输血和外科营养.pptx

输血和外科营养Blood transfusion and surgical nutrition 中南大学湘雅二医院普外科中南大学湘雅二医院普外科 周恩相周恩相第5章 输 血Blood transfusion第一节第一节 输血适应症、输血适应症、输血技术和注意事项输血技术和注意事项（一）适应证（一）适应证Indication 1大量失血大量失血 2贫血或低蛋白血症贫血或低蛋白血症 3重症感染重症感染 4凝血异常凝血异常 1大量失血大量失血 Massive blood loss 失血量达总血容量失血量达总血容量20%（1000ml）时，）时，应输入浓缩红细胞应输入浓缩红细胞（concentrated red blood cells,CRBC）以提高携氧能力。以提高携氧能力。失血量在失血量在30%以下，不以下，不输全血；输全血；超过超过30%,输全血与输全血与CRBC各半。各半。失血量超过失血量超过50%且大量且大量输库血时，应及时发现输库血时，应及时发现特殊成分如白蛋白、血特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子的缺乏。小板及凝血因子的缺乏。2贫血或低蛋白血症贫血或低蛋白血症 Anaemiaor Hypoproteinemia3重症感染重症感染Severe infection 严重感染或脓毒症、严重感染或脓毒症、化疗后致严重骨髓抑制化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可继发难治性感染者，可考虑输浓缩粒细胞。考虑输浓缩粒细胞。4凝血异常凝血异常Disturbance of blood coagulation输新鲜全血或新鲜冰冻输新鲜全血或新鲜冰冻血浆。血友病输血浆。血友病输因子因子或抗血友病因子（或抗血友病因子（anti-hemophilia factor,AHF）;血小板血小板减少症输血小板等。减少症输血小板等。（二）输血技术（二）输血技术Technology of blood transfusion1途径途径 Pathway 经周围静脉穿刺经周围静脉穿刺.常用。常用。病情危重、大出血而静病情危重、大出血而静脉穿刺困难者行中心静脉穿刺困难者行中心静脉置管或静脉切开。脉置管或静脉切开。头颈部和上肢创伤，选头颈部和上肢创伤，选下肢静脉；下肢静脉；下肢、盆腔、腹部创伤，下肢、盆腔、腹部创伤，选上肢或颈部静脉。选上肢或颈部静脉。2输注速度输注速度 Speed of infusion 成人成人510ml/min；老年或心功能较差者老年或心功能较差者1ml/min；小儿小儿10滴滴/分钟左右。分钟左右。一次不超过一次不超过4小时，每小时，每次以次以200400ml为宜。为宜。大出血时，则可加压快大出血时，则可加压快速输入或手工挤压速输入或手工挤压（三）注意事项（三）注意事项 Announcements 输血前核对病人和供输血前核对病人和供血者姓名、血型和交叉血者姓名、血型和交叉配合单，检查血袋是否配合单，检查血袋是否渗漏，血液颜色及存时。渗漏，血液颜色及存时。除生理盐水外，不加入除生理盐水外，不加入其他药物和溶液，以免其他药物和溶液，以免产生溶血或凝血。产生溶血或凝血。输血时应严密观察，询输血时应严密观察，询问有无不适，查体温、问有无不适，查体温、脉搏、血压及尿液颜色。脉搏、血压及尿液颜色。输血完毕后仍需要观察输血完毕后仍需要观察延迟型输血反应。输血延迟型输血反应。输血后血袋应保留后血袋应保留2小时。小时。第二节第二节 输血的并发症输血的并发症及其防治及其防治输血的并发症输血的并发症Complication （一）发热反应（一）发热反应 （二）过敏反应（二）过敏反应 (三三)溶血反应溶血反应 (四四)细菌污染反应细菌污染反应 (五五)循环超负荷循环超负荷 （六）输血相关的急性肺损伤（六）输血相关的急性肺损伤（七）输血相关性移植物抗宿主病（七）输血相关性移植物抗宿主病八）疾病传播（九）免疫抑制。