后1 1 1 1次随访记录不符的服务次随访记录不符的服务次随访记录不符的服务次随访记录不符的服务(可多选。根据档案记录核实，有可多选。根据档案记录核实，有可多选。根据档案记录核实，有可多选。根据档案记录核实，有1 1 1 1项与不符，即为不真实项与不符，即为不真实项与不符，即为不真实项与不符，即为不真实)询问症状询问症状询问症状询问症状 测量空腹血糖测量空腹血糖测量空腹血糖测量空腹血糖 测量血压测量血压测量血压测量血压 询问用药情况询问用药情况询问用药情况询问用药情况 询问饮食情况询问饮食情况询问饮食情况询问饮食情况25 绩效考绩效考核指标核指标糖尿病患者健康管理核查表糖尿病患者健康管理核查表糖尿病患者健康管理核查表糖尿病患者健康管理核查表4 4 4 4 糖尿病患者健康管理档案规范性核查：糖尿病患者健康管理档案规范性核查：糖尿病患者健康管理档案规范性核查：糖尿病患者健康管理档案规范性核查：4.2 20114.2 20114.2 20114.2 2011年健康体检记录（可多选，除年健康体检记录（可多选，除年健康体检记录（可多选，除年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何以外，出现下列任何以外，出现下列任何以外，出现下列任何 一种情况均视为不规范）一种情况均视为不规范）一种情况均视为不规范）一种情况均视为不规范）有有有有 有，未测量血压有，未测量血压有，未测量血压有，未测量血压 有，未测量空腹血糖有，未测量空腹血糖有，未测量空腹血糖有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写，健康评价错误有，现存主要健康问题未填写，健康评价错误有，现存主要健康问题未填写，健康评价错误有，现存主要健康问题未填写，健康评价错误 有，危险因素控制不正确有，危险因素控制不正确有，危险因素控制不正确有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测有，足背动脉搏动未测有，足背动脉搏动未测有，足背动脉搏动未测 2011 2011 2011 2011年没有体检年没有体检年没有体检年没有体检4.4 20114.4 20114.4 20114.4 2011年最后年最后年最后年最后1 1 1 1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，的栏目（可多选，的栏目（可多选，的栏目（可多选，3 3 3 3项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）未填为不规范。）未填为不规范。）未填为不规范。）随访日期随访日期随访日期随访日期 症状症状症状症状 血压血压血压血压 空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 足背足背足背足背动脉搏动动脉搏动动脉搏动动脉搏动 生活方式指导生活方式指导生活方式指导生活方式指导 服药依从性服药依从性服药依从性服药依从性 此次随访分类此次随访分类此次随访分类此次随访分类 用药情况用药情况用药情况用药情况 转诊转诊转诊转诊 随访医生签名随访医生签名随访医生签名随访医生签名26 工作进展工作进展 任务完成情况任务完成情况任务完成情况任务完成情况 (一一一一)报表情况报表情况报表情况报表情况 以省为单位高血压、糖尿病规范管理人数完成医改指标。以省为单位高血压、糖尿病规范管理人数完成医改指标。以省为单位高血压、糖尿病规范管理人数完成医改指标。以省为单位高血压、糖尿病规范管理人数完成医改指标。(二二二二)现场考核情况现场考核情况现场考核情况现场考核情况 真实率真实率真实率真实率 规范管理率规范管理率规范管理率规范管理率 控制率控制率控制率控制率目前存在问题目前存在问题(一一一一)无专人负责慢病管理工作无专人负责慢病管理工作无专人负责慢病管理工作无专人负责慢病管理工作 (二二二二)高血压（糖尿病）登记管理底数不清高血压（糖尿病）登记管理底数不清高血压（糖尿病）登记管理底数不清高血压（糖尿病）登记管理底数不清(三三三三)对服务规范理解不清对服务规范理解不清对服务规范理解不清对服务规范理解不清(四四四四)随访表填写：随访表填写：随访表填写：随访表填写：复制现象复制现象复制现象复制现象 逻辑错误：逻辑错误：逻辑错误：逻辑错误：用药不合理用药不合理用药不合理用药不合理 空项空项空项空项(五五五五)健康体检：没进行体检、没填写体检表、填写项目不全健康体检：没进行体检、没填写体检表、填写项目不全健康体检：没进行体检、没填写体检表、填写项目不全健康体检：没进行体检、没填写体检表、填写项目不全(六六六六)没有建议转诊没有建议转诊没有建议转诊没有建议转诊(七七七七)使用使用使用使用0909版高血压和糖尿病随访表版高血压和糖尿病随访表版高血压和糖尿病随访表版高血压和糖尿病随访表 改进建议改进建议 （一）专人管理：明确专人（可兼职）管理（一）专人管理：明确专人（可兼职）管理（一）专人管理：明确专人（可兼职）管理（一）专人管理：明确专人（可兼职）管理 1.1.1.1.