国家基本公共卫生服务项目规范.pptx

国家基本公共卫生服务项国家基本公共卫生服务项目规范目规范（第三版）（第三版）房县红塔镇卫生院房县红塔镇卫生院房县红塔镇卫生院唐忠华房县红塔镇卫生院2018年3月依据01国家基本公共卫生服务规范（第三版）人群健康人群健康综合合管理技管理技术体系体系1.城城乡居民健康居民健康档案管理服档案管理服务规范范2.健康教育服务规范3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范4.卫生生监督督协管管服服务规范范居民健康管理居民健康管理技技术体系体系5.预防接种服务规范6.06岁儿童健康管理服务规范（含中医药）7.孕产妇健康管理服务规范8.老年人健康管理服务规范（含中医药）患者健康管理患者健康管理技技术体系体系9.高血高血压患者健患者健康管理服康管理服务规范范10.210.2型糖尿病型糖尿病患者健康管理服患者健康管理服务规范范11.重性精神疾病患者健康管理服务规范12.肺肺结核患者核患者健康管理服健康管理服务规范范国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范 专业公共卫生机构发挥指导、培训作用专业公共卫生机构发挥指导、培训作用专业公共卫生机构发挥指导、培训作用专业公共卫生机构发挥指导、培训作用 城市社区卫生服务中心、服务站城市社区卫生服务中心、服务站城市社区卫生服务中心、服务站城市社区卫生服务中心、服务站 乡镇卫生院、村卫生室乡镇卫生院、村卫生室乡镇卫生院、村卫生室乡镇卫生院、村卫生室基本项目实施主体基本项目实施主体机构职责机构职责机构职责机构职责1高血压患者健康管理服务规范辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住常住居民中原发性高血压患者。居民中原发性高血压患者。三个要点：3535岁及以上岁及以上 常住居民常住居民 原发性高血压原发性高血压服务对象服务对象 筛查筛查 随访随访评估评估 分类分类干预干预 健康健康体检体检服务内容服务内容3535岁及以上居民：岁及以上居民：每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每年免费测量一次血压（非同日三次测量）高危人群：高危人群：每每半年半年免费测量一次血压免费测量一次血压 血压高值（收缩压130139mmhg和舒张压8589mmhg);超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kg/m224kg/m2;肥胖：BMI 28kg/m2 腰围：男90cm(2.7尺），女85cm(2.6尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁。筛查筛查 高血压筛查流程图辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上常住居民，常住居民，乡镇卫生乡镇卫生院、村卫院、村卫生室、社生室、社区卫生服区卫生服务中心务中心（站）每（站）每年免费为年免费为其测量一其测量一次血压次血压。既往未既往未确诊过确诊过原发性原发性高血压高血压第一次发第一次发现收缩压现收缩压 140mmH140mmHg g和（或）和（或）舒张压舒张压 90mmHg90mmHg去除可能去除可能引起血压引起血压升高的原升高的原因，复查因，复查非同日非同日3 3次血压次血压若收缩压若收缩压140mmHg140mmHg且舒张压且舒张压 90mmHg 90mmHg若收缩压若收缩压 140mmH140mmHg g和（或）和（或）舒张压舒张压 90mmHg90mmHg有必要时有必要时建议转诊建议转诊至上级医至上级医院，院，2 2周内周内随访转诊随访转诊情况情况高危人群高危人群非高危人群非高危人群若确诊若确诊原发性原发性高血压高血压纳入高纳入高血压患血压患者管理者管理若排除高血压患者若排除高血压患者建议其至少每半年测量建议其至少每半年测量1 1次血压，并接受医务人次血压，并接受医务人员的生活方式指导员的生活方式指导建议其至少每年测量建议其至少每年测量1 1次次血压血压既往确诊过原发性高血压既往确诊过原发性高血压随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视随访次数：每年要提供至少4次面对面随访。随访内容：随访内容：测量血压测量血压 询问症状询问症状 测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。了解患者服药情况。随访随访有危急情况者处理后紧急转诊，在2周内主动随访转诊情况。收缩压收缩压收缩压收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg110mmHg110mmHg；意识改变意识改变意识改变意识改变；剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛；头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。存在不能处理的其他疾病。随访随访高血压患者血压控制满意标准高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；以下；以下；糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg140/90 mmHg以下；以下；以下；以下；65656565岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg150/90 mmHg150/90 mmHg150/90 mmHg以下；以下；以下；以下；分类干预分类干预分分类情况情况处理原理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。