八）疾病传播（九）免疫抑制。（十）大量输血的影响（十）大量输血的影响（一）发热反应（一）发热反应Pyrogenetic reaction 最常见最常见 早期并发症，早期并发症，约为约为2%10%。15分钟分钟2小时内。小时内。全麻时很少出现全麻时很少出现.原因（原因（1）免疫反应：）免疫反应：经产妇或多次接受输血经产妇或多次接受输血者者(体内已有抗体体内已有抗体)（2）致热原：）致热原：输血器具或制剂被致热输血器具或制剂被致热原污染。少见。原污染。少见。（3）细菌污染和溶血：）细菌污染和溶血：早期或轻症可仅为发热。早期或轻症可仅为发热。治疗治疗 症状较轻可先减慢速度，症状较轻可先减慢速度，严重则应停输血。严重则应停输血。可服用阿司匹林。可服用阿司匹林。寒战可肌注异丙嗪寒战可肌注异丙嗪25mg或或哌替啶哌替啶50mg。预防预防 输血器具严格消毒、控输血器具严格消毒、控制致热原。多次输血或制致热原。多次输血或经产妇病人输注不含白经产妇病人输注不含白细胞和血小板的成分血细胞和血小板的成分血（洗涤红细胞）。（洗涤红细胞）。（二）过敏反应（二）过敏反应 Allergic response 多在输血数分钟后，也多在输血数分钟后，也可在输血中或输血后，可在输血中或输血后，发生率发生率3%。表现为皮。表现为皮肤瘙痒或荨麻疹。肤瘙痒或荨麻疹。严重者可出现支气管痉严重者可出现支气管痉挛、会厌水肿甚至过敏挛、会厌水肿甚至过敏性休克乃至死亡。性休克乃至死亡。原因原因（1）过敏体质病人对）过敏体质病人对血中蛋白类过敏，或过血中蛋白类过敏，或过敏体质的供血者随血将敏体质的供血者随血将体内某种抗体转移给病体内某种抗体转移给病人，再次接触可触发人，再次接触可触发.（2）多次输注血浆制品，）多次输注血浆制品，产生多种抗血清抗体，尤产生多种抗血清抗体，尤以抗以抗IgA抗体为主。或免抗体为主。或免疫功能低下的，输血时便疫功能低下的，输血时便对其中对其中IgA发生过敏反应。发生过敏反应。治疗治疗 皮肤瘙痒或荨麻疹，口服皮肤瘙痒或荨麻疹，口服苯海拉明苯海拉明25mg。严重者立即停止输血，皮严重者立即停止输血，皮下注射肾上腺素下注射肾上腺素(1：l 000，0.5lml)和和(或或)静滴糖皮静滴糖皮质激素质激素呼吸困难者作气管插管呼吸困难者作气管插管或切开。或切开。预防预防 有过敏史病人，在有过敏史病人，在输血前半小时口服抗过输血前半小时口服抗过敏药和静注糖皮质激素。敏药和静注糖皮质激素。对对IgA水平低下或水平低下或检出检出IgA抗体的，应输抗体的，应输不含不含IgA的血制品。的血制品。输红细胞时，应输洗涤输红细胞时，应输洗涤红细胞。红细胞。有过敏史者不宜献有过敏史者不宜献血。血。献血员在采血前献血员在采血前4小小时应禁食。时应禁食。(三三)溶血反应溶血反应 Hemolytic reaction 最严重的并发症。虽然最严重的并发症。虽然很少，但后果严重，死很少，但后果严重，死亡率高。亡率高。输人十几毫升血型不合的输人十几毫升血型不合的血后血后-寒战高热、呼吸困寒战高热、呼吸困难、腰痛、头痛胸闷、心难、腰痛、头痛胸闷、心率加快乃至血压下降，出率加快乃至血压下降，出现现HB尿和溶血性黄疸。尿和溶血性黄疸。严重者可因免疫复合物严重者可因免疫复合物在肾小球沉积，或因发在肾小球沉积，或因发生生DIC及低血压引起急及低血压引起急性肾衰。性肾衰。术中最早征象是不明原术中最早征象是不明原因血压下降和术野渗血。因血压下降和术野渗血。延迟性溶血反应延迟性溶血反应(delayed hemolytic trans-fusion reaction，DHTR)多在输血后多在输血后714天，原因不明的发天，原因不明的发热、贫血、黄疸和热、贫血、黄疸和HB尿。尿。