负责汇总所有医师团队的高血压和糖尿病病人建档、负责汇总所有医师团队的高血压和糖尿病病人建档、负责汇总所有医师团队的高血压和糖尿病病人建档、负责汇总所有医师团队的高血压和糖尿病病人建档、随访和控制情况相关信息，汇总报表，核对各项报表的随访和控制情况相关信息，汇总报表，核对各项报表的随访和控制情况相关信息，汇总报表，核对各项报表的随访和控制情况相关信息，汇总报表，核对各项报表的高血压和糖尿病数据是否一致，按时上报。高血压和糖尿病数据是否一致，按时上报。高血压和糖尿病数据是否一致，按时上报。高血压和糖尿病数据是否一致，按时上报。2.2.2.2.负责对上级检查对口接待。负责对上级检查对口接待。负责对上级检查对口接待。负责对上级检查对口接待。改进建议改进建议 （二）底数问题（二）底数问题（二）底数问题（二）底数问题 1.1.1.1.各项慢病报表数据保持一致各项慢病报表数据保持一致各项慢病报表数据保持一致各项慢病报表数据保持一致 2.2.2.2.社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本的社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本的社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本的社区慢病报表高血压（糖尿病）管理数要和登记本的高血压（糖尿病）患者总数保持一致。高血压（糖尿病）患者总数保持一致。高血压（糖尿病）患者总数保持一致。高血压（糖尿病）患者总数保持一致。3.3.3.3.社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者数社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者数社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者数社区登记本患者总数应和所有医师团队的登记患者数一致。一致。一致。一致。4.4.4.4.每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。每个医师团队的登记本底数应和病人档案数一致。5.5.5.5.电子档案要有打印的纸质登记本。电子档案要有打印的纸质登记本。电子档案要有打印的纸质登记本。电子档案要有打印的纸质登记本。6.6.6.6.电子档案信息应和纸质档案信息一致。电子档案信息应和纸质档案信息一致。电子档案信息应和纸质档案信息一致。电子档案信息应和纸质档案信息一致。30 改进建议改进建议（三）服务规范（三）服务规范（三）服务规范（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 服务对象：服务对象：服务对象：服务对象：辖区内辖区内辖区内辖区内3535岁及以上原发性高血压患者岁及以上原发性高血压患者岁及以上原发性高血压患者岁及以上原发性高血压患者 服务内容：服务内容：服务内容：服务内容：1 1筛查筛查筛查筛查 2 2随访评估随访评估随访评估随访评估 3 3分类干预分类干预分类干预分类干预 4 4健康体检健康体检健康体检健康体检 31 改进建议改进建议（三）服务规范（三）服务规范（三）服务规范（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 随访评估随访评估随访评估随访评估 1.1.测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现测量血压，并评估是否存在危急症状，如出现收缩压收缩压收缩压收缩压 180mmHg180mmHg和和和和/或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压 110mmHg110mmHg；伴有其他异常情况；伴有其他异常情况；伴有其他异常情况；伴有其他异常情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2.2.不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、不需要转诊的，按随访表询问症状、测量体重、心率、计算计算计算计算BMI,BMI,询问疾病情况和生活方式。询问疾病情况和生活方式。询问疾病情况和生活方式。询问疾病情况和生活方式。32 改进建议改进建议（三）服务规范（三）服务规范（三）服务规范（三）服务规范 高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范 分类干预分类干预分类干预分类干预 1.1.血压控制满意（收缩压血压控制满意（收缩压血压控制满意（收缩压血压控制满意（收缩压 140140mmmmHgHg，且舒张压，且舒张压，且舒张压，且舒张压 9090mmmmHgHg），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。症无加重的患者，预约进行下一次随访。症无加重的患者，预约进行下一次随访。症无加重的患者，预约进行