老人异常血压波动临床诊疗中国专家共识.pptx

提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义n血压波动血压波动 是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一，又叫作血压变异基本的生理特征之一，又叫作血压变异(BPV)。n年龄是影响血压的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年龄是影响血压的重要因素，老年人不仅血压水平较中青年人高，而且容易发年人高，而且容易发 生血压波动幅度和频率的非生理性变生血压波动幅度和频率的非生理性变化，称为化，称为异常血压波动异常血压波动，临床上可表现为，临床上可表现为昼夜节律异常、昼夜节律异常、体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高体位性低血压、晨峰血压增高、餐后低血压、白大衣性高血压血压 和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动和隐蔽性高血压、随访间和季节间的血压波动等。等。n临床研究发现，临床研究发现，异常血压波动异常血压波动与与靶器官结构和功能损害靶器官结构和功能损害、心脑血管事件心脑血管事件及及死亡率死亡率密切相关，其对预后的影响独立于密切相关，其对预后的影响独立于血压的绝对水平，有可能成为新的风险预测指标和潜在的血压的绝对水平，有可能成为新的风险预测指标和潜在的治疗靶点。治疗靶点。n正确处理异常血压波动是当今我国老年人血压管理过程中正确处理异常血压波动是当今我国老年人血压管理过程中面临的重要问题。面临的重要问题。中国老年医学学会高血压分会邀请国内相关领域的专家讨中国老年医学学会高血压分会邀请国内相关领域的专家讨论和制订了论和制订了老老 年共识年共识 结合现有的循证医学证据和临床实践经验人异常血压波动临床结合现有的循证医学证据和临床实践经验人异常血压波动临床诊疗中国专家共识诊疗中国专家共识。对老年。对老年 人异常血压波动的影响因素和临床特点进行了总人异常血压波动的影响因素和临床特点进行了总 结，并结，并据此提出了治疗方案。据此提出了治疗方案。血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素n分类分类 临床上常根据时间跨度将血压波动分为临床上常根据时间跨度将血压波动分为:短时变异短时变异 包括数次心搏之间、数分钟包括数次心搏之间、数分钟(如如:一次随访内的一次随访内的血压变化血压变化)以及以及 24 h 内内(昼夜节律变化昼夜节律变化)的血压波动。的血压波动。长时变异长时变异 包括日包括日 间、数周间、数周(如如:随访间变异随访间变异)、数月、数月(如如:季节间变异季节间变异)甚至数年间的血压波动。甚至数年间的血压波动。血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素n影响老年人血压波动的因素影响老年人血压波动的因素 1.病理生理因素病理生理因素 老年人老年人大动脉弹性下降大动脉弹性下降和僵硬度增加、内皮功能障碍、和僵硬度增加、内皮功能障碍、压力反压力反射敏感性下降射敏感性下降、自主神经功能失调、内分泌功能减退、自主神经功能失调、内分泌功能减退、肾脏排肾脏排钠和容量调节能力减弱钠和容量调节能力减弱。2.并存疾患并存疾患 老年人常见的疾病，如高血压、老年人常见的疾病，如高血压、2型糖尿病、高脂血症、型糖尿病、高脂血症、心脑心脑血管病、神经系统疾病血管病、神经系统疾病(如帕金森病如帕金森病)、肾病、呼吸道疾病、炎、肾病、呼吸道疾病、炎 症、淀粉样变、副癌综合征等。症、淀粉样变、副癌综合征等。3.不良状态不良状态 贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、贫血、容量减低、营养不良、寒冷、睡眠障碍、慢性疼痛、便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波便秘、前列腺肥大、焦虑、抑郁或情绪波动、围手术期血压波动等。动等。4.继发性高血压继发性高血压、动脉粥样硬化导致的大中动脉狭窄动脉粥样硬化导致的大中动脉狭窄(特别是肾动脉狭窄特别是肾动脉狭窄)、原醛、原醛增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。增多症、睡眠呼吸暂停综合征和嗜铬细胞瘤等。5.其他其他 血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗血压测量不规范、降压治疗方案不合理、药物相互作用、治疗的依从性差等。