DHTR可引起全身炎症可引起全身炎症反应综合征反应综合征(sys-temic inflammatory resp()nse syndrome，SIRS)，甚至多器官，甚至多器官功能衰竭。功能衰竭。原因原因 多因误输了多因误输了ABO血型血型不合的血液，其次，由于不合的血液，其次，由于A亚型不合或亚型不合或Rh不合时。不合时。供血者之间血型不合，常供血者之间血型不合，常见一次大量输血或短期内见一次大量输血或短期内输入不同供血者的血液时。输入不同供血者的血液时。少数输入有缺陷的红少数输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶细胞后可引起非免疫性溶血，如贮存、运输不当，血，如贮存、运输不当，预热过度，加入高渗、低预热过度，加入高渗、低渗溶液或对红细胞有害药渗溶液或对红细胞有害药物。物。受血者患自身免疫受血者患自身免疫性贫血时，其血液中自性贫血时，其血液中自身抗体也可使输入的异身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱体红细胞遭到破坏而诱发。发。治疗治疗 当怀疑时应立即停止输当怀疑时应立即停止输血，核对受血者与供血者血，核对受血者与供血者姓名和血型，并抽取静脉姓名和血型，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，血离心后观察血浆色泽，粉红色证明有溶血。尿潜粉红色证明有溶血。尿潜血阳性及血阳性及HB尿也有意义。尿也有意义。收集供血者血袋内血和收集供血者血袋内血和受血者输血前后血样本，受血者输血前后血样本，重新作血型鉴定、交叉重新作血型鉴定、交叉配合试验及细菌培养。配合试验及细菌培养。治疗治疗抗休克：扩容，输抗休克：扩容，输新鲜同型血或浓缩血小新鲜同型血或浓缩血小板或凝血因子和糖皮质板或凝血因子和糖皮质激素，控制溶贫。激素，控制溶贫。保护肾功能：可给保护肾功能：可给予予5碳酸氢钠碳酸氢钠250ml，静脉滴注，使尿液碱，静脉滴注，使尿液碱化，促使化，促使HB结晶溶解，结晶溶解，防止肾小管阻塞。防止肾小管阻塞。尿量基本正常时，使用尿量基本正常时，使用甘露醇等利尿以加速游甘露醇等利尿以加速游离离HB排出。排出。尿少、无尿，或氮质血尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应症、高钾血症时，则应考虑行血液透析。考虑行血液透析。若若DIC明显，还应考明显，还应考虑肝素治疗。虑肝素治疗。血浆交换治疗：血浆交换治疗：以彻底清除体内异形红以彻底清除体内异形红细胞及有害的抗原抗体细胞及有害的抗原抗体复合物。复合物。预防预防 加强输血配血核查工加强输血配血核查工作。作。严格按照输血的规程操严格按照输血的规程操作，不输有缺陷的红细胞，作，不输有缺陷的红细胞，严格把握血液预热的温度。严格把握血液预热的温度。尽量行同型输血。尽量行同型输血。(四四)细菌污染反应细菌污染反应Reaction of bacterial contamination 细菌毒力小、数量细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。少时，可仅有发热反应。反之，则可立即出现内反之，则可立即出现内毒素性休克毒素性休克(如大肠杆如大肠杆菌或绿脓杆菌菌或绿脓杆菌)和和DIC。临床表现临床表现:烦躁、寒战、烦躁、寒战、高热、呼吸困难、呕吐、高热、呼吸困难、呕吐、发绀、腹痛和休克。发绀、腹痛和休克。HB尿、急性肾衰、肺水肿。尿、急性肾衰、肺水肿。原因原因 采血、贮存环节中采血、贮存环节中无菌技术有漏洞，革兰无菌技术有漏洞，革兰阴性杆菌在阴性杆菌在4环境生环境生长很快，并产生内毒素。长很快，并产生内毒素。治疗治疗 立即中止输血并立即中止输血并将血袋内的血液离心，将血袋内的血液离心，行涂片染色及细菌培养。