分类干预分类干预高血压患者随访流程图辖区内辖区内3535岁及以上岁及以上确诊的常确诊的常住原发性住原发性高血压患高血压患者者 测量血压测量血压 评估是否存在危急情况评估是否存在危急情况 评估上次随访到此次随访评估上次随访到此次随访期间症状期间症状 评估并存的临床症状评估并存的临床症状 评估并记录最近一次各项评估并记录最近一次各项辅助检测结果辅助检测结果 测量体重、心率，计算测量体重、心率，计算BMIBMI 评估患者生活方式，包括评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等况等 评估患者服药情况评估患者服药情况若存在危急情况紧急处理后若存在危急情况紧急处理后转诊，转诊，2 2周内随访转诊情况。周内随访转诊情况。根据根据评估评估结果结果进行进行分类分类干预干预血压控制满意、无药血压控制满意、无药物不良反应、无新发物不良反应、无新发并发症、或原有并发并发症、或原有并发症无加重的患者预约症无加重的患者预约下次随访时间。下次随访时间。初次出现血压控制不初次出现血压控制不满意或有药物不良反满意或有药物不良反应应 连续连续2 2次随访血压控次随访血压控制不满制不满 连续连续2 2次随访药物不次随访药物不良反应没有改善良反应没有改善 有新的并发症出现或有新的并发症出现或原有并发症加重原有并发症加重按期随访按期随访调整药物，调整药物，2 2周时随访周时随访建议转诊，建议转诊，2 2周内主动周内主动随访转诊随访转诊情况情况告诉所有接受随告诉所有接受随访的高血压患者访的高血压患者 出现哪些异常出现哪些异常时应立即就诊时应立即就诊 进行针对性生进行针对性生活方式指导活方式指导 每年应进行每年应进行1 1次次较全面健康检查较全面健康检查每年要提供至少4次面对面的随访 原发性高血压患者原发性高血压患者与随访相结合与随访相结合每年进行每年进行1 1次较全面的健康检查次较全面的健康检查；随访内容随访内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能。健康体检健康体检高血压随访高血压随访高血压患者规范管理率（60%）=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100%管理人群血压控制率=年最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100%考核指标考核指标注：注：注：注：第三版第三版第三版第三版工作指标工作指标工作指标工作指标2糖尿病患者健康管理服务规范辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 三个要点：三个要点：35岁及以上 常住居民 2型糖尿病患者服务对象服务对象筛查随访评估分类干预健康体检服务内容服务内容 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。筛查筛查高危人群:年龄年龄 4040岁岁 有糖调节受损史有糖调节受损史 超重（超重（BMI24 kg/m2BMI24 kg/m2）或肥胖）或肥胖（BMI28 kg/m2 BMI28 kg/m2）中心型肥胖（男性腰围中心型肥胖（男性腰围 9090，女性腰围女性腰围 8585）静坐生活方式静坐生活方式 一级亲属中有一级亲属中有2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史 有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重 4Kg4Kg）生产）生产史或妊娠糖尿病史的妇女史或妊娠糖尿病史的妇女 高血压高血压 收缩压收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压 90mmHg90mmHg，或正在接受降压治疗，或正在接受降压治疗 血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-HDL-）0.91mmol0.91mmolL L、甘油三酯、甘油三酯 2.22 2.22 mmolmmolL L，或正在接受调脂治疗，或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者物治疗的患者筛查筛查 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病确诊标准（任意一项）：空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L；糖尿病症状（多饮、多食、多尿，体重下降等）任意时间血糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)。筛查筛查 对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。随访内容：随访内容：测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。随访评估随访评估分分类情况情况处理原理原则血糖控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降糖药物；2周内随访。