的依从性差等。血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗血压波动的临床表现血压波动的临床表现1.血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常 正常人的血压表现为正常人的血压表现为夜低昼高夜低昼高 型型，多数学者认为正常人，多数学者认为正常人 24 h 血压节律呈血压节律呈双峰双双峰双 谷谷，即清晨觉醒和起床后明显升高，即清晨觉醒和起床后明显升高，8 00 10 00 达达 高峰高峰;此后下降，在此后下降，在 16 00 18 00 血压再次升高血压再次升高;以以 后缓慢下降，直至凌晨后缓慢下降，直至凌晨 2 00 3 00 至最低值，至最低值，即即“杓杓 型型”现象，对适应机体活动，保护心血管结构和功能现象，对适应机体活动，保护心血管结构和功能 起着十分起着十分重要的作用。这种节律随着增龄逐渐弱化。重要的作用。这种节律随着增龄逐渐弱化。n根据夜间血压根据夜间血压(22:00 8:00)较白天血压较白天血压(8:00 22:00)的下降的下降率，把血压的昼夜节律分为率，把血压的昼夜节律分为:n杓型杓型(dipper):10%20%n非杓型非杓型(non-dipper):10%n超杓型超杓型(extreme dipper):20%n反杓型反杓型(inverted dipper)：夜间血：夜间血 压高于白天血压。压高于白天血压。n 老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常，常伴有夜老年人或未治疗的高血压患者容易发生血压昼夜节律异常，常伴有夜间血压升高间血压升高(夜夜 间间 平平 均均 血血 压压 120/70 mm Hg)。n据统计，在年龄据统计，在年龄60 岁的老年人中，非杓型血压的发生率可高岁的老年人中，非杓型血压的发生率可高 达达 69%，是中青年人的，是中青年人的 3 倍以上。在年龄倍以上。在年龄80 岁的岁的 高龄老年人中高龄老年人中 83.3%者丧失了正常的杓型血压节者丧失了正常的杓型血压节 律。血律。血压昼夜节律异常是靶器官损害、心血压昼夜节律异常是靶器官损害、心血 管事件、脑卒中和死亡的独立预测因素。管事件、脑卒中和死亡的独立预测因素。血压波动的临床表现血压波动的临床表现2.与体位有关的血压波动与体位有关的血压波动 2.1 体位性低血压体位性低血压 由卧位变为直立体位的由卧位变为直立体位的 3 min 内内，收缩压下降收缩压下降20 或或 舒舒张压下降张压下降10 mm Hg，但也有一些老年人直立时间超过，但也有一些老年人直立时间超过3 min 才出现明显的血压下降。才出现明显的血压下降。体位性低血压在年龄体位性低血压在年龄65 岁人岁人群中的发生率可达群中的发生率可达 20%50%;我我 国国 年年 龄龄 80 岁高龄人群中的发岁高龄人群中的发生率为生率为 27.2%，合并高血压者比例更高。，合并高血压者比例更高。血压波动的临床表现血压波动的临床表现n体位性低血压可出现体位性低血压可出现脑灌注不足脑灌注不足的症状，的症状，头晕、头晕、目眩目眩最为常见。超过最为常见。超过半数的患者出现心不在焉，难以聚精会神，症状持续半数的患者出现心不在焉，难以聚精会神，症状持续数分钟至十几分数分钟至十几分钟钟不等。部分患者发生晕厥、跌倒，造成意外伤害并严重影响生活质不等。部分患者发生晕厥、跌倒，造成意外伤害并严重影响生活质量。量。n一些患者则表现为反复发作的一些患者则表现为反复发作的血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥。n不少老年人体位性低血压并无明显不少老年人体位性低血压并无明显 症状，但在症状，但在体位性刺激合并其他诱体位性刺激合并其他诱发因素发因素时，如时，如:餐餐 后、环境温度升高或劳累等，部分后、环境温度升高或劳累等，部分“无症状无症状”患者患者可能会出现症状。可能会出现症状。n发生体位性低血压的老年人，心绞发生体位性低血压的老年人，心绞 痛、心肌梗死、脑卒中和死亡的痛、心肌梗死、脑卒中和死亡的风风险均显著增加险均显著增加。即使是无明显症状的体位性低血压，也会导致老年人。即使是无明显症状的体位性低血压，也会导致老年人认知功能受损、活动减少或情绪波动。认知功能受损、活动减少或情绪波动。血压波动的临床表现血压波动的临床表现 2.2 体位性高血压体位性高血压 由卧位转为直立后的由卧位转为直立后的 3 min 内内收缩压升高幅度收缩压升高幅度 20 mm Hg。