行涂片染色及细菌培养。抗感染和抗休克治抗感染和抗休克治疗疗预防预防 严格无菌制度。严格无菌制度。保存期和输血前定期检查。保存期和输血前定期检查。(五五)循环超负荷循环超负荷 Overloading circulation 心功能低下、老年、心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，幼儿及低蛋白血症病人，输血过快、过量引起急输血过快、过量引起急性心衰和肺水肿。性心衰和肺水肿。表现表现:输血中或输血后输血中或输血后突发心率加快、呼吸急突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳血沫痰。促、发绀或咳血沫痰。颈静脉怒张、肺内大量颈静脉怒张、肺内大量湿湿啰啰音。胸片肺水肿。音。胸片肺水肿。原因原因 速度过快超心脏负荷。速度过快超心脏负荷。原有心功能不全。原有心功能不全。有肺功能减退或低蛋白有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受。血症不能耐受。治疗治疗 立即停止输血。立即停止输血。吸氧，强心、利尿。吸氧，强心、利尿。（六）输血相关的急性肺损（六）输血相关的急性肺损伤伤acute lung injury（七）输血相关性移植物抗（七）输血相关性移植物抗宿主病宿主病（八）疾病传播（八）疾病传播Propagation of disease：EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、病毒、HIV、布氏杆菌病、梅、布氏杆菌病、梅毒、疟疾等。预防措施：毒、疟疾等。预防措施：严严格掌握输血适应证；格掌握输血适应证；严格进严格进行献血员体检；行献血员体检；血制品过程血制品过程中灭活病毒；中灭活病毒；自体输血等。自体输血等。（九）免疫抑制（九）免疫抑制Immune suppression。（十）大量输血的影响：（十）大量输血的影响：24h内输库血置换全部血容内输库血置换全部血容量或数小时输血量或数小时输血4000ml。可出现：可出现：低体温；低体温；碱中碱中毒；毒；暂时性低血钙；暂时性低血钙；高高血钾；血钾；凝血异常。凝血异常。自体输血（自体输血（autologous blood transfusion）或）或称自身输血称自身输血（autotransfusion）是）是收集病人自身血液后在需收集病人自身血液后在需要时进行回输。要时进行回输。主要优点主要优点:节约库血，节约库血，减少输血反应和疾病传减少输血反应和疾病传播，不需测血型和交叉播，不需测血型和交叉配血。配血。目前外科自体输血常用目前外科自体输血常用的有三种方法。的有三种方法。（一）回收式自体输血（一）回收式自体输血（二）预存式自体输血（二）预存式自体输血（三）稀释式自体输血（三）稀释式自体输血自体输血的禁忌证：自体输血的禁忌证：（1）血液已受污染；）血液已受污染；（2）血液可能受肿瘤细胞沾污；）血液可能受肿瘤细胞沾污；（3）肝、肾功能不全；（）肝、肾功能不全；（4）已有严重贫血已有严重贫血 （5）有脓毒症）有脓毒症或菌血症；（或菌血症；（6）胸、腹腔开放）胸、腹腔开放性损伤超过性损伤超过4小时或血液在体腔小时或血液在体腔中存留过久中存留过久.常用的血液成分制品常用的血液成分制品 1红细胞制品红细胞制品 浓缩红细胞、洗涤红细浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞胞、冰冻红细胞2白细胞制剂：浓缩白细胞制剂：浓缩白细胞白细胞(leukocyte conceritrate)，已少用。，已少用。3血小板血小板(platelet)制剂制剂：成人输注：成人输注2袋血小板袋血小板1小时后，血小板可至少小时后，血小板可至少增加增加5109/L。