连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制；以及出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访转诊情况。分类干预分类干预服务流程服务流程对确诊的2型糖尿病患者与随访相结合每年进行1次较全面的健康检查 体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。健康体检健康体检辅助检查辅助检查二型糖尿病随访二型糖尿病随访2 2型糖尿病患者规范管理率（型糖尿病患者规范管理率（6060%）=按照规范要求进行按照规范要求进行2 2型糖尿病患型糖尿病患者健康管理的人数者健康管理的人数/年内已管理的年内已管理的2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数 100%100%管理人群血糖控制管理人群血糖控制率率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年已管理的年已管理的2 2型糖尿病患者人数型糖尿病患者人数 100%100%考核指标考核指标注：注：注：注：第三版第三版第三版第三版工作指标工作指标工作指标工作指标3肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范辖区辖区内确诊的肺结核患者（常住人口）内确诊的肺结核患者（常住人口）管理实施：乡镇卫生院、村卫生室 城市社区卫生服务中心、站专业卫生机构发挥指导、培训作用服务对象服务对象筛查及推介转诊筛查及推介转诊第一次入户随访第一次入户随访督导服药和随访管理督导服药和随访管理结案评估结案评估服务内容服务内容 辖区就诊居民慢性咳嗽、咳痰辖区就诊居民慢性咳嗽、咳痰22周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛、周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛、不明原因消瘦等肺结核可疑症状（鉴别诊断基础上）填写双向转诊单，推荐不明原因消瘦等肺结核可疑症状（鉴别诊断基础上）填写双向转诊单，推荐到结核病定点医疗机构进行结核病检查。到结核病定点医疗机构进行结核病检查。一周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医一周内进行电话随访，了解是否前去就诊，督促其及时就医筛查及推介转诊筛查及推介转诊 推介转诊至结核病定点医疗机推介转诊至结核病定点医疗机构进行结核病检查。构进行结核病检查。填写填写“双向转诊单双向转诊单”。1 1周内进行电话随访，看是否周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。前去就诊，督促其及时就医。筛查及推介转诊筛查及推介转诊辖区内前来辖区内前来就诊的居民就诊的居民或患者或患者如发现以下症状或体征：如发现以下症状或体征：1 1、慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰 2 2周；周；2 2、咯血、血痰；、咯血、血痰；3 3、其他：发热、盗汗、其他：发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦胸痛或不明原因消瘦 2 2周周 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者通知单后，要在业机构管理肺结核患者通知单后，要在7272小时内访视患者。小时内访视患者。具体内容：具体内容：确定督导人员：培训、填写治疗记录卡、复诊取药确定督导人员：培训、填写治疗记录卡、复诊取药 对对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育患者及家属进行结核病防治知识宣传教育 对对患者居住环境进行评估，做好防护防止传染患者居住环境进行评估，做好防护防止传染 告诉患者病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，及时就诊告诉患者病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，及时就诊 7272小时内小时内2 2次访视均未见到患者，向专业机构报告次访视均未见到患者，向专业机构报告第一次入户随访第一次入户随访72小时内访视患者1 1、确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患、确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。者家属。若选择家属，则须对家属进行培训。2 2、对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防、对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。护工作，防止传染。3 3、对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。、对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4 4、告诉患者出现异常时及时就诊。、告诉患者出现异常时及时就诊。5 5、7272小时内小时内2 2次访视均未见到患者，则将访视结果向专业次访视均未见到患者，则将访视结果向专业机构报告。