老年人体位性高血压发生率为老年人体位性高血压发生率为 8.7%11.0%。临床通常无特。临床通常无特异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等症状，体位性高血压可能与靶异性表现，严重者可出现心慌、疲倦等症状，体位性高血压可能与靶器官损害和脑卒中风险增加有关。器官损害和脑卒中风险增加有关。2.3 体位性低血压合并卧位高血压体位性低血压合并卧位高血压 指有指有体位体位 性低血压性低血压，且，且卧位时收缩压卧位时收缩压140 mm Hg 和和(或或)舒张压舒张压 90 mm Hg，发病率高达，发病率高达 30%，是老年人较，是老年人较为常为常 见的临床类型。体位性低血压引起的灌注不足及卧位见的临床类型。体位性低血压引起的灌注不足及卧位高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。高血压所致的靶器官损害均可对患者造成危害。血压波动的临床表现血压波动的临床表现3.晨峰血压增高晨峰血压增高 人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水人体由睡眠状态转为清醒状态并开始活动，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，称为平迅速上升至较高水平，称为“血压晨峰血压晨峰”，是正常的生理现象。，是正常的生理现象。晨峰血压过晨峰血压过 高可导致不良预后。高可导致不良预后。中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2010把晨峰血压增高定义为把晨峰血压增高定义为:起床后起床后 2 h 内内的的 收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值(夜间血压最夜间血压最 低值前后共低值前后共3次收缩压的平均值次收缩压的平均值)35 mm Hg。我国老年人晨峰。我国老年人晨峰 血压增高的发生率为血压增高的发生率为 21.6%，高血压患者较正常人更多见。晨，高血压患者较正常人更多见。晨峰血峰血 压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率均显著增加。压增高的老年人，心脑血管事件和全因死亡率均显著增加。血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.餐后低血压餐后低血压 指餐后指餐后 2 h 内收缩压较餐前下降幅度内收缩压较餐前下降幅度20 mm Hg;或餐前收缩压或餐前收缩压100 mmHg，而餐后，而餐后 90 mm Hg;或餐后血压下降未达到上述标准，但或餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症出现餐后心脑缺血症 状。状。在我国人群中的发生率为在我国人群中的发生率为 59.3%，住院老年患，住院老年患 者中为者中为 61.6%-74.7%。餐后低血压的发生率远。餐后低血压的发生率远 较体位性低血压为高，随增龄而上升，高血较体位性低血压为高，随增龄而上升，高血压患者更压患者更 为多见。三餐中以为多见。三餐中以早餐后低血压发生率最高早餐后低血压发生率最高，早早 餐或午餐后的餐或午餐后的血压下降幅度明显大于晚餐后。餐后收缩压血压下降幅度明显大于晚餐后。餐后收缩压 一一 般般 下下 降降20 40 mm Hg，严，严 重重 者者 可可 达达 90 mm Hg。此外，餐前血压越高的患者，餐后低血压的。此外，餐前血压越高的患者，餐后低血压的 发生率越高，而且血压下发生率越高，而且血压下降幅度也越大。降幅度也越大。症状多症状多 发生于发生于餐后餐后 30-60 min，持续，持续 30-120 min，可表，可表现现 为头晕、乏力、视物模糊、嗜睡、晕厥、跌倒等。为头晕、乏力、视物模糊、嗜睡、晕厥、跌倒等。一项一项 随访随访 4.7 年的年的研究显示，老年人发生餐后低血压且收研究显示，老年人发生餐后低血压且收 缩压降至缩压降至 120 mm Hg，全因死亡率增加，全因死亡率增加 69%。血压波动的临床表现血压波动的临床表现5 白大衣性高血压和隐蔽性高血压白大衣性高血压和隐蔽性高血压5.1 白大衣性高血压白大衣性高血压 指指诊室血压诊室血压 140/90 mm Hg，但诊室外血压不高的现象，但诊室外血压不高的现象。在整体人。在整体人群中群中 的发生率约的发生率约 13%，老年人尤其高发，可达，老年人尤其高发，可达 40%。