血浆成分血浆成分plasma fraction新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma,FFP）是全血采集后）是全血采集后6小时内分离并立即置于小时内分离并立即置于-20-30C保存的血浆。保存的血浆。冰冻血浆（冰冻血浆（frozen plasma,FP）则是）则是FFP 40C下融解时除去下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清冷沉淀成分冻存的上清血浆制品。血浆制品。FFP和和FP 两种血浆的两种血浆的主要区别是主要区别是FP中中和和因子（因子（FV）及部分）及部分纤维蛋白原的含量较纤维蛋白原的含量较FFP低。低。冷沉淀：是冷沉淀：是FFP在在4融解时不融的沉淀物。融解时不融的沉淀物。血浆蛋白血浆蛋白(plasma protein)成分成分白蛋白制剂、免疫球蛋白蛋白制剂、免疫球蛋白、浓缩凝血因子。白、浓缩凝血因子。第五节第五节 血浆代用品血浆代用品Blood plasma substitute血浆代用品又称血浆增量血浆代用品又称血浆增量剂（剂（plasma volume expander）:右旋糖酐、右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂。羟乙基淀粉和明胶制剂。1.右旋糖酐右旋糖酐 Dextran 中分子量中分子量，能在体内维持，能在体内维持612小时小时.低分子量低分子量,仅维持仅维持1.5小时，小时，有渗透性利尿。有渗透性利尿。24小时不应超过小时不应超过1500ml。2.羟乙基淀粉羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch,HES）体内维持时间长（体内维持时间长（24小小时尚有时尚有60%），），6%羟羟乙基淀粉代血浆，每天乙基淀粉代血浆，每天最大用量为最大用量为2000ml。3.明胶类代血浆明胶类代血浆 含含4%琥珀酰明胶的血琥珀酰明胶的血浆代用品，有血液稀释、浆代用品，有血液稀释、改善微循环并加快血液改善微循环并加快血液流速的效果。流速的效果。第第1212章章 外科营养外科营养Surgical Surgical nutrition临床营养：临床营养：肠外营养（肠外营养（total parenteral total parenteral nutrition TPNnutrition TPN）肠内营养（肠内营养（total enteral total enteral nutrition TENnutrition TEN）(一一)营养评估营养评估1.静态评估静态评估 主要包括体重、三头肌主要包括体重、三头肌皮皱厚度、上臂肌周径、皮皱厚度、上臂肌周径、血浆蛋白、肌酐、身高血浆蛋白、肌酐、身高指数和免疫功能测定等。指数和免疫功能测定等。（1）体重：大多数病人）体重：大多数病人的体重为评估营养状态的的体重为评估营养状态的直接指标，但体重受体内直接指标，但体重受体内水分多少的影响，一般认水分多少的影响，一般认为，实际体重较平常体重为，实际体重较平常体重下降下降10%，则为营养不良。，则为营养不良。（2）三头肌皮皱厚度：脂肪）三头肌皮皱厚度：脂肪组织是机体储存能量的主要组织是机体储存能量的主要组织，皮下脂肪约占全身脂组织，皮下脂肪约占全身脂肪的一半。测定皮下脂肪可肪的一半。测定皮下脂肪可通过测量三头肌皮皱厚度来通过测量三头肌皮皱厚度来衡量。多作为治疗前后对比。衡量。多作为治疗前后对比。3岁以下可测腹部皮皱厚度。岁以下可测腹部皮皱厚度。腹部皮皱厚度腹部皮皱厚度150ml，则考虑有胃，则考虑有胃潴留，应暂停鼻胃管灌潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用鼻空肠管输入。注，改用鼻空肠管输入。