机构报告。肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者第一次入户随访流程图接到上级接到上级专业机构专业机构管理肺结管理肺结核患者通核患者通知知 随访时间：由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录随访时间：由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录一次随访评估结果；由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要一次随访评估结果；由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在强化期内每在强化期内每1010天随访天随访1 1次，继续期每一个月随访一次次，继续期每一个月随访一次;了解患者服了解患者服药情况、疾病症状、生活方式等。药情况、疾病症状、生活方式等。随访管理随访管理随访内容了解患者服药情况（服药是否规律，是否有不良反应）、上了解患者服药情况（服药是否规律，是否有不良反应）、上次随访至此次随访期间的症状、其他疾病状况、用药史和生活次随访至此次随访期间的症状、其他疾病状况、用药史和生活方式。方式。如有危急情况则紧急转诊，如有危急情况则紧急转诊，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。及时将相关信息记入及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表肺结核患者随访服务记录表”每月记每月记每月记每月记录录录录1 1 1 1次次次次，存入患者的健康档案，存入患者的健康档案 管理期间如发现患者管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出从本辖区居住地迁出，要及时向上级专，要及时向上级专业机构报告。业机构报告。患者漏服药次数超过一周以上，及时向上级专业机构报告患者漏服药次数超过一周以上，及时向上级专业机构报告随访管理随访管理督导服药和随访管理督导服药和随访管理01对于能按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，提醒对于能按时服药，无不良反应患者，则继续督导服药，提醒并督促患者按时到定点医疗机构复诊并督促患者按时到定点医疗机构复诊,并预约下次随访时间并预约下次随访时间02对出现药物不良反应、并发症或合并症者立即转诊，对出现药物不良反应、并发症或合并症者立即转诊，2 2周周内随访内随访03患者未按医嘱服药，要查明原因患者未按医嘱服药，要查明原因分类干预肺结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者督导服药与随访管理流程图CONTENTS结案评估01患者停止抗结核治疗后：患者停止抗结核治疗后：记录患者停止治疗的时间及原因；记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；对其全程服药管理情况进行评估；收集收集“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”或或“耐多药肺结核患耐多药肺结核患者服药卡者服药卡”交上级交上级专业机构留存专业机构留存专业机构留存专业机构留存02将将患者转诊到结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，患者转诊到结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 2周内周内进行电话随访，是否前去就诊及就诊结果进行电话随访，是否前去就诊及就诊结果结核病疑似患者转诊报告结核病疑似患者转诊报告率：率：100%100%肺结核患者规范管理肺结核患者规范管理率（率（90%90%）=已管理的肺结核患者人数已管理的肺结核患者人数/辖区同期内辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核串者人经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核串者人数数 100%100%肺结核患者规则服药肺结核患者规则服药率（率（90%90%）=按照要求规则服药的肺结核患者人数按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数 100%100%规范管理：是指对需管理的患者进行了首次入户，并具有第一次入户随访记录，同时在患者治疗期间每月至少有1次随访和相应的随访记录考核指标考核指标4严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范辖区内辖区内常住居民常住居民中诊断明确、中诊断明确、在家居住在家居住的严重精神障碍患者。的严重精神障碍患者。