白大衣性高血压白大衣性高血压人群发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病人群发生持续性高血压、靶器官损害、心血管病 和死亡的风险显著高于正常血压者。和死亡的风险显著高于正常血压者。5.2 隐蔽性高血压隐蔽性高血压 指患者在诊室内血压正常指患者在诊室内血压正常，动态血压或家庭自测血压升高动态血压或家庭自测血压升高的现象。整的现象。整体人群中体人群中 患病率患病率 7.6%23.0%。与白大衣性高血压相比，隐蔽性。与白大衣性高血压相比，隐蔽性高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险，其对预高血压有着更高的心血管事件及全因死亡风险，其对预 后的影响与持后的影响与持续性高血压相近。续性高血压相近。血压波动的临床表现血压波动的临床表现 6.继发性高血压继发性高血压 约占老年高血压的约占老年高血压的 19.6%，原发病包括，原发病包括动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性 肾动脉狭窄肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综、原发性醛固酮增多症、睡眠呼吸暂停综 合征合征和嗜铬细胞瘤等。老年人继发性高血压起和嗜铬细胞瘤等。老年人继发性高血压起 病较隐匿且发展病较隐匿且发展缓慢，临床症状往往不够典型。血压波动方面常见缓慢，临床症状往往不够典型。血压波动方面常见 昼夜节昼夜节律异常，呈非杓型或超杓型改变律异常，呈非杓型或超杓型改变;也可表现为血压骤然升也可表现为血压骤然升高。高。血压波动的临床表现血压波动的临床表现7.长时变异长时变异 包括日间包括日间(day to day)、随访间、随访间、季节间或数年间的血压、季节间或数年间的血压差异，年龄越大越显著。不仅与患者自身状况有关，更多差异，年龄越大越显著。不仅与患者自身状况有关，更多地受行为和环境因素的影响。例如地受行为和环境因素的影响。例如:生活方式、血压测量、生活方式、血压测量、降压治疗方案、依从性、环境温度变化等。多项研究证实，降压治疗方案、依从性、环境温度变化等。多项研究证实，长时变异较短时变异能够长时变异较短时变异能够 更好地预测远期心血管事件、脑更好地预测远期心血管事件、脑卒中和死亡风卒中和死亡风 险。险。血压波动的临床表现血压波动的临床表现提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗 老年人的短时血压变异，如昼夜节律异常、体位老年人的短时血压变异，如昼夜节律异常、体位 变动引起的血压波动和餐后变动引起的血压波动和餐后低血压等，根据其定义，低血压等，根据其定义，通过规范地测量诊室血压、通过规范地测量诊室血压、24 h 动态血压或家庭自动态血压或家庭自测血压，不难诊断。如果需要精确地量化血压波动，测血压，不难诊断。如果需要精确地量化血压波动，可计算血压的标准差、可计算血压的标准差、变异系数、平均实际变异性变异系数、平均实际变异性(AV)、血、血 压压 变变 异异 性性 比比 值值(BPV)、加、加 权权 标标 准准 差差（wSD)、独立于均值的变、独立于均值的变 异系数异系数(VIM)、连续血、连续血 压读数绝对差的压读数绝对差的平均值平均值(ASV)和平滑指数等指标，计算公式见表和平滑指数等指标，计算公式见表 1。无论是诊室血压、动态血压还是家庭自测血压，无论是诊室血压、动态血压还是家庭自测血压，都可以根据不同时间段的血都可以根据不同时间段的血压数值来计算上述指压数值来计算上述指 标，以反映短时或长时血压变异。此外，也可以分别标，以反映短时或长时血压变异。此外，也可以分别 选选择收缩压、舒张压或脉压进行计算。有研究显择收缩压、舒张压或脉压进行计算。有研究显 示，示，收缩压或脉压波动的预后收缩压或脉压波动的预后意义可能大于舒张压意义可能大于舒张压 波动波动。由于缺乏正常血压人群的大样本数据，优化的由于缺乏正常血压人群的大样本数据，优化的 血压波动检测方法、评价指标血压波动检测方法、评价指标及其正常值尚未确及其正常值尚未确 定。定。血压波动的诊断血压波动的诊断提提 要要1.血压波动的概念和临床意义血压波动的概念和临床意义2.血压波动的分类和影响因素血压波动的分类和影响因素3.血压波动的临床表现血压波动的临床表现4.血压波动的诊断血压波动的诊断5.血压波动的治疗血压波动的治疗1.一般治疗一般治疗 尽尽管管老老年年人人异异常常血血压压波波动动难难以以完完全全避避免免，通通过过适适当当的的方方法法，仍仍可可以以减减少少发发生生率率，降降低低其其带带来来的的危危害害。治治疗疗过过程程中中应应该该重重视视基基础础疾疾病病的的防防治治，同同时时积积极极纠纠正正可可能能的的诱诱因因，通通过过反反复复摸摸索索，制制订订以以非非药药物物疗疗法为主的法为主的个体化个体化治疗方案。治疗方案。1.1 充分了解患者的特点充分了解患者的特点 仔仔细细询询问问一一般般状状况况、生生活活方方式式、家家庭庭情情况况、病病史史以以及及治治疗疗经经过过等等，并并进进行行必必要要的的体体检检或或辅辅助助检检查查。密密切切监监测测血血压压，掌掌握握其其变变化化规规律律，寻找与异常血压波动有关的因素。寻找与异常血压波动有关的因素。血压波动的治疗血压波动的治疗1.2 纠正纠正不良生活方式不良生活方式和不利于身心健康的和不利于身心健康的行为及习惯行为及习惯调调整整膳膳食食结结构构:摄摄入入多多种种新新鲜鲜蔬蔬菜菜、水水果果、鱼鱼类类、豆豆制制品品、粗粗粮粮、脱脱脂脂奶奶及及其其他他富富含含钾钾、钙钙、膳膳食食纤纤维维、多多不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸的的食食物物。膳膳食食中中脂脂肪肪含含量量应应控控制制在在总总热热量量的的 25%以以下，饱和脂肪酸的量下，饱和脂肪酸的量 应应 7%。减少食盐摄入减少食盐摄入:5 6 g/d 以下。以下。戒烟及避免二手烟。戒烟及避免二手烟。限限酒酒:不不鼓鼓励励老老年年人人饮饮酒酒。饮饮酒酒 的的男男性性 饮饮 用用 酒酒 精精 量量 25 g/d，女女 性性 饮饮 用用 酒酒 精精 量量 15 g/d。规律适度的运动规律适度的运动:可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式。可根据个人爱好和身体状况选择适合并容易坚持的运动方式。保持心理健康，减少情绪波动。保持心理健康，减少情绪波动。有有规规律律生生活活。健健康康的的生生活活方方式式有有助助于于控控制制体体质质量量(体体质质量量指指数数，BMI正正常常值值 24 kg/m2)、改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗和和代代谢谢异异常常、延延缓缓大大动动脉脉弹弹性性下下降降和和靶靶器器官官损损害害，以以及及提提高高心心、肺功能，从而改善心血管系统的调节能力。肺功能，从而改善心血管系统的调节能力。血压波动的治疗血压波动的治疗1.3 去除诱因和综合治疗去除诱因和综合治疗 纠正贫血、容量不足、营养不良、慢性疼痛、便秘、长期焦虑、抑郁或失纠正贫血、容量不足、营养不良、慢性疼痛、便秘、长期焦虑、抑郁或失 眠等不良状态。眠等不良状态。关注老年人治疗的依从性，加强关注老年人治疗的依从性，加强 围手术期血压管理。围手术期血压管理。尽量减少生活方式、气候和尽量减少生活方式、气候和 环境改变对血压的影响，例如环境改变对血压的影响，例如:秋冬季及时增加衣秋冬季及时增加衣 物，避免室物，避免室温过低等。温过低等。对于衰弱的老年人，警惕降对于衰弱的老年人，警惕降 压药、镇静剂、抗肾上腺素能药物及血管扩张剂引起压药、镇静剂、抗肾上腺素能药物及血管扩张剂引起 的血压波的血压波动。动。干预心血管病的危险因素，包括高干预心血管病的危险因素，包括高 脂血症、血糖升高、超重和肥胖、代谢综合征等，应按脂血症、血糖升高、超重和肥胖、代谢综合征等，应按 照循序渐进的原则，避免药物不良反应。例如照循序渐进的原则，避免药物不良反应。例如:合并合并 高胆固醇血症的老年人，如需药物治高胆固醇血症的老年人，如需药物治疗，首选中小剂疗，首选中小剂 量的他汀类药物，必要时联合降脂量的他汀类药物，必要时联合降脂(如如:他汀类药他汀类药 物物+胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂);避免血糖控制过低或避免血糖控制过低或 体质量下降过快等。体质量下降过快等。治疗并存疾患，包括心脑血治疗并存疾患，包括心脑血 管病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、肾病、内分泌疾管病、呼吸系统疾病、神经系统疾病、肾病、内分泌疾 病、前病、前列腺肥大等。列腺肥大等。血压波动的治疗血压波动的治疗1.4 推进老年人血压综合管理推进老年人血压综合管理 在患者本人、在患者本人、家庭成员、各级医疗机构以及社会各方面的参与和家庭成员、各级医疗机构以及社会各方面的参与和 支持下，完善老年人血支持下，完善老年人血压管理体系。压管理体系。开展健康知识宣教开展健康知识宣教;定期全面体检和健康评估定期全面体检和健康评估;提高依从性。提高依从性。进行血压测量的规范化培训和测量器具的校正。进行血压测量的规范化培训和测量器具的校正。鼓励家庭自测血压。