连续居住时间连续居住时间半年半年以上以上 家庭、家庭、康复与照料机构（包括疗养院、养老院）康复与照料机构（包括疗养院、养老院）等等实行自愿原则，如果是突发肇事肇祸立即纳入管理（实行自愿原则，如果是突发肇事肇祸立即纳入管理（严重精神障碍发病严重精神障碍发病报告报告）服务对象服务对象6种精神障碍 精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症 分裂情感性障碍分裂情感性障碍分裂情感性障碍分裂情感性障碍 偏执性精神病偏执性精神病偏执性精神病偏执性精神病 双相（情感）障碍双相（情感）障碍双相（情感）障碍双相（情感）障碍 癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞精神发育迟滞精神发育迟滞精神发育迟滞伴发精神障碍伴发精神障碍伴发精神障碍伴发精神障碍服务对象服务对象 患者信息管理患者信息管理 1 1 1 1、纳入管理、纳入管理、纳入管理、纳入管理 2 2 2 2、全面评估、全面评估、全面评估、全面评估 3 3 3 3、建立居民健康档案、建立居民健康档案、建立居民健康档案、建立居民健康档案 4 4 4 4、填写个人信息补充表、填写个人信息补充表、填写个人信息补充表、填写个人信息补充表 随访评估随访评估 分类干预分类干预 健康体检健康体检服务内容服务内容录入信息系统录入信息系统（一周之内）（一周之内）纳入管理：家属提供、机构转介（信息系统）纳入管理：家属提供、机构转介（信息系统）全面评估：全面了解患者基本信息、首次随访评估全面评估：全面了解患者基本信息、首次随访评估 建立居民健康档案建立居民健康档案 填写个人信息补充表填写个人信息补充表 时间段：从第一次发病到现在所发生的时间段：从第一次发病到现在所发生的时间段：从第一次发病到现在所发生的时间段：从第一次发病到现在所发生的情况，情况，情况，情况，包括既往症状，既往关锁包括既往症状，既往关锁包括既往症状，既往关锁包括既往症状，既往关锁 情况、既往治疗情况、既往危险情况、既往治疗情况、既往危险情况、既往治疗情况、既往危险情况、既往治疗情况、既往危险行为行为行为行为患者信息管理患者信息管理随访方式：由基层医疗卫生机构承担，专业机构和精防机构负责指导 预约患者到门诊就诊预约患者到门诊就诊 电话追踪电话追踪 家庭访视等家庭访视等方式方式 原则上要求当面随访患者本人，拒绝面访者可电话随访，原则上要求当面随访患者本人，拒绝面访者可电话随访，每半年每半年至少当面随访一次。至少当面随访一次。发现病情有波动时，尽早面访，并建议转诊。发现病情有波动时，尽早面访，并建议转诊。高高风险患者（危险行为评级风险患者（危险行为评级3-53-5级），级），由精神科医师和精防人员由精神科医师和精防人员每季度每季度共同当面随访。共同当面随访。随访评估随访评估随访内容：危险性评估危险性评估精神状况精神状况躯体疾病躯体疾病社会功能社会功能服药情况服药情况实验室检查结果实验室检查结果 时间段：从上一次随访到现在时间段：从上一次随访到现在时间段：从上一次随访到现在时间段：从上一次随访到现在随访评估随访评估 危险性评估分级（0-5级）0 0 0 0级：无符合以下级：无符合以下级：无符合以下级：无符合以下1 1 1 15 5 5 5级中的任何行为。级中的任何行为。级中的任何行为。级中的任何行为。1 1 1 1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2 2 2 2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。级：打砸行为，局限在家里，针对财物。级：打砸行为，局限在家里，针对财物。级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止能被劝说制止能被劝说制止能被劝说制止。3 3 3 3级：明显打砸行为，不分场合，级：明显打砸行为，不分场合，级：明显打砸行为，不分场合，级：明显打砸行为，不分场合，针对财物针对财物针对财物针对财物；不能接受劝说而停止。；不能接受劝说而停止。；不能接受劝说而停止。；不能接受劝说而停止。4 4 4 4级：持续的打砸行为，不分场合，级：持续的打砸行为，不分场合，级：持续的打砸行为，不分场合，级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人针对财物或人针对财物或人针对财物或人，不能接受劝说而停止。，不能接受劝说而停止。，不能接受劝说而停止。，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀。包括自伤、自杀。包括自伤、自杀。包括自伤、自杀。5 5 5 5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。是公共场合。是公共场合。是公共场合。随访评估随访评估分类方法：两两个维度个维度危险性评估：为危险性评估：为6 6级（级（0 05 5级）级）精神状况：精神症状、自知力、社会功能、躯体疾病精神状况：精神症状、自知力、社会功能、躯体疾病 三三种类型种类型稳定：稳定：0 0级，且，各项基本好级，且，各项基本好基本稳定：基本稳定：1 12 2级，或，至少一项较差级，或，至少一项较差不稳定：不稳定：3 35 5级，或，各项均较差级，或，各项均较差分类干预分类干预干预措施 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及家属进行有针对每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助持和帮助分类干预分类干预 28分类干预分类干预规定时间未访到规定时间未访到 2 2周周内再次随访内再次随访 超过超过3 3个月未访到（期间随访个月未访到（期间随访不少于不少于3 3次次）患者患者死亡死亡迁居他处迁居他处 信息转至居住地信息转至居住地外出务工外出务工 了解情况了解情况 半年后信息转出半年后信息转出随访服务记录表随访服务记录表失访失访服务流程服务流程 在在患者病情许可的情况下，征得监护人患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者与（或）患者本人同意后，本人同意后，每年进行每年进行1 1次健康检查，可与随访相结合次健康检查，可与随访相结合。