老年人在血压测量前，静坐鼓励家庭自测血压。老年人在血压测量前，静坐 5 min;首次应测双上肢血压，取首次应测双上肢血压，取 3 次次平均值，必要时测平均值，必要时测 下肢血压下肢血压;根据需要测量坐位、立位或卧位血压。根据需要测量坐位、立位或卧位血压。在高血压的治疗中，掌握血压波动的规律以及各在高血压的治疗中，掌握血压波动的规律以及各 种降压药的特点。首选种降压药的特点。首选 24 h 平稳降压平稳降压的的长效降压药长效降压药(谷峰比谷峰比 50%)，而不是中短效降压药。常，而不是中短效降压药。常 用的药物包括用的药物包括:钙拮抗剂、钙拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换利尿剂、血管紧张素转换 酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。起始剂量要酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。起始剂量要 小，逐渐小，逐渐增加剂量或采用增加剂量或采用小剂量联合用药小剂量联合用药，通过反复，通过反复 摸索寻找最适宜的治疗方案。摸索寻找最适宜的治疗方案。联合非药物和药物治疗，提高血压达标率，血压达标有助于减少异联合非药物和药物治疗，提高血压达标率，血压达标有助于减少异 常血压波动。常血压波动。利用远程通讯手段加强血压监控。利用远程通讯手段加强血压监控。血压波动的治疗血压波动的治疗2 具体方案具体方案2.1 昼夜节律异常昼夜节律异常(1)非杓型非杓型患者降低夜间血压，恢复杓型节律，可以显著减少心血管病的风险和不良事件的患者降低夜间血压，恢复杓型节律，可以显著减少心血管病的风险和不良事件的发发 生。生。首先通过家庭自测血压或首先通过家庭自测血压或 24 h 动态血压摸动态血压摸 索血压的规律。可于晚间索血压的规律。可于晚间(17:00 19:00)进行适当的有氧运动进行适当的有氧运动(30 min 左右左右)，有助于纠正血压节律，有助于纠正血压节律 异常。异常。药物治疗首选药物治疗首选 24 h 平稳降压的长效降压平稳降压的长效降压 药物，单药或联合用药。若夜间血压控制仍不药物，单药或联合用药。若夜间血压控制仍不理想，理想，可将可将一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用一种或数种长效降压药改为晚间或睡前服用，能够使能够使 70%以上的患者恢以上的患者恢复杓型血压节律。可选择复杓型血压节律。可选择CCB、ACEI、ARB或长效单片复方制剂或长效单片复方制剂。若采用上述方法后夜若采用上述方法后夜 间血压仍高，可根据药物的作用时间，在长效降压药间血压仍高，可根据药物的作用时间，在长效降压药 的基础上，尝的基础上，尝试试睡前加用中短效降压药睡前加用中短效降压药，如，如 1 肾上肾上 腺素能受体拮抗剂。但应警惕夜间血压过低以腺素能受体拮抗剂。但应警惕夜间血压过低以及夜间起床时发生体位性低血压的可能。及夜间起床时发生体位性低血压的可能。血压波动的治疗血压波动的治疗(2)超超杓杓型型血血压压患患者者需需要要降降低低白白天天血血压压。应应在在非非药药物物治治疗疗(如如体体育育锻锻炼炼)的的基基础础上上清清晨晨服服用用长长效效降降压压药药(如如氨氨氯氯地地平平、非非洛洛地地平平缓缓释释片片和和硝硝苯苯地地平平 控控释释片片等等)，在在降降低低白白天天血血压压的的同同时时一一般般不不会会过过度度降降低低夜夜间间血血压压。若若白白天天血血压压控控制制仍仍不不理理想想，可可结结合合血血压压波波动动的的规规律律和和药药效效动动力力学学特特点点，选选择择长长效效+中中短短效效药药物物的的组组合合，进进一一步步控控制制白白天天血血压压，但但应应注注意意中中短短效效降降压压药药可可能能增增加加体体位位性性低低血血压压的的风风险险。应应避避免免夜夜间间服服用用降降压压药药，否否则则会会加加重重超超杓杓型血压模式。型血压模式。血压波动的治疗血压波动的治疗(3)反反杓杓型型血血压压需需要要大大幅幅度度降降低低夜夜间间血血压压，可可于于下下午午、晚晚间间或或睡睡前前服服用用长长效效降降压压药药。若若夜夜间间血血压压控控制制仍仍不不理理想想，可可选选择择睡睡前前加加用用中中、短短效效降降压压药药物物，使使夜夜间间血血压压进进一一步步降降低低，血血压压节节律律恢恢复复或或接接近近至至正正常常的的杓杓型型。即即使使排排除除了了治治疗疗因因素素，11%44%的的受受试试者者在在 第第二二次次动动态态血血压压监监测测时时的的昼昼夜夜节节律律与与第第一一次次不不同同，提提示示血血压压昼昼夜夜节节律律受受多多种种因因素素的的影影响响而而经经常常发发生生变变化化。