包括一般体格检查、血压、体重包括一般体格检查、血压、体重包括一般体格检查、血压、体重包括一般体格检查、血压、体重 血常规血常规血常规血常规(含白细胞分类含白细胞分类含白细胞分类含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图、转氨酶、血糖、心电图、转氨酶、血糖、心电图、转氨酶、血糖、心电图健康体检健康体检严重精神障碍患者个人基本信息补充表严重精神障碍患者个人基本信息补充表严重精神障碍患者随访服务记录表严重精神障碍患者随访服务记录表严重严重精神障碍患者精神障碍患者规范管理率（75%）=年内辖区内按照年内辖区内按照规范要求进行规范要求进行管理的严重精神障碍管理的严重精神障碍患者人数患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数患者人数 100100。管理人数稳步提高。管理人数稳步提高。注：注：注：注：第三版第三版第三版第三版工作指标工作指标工作指标工作指标工作指标工作指标5预防接种服务规范预防接种服务规范辖区内06 岁儿童其他重点人群服务对象服务对象预防接种管理预防接种实施疑似预防接种异常反应处理服务内容服务内容预防接种证、卡（簿）的建立：儿童出生后儿童出生后1 1个月，其监护人应当到居住地的承担预防个月，其监护人应当到居住地的承担预防接种的单位为其办理预防接种证。接种的单位为其办理预防接种证。寄居寄居3 3个月以上儿童，个月以上儿童，由现由现寄居地为其寄居地为其建立预防接种证、建立预防接种证、卡（簿）卡（簿）。预防接种管理预防接种管理预防接种证、卡（簿）的管理接种单位对适龄儿童在实施预防接种时，应当查验预防接种证，并按规定做好记录。记录要规范、准确、内容齐全，时间以公历为准。每季度对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。预防接种卡（簿）的保管期限应在儿童满6周岁后再保存不少于15年。其他预防接种记录保存时间不得少于5年。预防接种管理预防接种管理预防接种服务形式和周期 定点预防接种定点预防接种 预防接种门诊：城镇社区预防接种门诊：城镇社区-日接种日接种 乡（镇）乡（镇）-日、周日、周 村级接种点：村级接种点：每月至少每月至少2 2次次 产科接种单位产科接种单位 入户预防接种：入户预防接种：每月至少每月至少1 1次次预防接种实施预防接种实施接种前工作 查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，确定本次受种对象、接种查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。疫苗的品种。通知儿童监护人或受种者，接种种类、时间、地点和相关要求。通知儿童监护人或受种者，接种种类、时间、地点和相关要求。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等。告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项。及注意事项。预防接种实施预防接种实施接种时的工作 按照按照预防接种工作规范预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。三查：检查受种者健康状况和接种禁忌证；三查：检查受种者健康状况和接种禁忌证；查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证；查对预防接种卡（簿）与儿童预防接种证；检查疫苗、注射器外观与批号、效期。检查疫苗、注射器外观与批号、效期。七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种七对：核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种 部位、接种途径。部位、接种途径。预防接种实施预防接种实施接种后的工作 告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察告知儿童监护人，受种者在接种后应在留观室观察30 30 分钟。分钟。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录。录入计算机并进行网络报告。录入计算机并进行网络报告。预防接种实施预防接种实施 如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照全国疑似预防接种异常反应监测方案的要求进行处理和报告。疑似预防接种异常反应处理疑似预防接种异常反应处理 国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表建证率（建证率（100%100%）=年度辖区内建立预防接种证人数年度辖区内建立预防接种证人数/年度辖区内应建年度辖区内应建立预防接种证人数立预防接种证人数100100。某种疫苗接种率（某种疫苗接种率（90%90%）=年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数年度辖区内某种疫苗年度实际接种人数/某种疫苗年度应接种人数某种疫苗年度应接种人数100100。考核指标考核指标 注：注：注：注：第三版第三版第三版第三版工作指标工作指标工作指标工作指标