因因此此，治治疗疗过过程程中中应应鼓鼓励励家家庭庭自自测测血血压压，记记录录白白天天血血压压及及睡睡前前和清晨血压。和清晨血压。血压波动的治疗血压波动的治疗2.2 与体位有关的异常血压波动与体位有关的异常血压波动2.2.1 体位性低血压体位性低血压2.2.1.1 预防预防 患患者者在在站站立立时时动动作作要要缓缓慢慢，站站立立前前先先做做轻轻微微的的四四肢肢活活动动;睡睡醒醒后后几几分分钟钟再再坐坐起起，随随后后 在在床床边边坐坐 1 3 min，逐逐渐渐过过渡渡到到站站立立位位，这这样样有有助助于于 促促进进静静脉脉血血向向心心脏脏回回流流，减减少少体位性低血压的发生。体位性低血压的发生。还应该尽可能减少长时间卧床还应该尽可能减少长时间卧床;避免洗澡水过热或避免洗澡水过热或 洗澡时间过长。洗澡时间过长。体位性低血压引起症状时，应尽快蹲、坐或躺下，有助于维持血压及脑灌注。体位性低血压引起症状时，应尽快蹲、坐或躺下，有助于维持血压及脑灌注。对对原原发发性性高高血血压压合合并并体体位位性性低低血血压压的的患患者者不不能能单单纯纯追追求求血血压压 的的下下降降，维维持持血血压压稳稳定定更为重要更为重要，以提高老年人生活，以提高老年人生活 质量及生活自理能力。质量及生活自理能力。血压波动的治疗血压波动的治疗2.2.1.2 非药物治疗非药物治疗 非非药药物物治治疗疗的的安安全全性性和和有有效效性性仍仍不不确确定定。主主要要的的方方法法包包括括物物理理方方式式和和膳膳食措施食措施 嘱嘱患患者者坚坚持持适适当当的的体体育育锻锻炼炼，如如游游泳泳、跳跳健健美美操操、骑骑自自行行车车、步步行行 等等，增增强强体体质质，但但应注意不要过度劳累和长时间站立。睡眠时采用头部抬高的卧姿可能具有短期疗效。应注意不要过度劳累和长时间站立。睡眠时采用头部抬高的卧姿可能具有短期疗效。对对于于脊脊髓髓损损伤伤或或自自主主神神经经功功能能衰衰竭竭所所致致的的严严重重 体体位位性性低低血血压压，站站立立之之前前使使用用腹腹带带或或弹弹力力绷绷带带对对腹腹部部或或下下肢肢短短时时加加压压 30 60 mm Hg、身身体体反反动动作作(增增加加上上、下下肢肢肌肌肉肉的的紧紧张张度度)或下肢肌肉组织的功能或下肢肌肉组织的功能 性电刺激可能有一定治疗效果。性电刺激可能有一定治疗效果。饱饱餐餐(尤尤其其是是高高碳碳水水化化合合物物食食品品)和和大大量量饮饮酒酒 容容易易诱诱发发体体位位性性低低血血压压，应应提提倡倡少少食食多多餐餐、戒戒酒酒，餐餐后后适适当当休休息息。还还应应该该避避免免血血容容量量过过低低，站站立立前前快快速速 摄摄入入480 ml左左右右的的水水有有助助于于改善体位性低血压症状改善体位性低血压症状;清晨摄入足量的水可有效缓解夜间因压力性利尿导致的容量不足。清晨摄入足量的水可有效缓解夜间因压力性利尿导致的容量不足。血压波动的治疗血压波动的治疗2.2.1.3 药物治疗药物治疗 n临床研究中，治疗体位性低临床研究中，治疗体位性低 血压血压 的的 药药 物物 主主 要要 有有 氟氟 氢氢 可可 的的 松松 和和 米米 多多 君君。n氟氢可的松氟氢可的松,主要为盐皮质激素作用主要为盐皮质激素作用,能够提高肾脏对钠的重能够提高肾脏对钠的重 吸收，增加血容量吸收，增加血容量;长期效长期效应与增加小动脉对儿茶酚应与增加小动脉对儿茶酚 胺及血管紧张素的敏感性及具有中枢肾上腺能作用胺及血管紧张素的敏感性及具有中枢肾上腺能作用 有关，可有关，可改善患者外周阻力并维持血压。使用剂量改善患者外周阻力并维持血压。使用剂量 范围范围 0.1 1.0 mg/d，但超过，但超过0.2 mg/d不易耐受。常见不良反应包括水钠潴留、卧位高血压、低血钾不易耐受。常见不良反应包括水钠潴留、卧位高血压、低血钾 症、头痛等。症、头痛等。n米多君米多君(甲氧胺福林甲氧胺福林)为短效为短效 肾上腺素能受体激动肾上腺素能受体激动 剂，可使动静脉收缩。于剂，可使动静脉收缩。于 1996 年被年被美国食品药品监美国食品药品监 督管理局督管理局(FDA)批准用于治疗体位性低血压。口服剂量为批准用于治疗体位性低血压。口服剂量为 5 10 mg/d，药效持续时间为，药效持续时间为 4 h 左右，睡前左右，睡前 4 h 内避免给内避免给 药，否则可引起卧位高血压。主要药，否则可引起卧位高血压。主要不良反应为紫癜、不良反应为紫癜、尿潴留及卧位高血压。尿潴留及卧位高血压。n上述药物因不良反应较大及上述药物因不良反应较大及 效果的个体化差异，临床上难以推广。对于其他方效果的个体化差异，临床上难以推广。对于其他方 法治疗法治疗无效的严重体位性低血压患者无效的严重体位性低血压患者(如帕金森病如帕金森病 合并自主神经衰竭或合并自主神经衰竭或 Shy-Drager 综合征导综合征导致的体位致的体位 性低血压性低血压)，可谨慎使用。，可谨慎使用。此外，红细胞生成素有助于治疗与贫血有关的此外，红细胞生成素有助于治疗与贫血有关的 体体位性低血压。位性低血压。血压波动的治疗血压波动的治疗 2.2.2 体位性高血压体位性高血压 n可服用适量神经功能调可服用适量神经功能调 节药节药(如如 B 族维生素族维生素等等)或或安定类安定类镇静剂辅助治疗。镇静剂辅助治疗。1 受体拮抗剂受体拮抗剂抑制交感神经活性，有抑制交感神经活性，有助于体位性高助于体位性高 血压的控制。但此类药与利尿剂及抗精神病血压的控制。但此类药与利尿剂及抗精神病药物合用时可以增加体位性低血压风险，故应谨慎使用。药物合用时可以增加体位性低血压风险，故应谨慎使用。血压波动的治疗血压波动的治疗2.2.3 体位性低血压合并卧位高血压体位性低血压合并卧位高血压 n二二者者共共存存造造成成了了治治疗疗上上的的矛矛盾盾，目目前前尚尚无无确确切切的的干干预预方方案案。因因此此，首首先先应应去去除除诱诱因因和和治治疗疗原原发发病病。平平时时应应减减少少白白天天卧卧床床时时间间，休休息息以以坐坐位位为为主主。夜夜间间睡睡眠眠时时可可适适当当抬抬高高床床头头(10 15)，并并避避免免睡睡前前饮饮水水及及使使用用缩缩血血管管药药物物。此此外外，晚晚间间或或睡睡前前服服用用中中短短效效降降压压药药配配合合清清晨晨使使用用氟氢可的松，有助于控制夜间睡眠时氟氢可的松，有助于控制夜间睡眠时的血压的血压并减少白天体位性低血压。并减少白天体位性低血压。n但应警惕中短效降但应警惕中短效降 压药可能加重夜间体位性低血压，造成夜间起床时压药可能加重夜间体位性低血压，造成夜间起床时 的安全隐患。因的安全隐患。因此，如何在夜间卧位高血压的控制此，如何在夜间卧位高血压的控制 与日间体位性低血压症状的缓解之间达到一种平与日间体位性低血压症状的缓解之间达到一种平 衡，衡，需要不断尝试和摸索，寻找个体化的解决方案。需要不断尝试和摸索，寻找个体化的解决方案。血压波动的治疗血压波动的治疗2.3 晨峰血压增高晨峰血压增高 2.3.1 生活方式干预生活方式干预 包括戒烟限酒，低盐膳食，避免情绪波动，保持夜间良包括戒烟限酒，低盐膳食，避免情绪波动，保持夜间良好睡眠，晨起后继续好睡眠，晨起后继续 卧床片刻、起床动作放缓，起床后避免马上进行较为剧卧床片刻、起床动作放缓，起床后避免马上进行较为剧烈的活动。烈的活动。2.3.2 药物治疗药物治疗 选择选择 24 h 平稳降压的平稳降压的长效降压药长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动，并能减可以控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。此外，维持夜间血压的适度少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。此外，维持夜间血压的适度下降下降(杓型血压杓型血压)，能够有效抑制血压晨峰。非杓型或反杓型的高血压患者，能够有效抑制血压晨峰。非杓型或反杓型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药。国内研究显示，与可选择睡前服用长效降压药。国内研究显示，与 6:00 8:00 服药相比，服药相比，19:00 21:00 服用硝苯地平控释片服用硝苯地平控释片可以显著降低晨峰血压上升速率。若可以显著降低晨峰血压上升速率。若单药治疗效果不佳，联合用药不仅有利于血压达标，还可以有效降低晨峰血单药治疗效果不佳，联合用药不仅有利于血压达标，还可以有效降低晨峰血压。压。常用的联合降压方案包括常用的联合降压方案包括:ACEI或或ARB联合利尿剂、联合利尿剂、ACEI或或ARB联合长联合长效效CCB、长效的单片复方制剂。对于超杓型者，可以尝试在长效降压药物的、长效的单片复方制剂。对于超杓型者，可以尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。血压波动的治疗血压波动的治疗2.4 餐后低血压餐后低血压2.4.1 非药物治疗非药物治疗 饮水疗法饮水疗法 自主神经系统功能障碍的自主神经系统功能障碍的 患者，餐前饮水患者，餐前饮水 350 480 ml 可使餐后血压下降可使餐后血压下降幅幅 度减少度减少 20 mm Hg，并有效减少症状的发生。但，并有效减少症状的发生。但 是最佳的水摄入量还不确定，应根据是最佳的水摄入量还不确定，应根据患者具体情况患者具体情况 个体化制订，对于需要限水的严重心力