大急诊科查房农药中毒.pptx

<p>病 情 介 绍 患者 &nbsp;男性 56岁 住院号31408 因头颅外伤后面颅出血1小时（撞死一人）诊断为“头颅外伤”，于11月29日收脑外科治疗，入院后给予止血抗感染、抑酸等治疗，病房护士于12月2日16：30发现患者不在病房，遂通知值班医生、交警、与病人家属电话联系寻找病人，未果 第1页/共77页病 情 介 绍v于12月3日晨6：00被他人发现患者倒在自家责任田中，通知“120”将病人带回，病人到医院时处于中昏迷状态，两瞳孔直径2.5mm，对光反射敏感，复查头颅CT未见明显颅内出血，靠近病人闻到病人口腔中有农药味，急诊给予清水洗胃后送重症病房给予呼吸机辅助呼吸、纠酸、补液、排毒等治疗，患者病情无好转，于12月3 日 20：20放弃治疗 第2页/共77页v120介绍病人急救情况 第3页/共77页病情介绍v患者被他人发现跌倒在田中，报“120”，救护车到达时发现病人呈昏迷状态，口吐白沫，头旁见较多呕吐物，身旁见农药瓶（无外包装），双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，测Spo295%，脉博84次/分，血压110/70mmHg，立即予以氧气吸入，20%甘露醇250ml，静脉滴注第4页/共77页护理措施v1、患者平卧、头偏向一侧v2、密切观察病情v3、开放静脉通道v4、及时清除呕吐物v5、必要时吸痰第5页/共77页昏迷分级v浅昏迷：病人对周围事物、语言指令、声、光等刺激无反应。不能与外界进行正常交流，呼之不应，问之不答，但对强烈的刺激如疼痛刺激有反应，如疼痛刺激后，肢体有逃避反应，并能正确地定位，生命体征平稳，大小便失禁，瞳孔大多数（-）或对光反应迟钝。第6页/共77页昏迷分级v中昏迷：病人对周围事物、语言指令、声、光等刺激无反应。不能与外界进行正常交流，呼之不应，问之不答，疼痛刺激后，大多四肢强直，无逃避反应，不能定位，此时患者多呼吸平稳，但出现鼾声呼吸，瞳孔往往一侧或双侧散大，光反射消失，小便失禁，生命体征不稳。第7页/共77页昏迷分级v深昏迷：对任何外界刺激全无反应，全身肌肉松驰，处于完全不动的姿态，各种反射（浅、深反射）均消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁，生命体征不平稳第8页/共77页v急诊科对病人的处置情况 汇报第9页/共77页病情介绍v患者张士林，男，于2012年12月03日8时51分由“120”带回送入我科。中度昏迷，两瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应敏感。测T36.4C，脉搏92次/分，呼吸20次/分，BP95/65mmhg,前额部有一创口已缝合，两眼眶明显青紫肿胀，第10页/共77页病情介绍v遵医嘱予生理盐水500ml静脉滴注，护送CT检查未见明显颅内出血。因闻及患者口腔有农药味，疑患者服毒，遵医嘱洗胃，24号胃管经口腔插入胃内，抽出含有农药味的胃内容物，立即行37度温开水洗胃至澄清，护送患者送ICU进一步治疗 第11页/共77页护理诊断 v1、潜在并发症：窒息v2、有受伤的危险：与意识障碍有关v3、中毒：与口服农药有关第12页/共77页护理措施v1、绿色通道护士遵医嘱护送患者复查CT。v2、返回后立即安置患者于洗胃床，吸除气道分泌物，彻底清除胃内毒物，予温开水24000ml洗胃，洗出液澄清无味。v3、将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅v4、密切观察病人的神志、瞳孔，面色、呼吸、皮温情况v5、遵医嘱予生理盐水500ml静脉输注，安全送ICU继续治疗。第13页/共77页v如何评估患者的中毒情况？第14页/共77页如何评估患者的中毒情况如何评估患者的中毒情况v1、评估患者中毒的时间，药物的性质和量。v2、与患者或家属的交流沟通，获得相关资料。v3、护士观察到患者的症状和体征.，v4、胃内容物检验结果第15页/共77页中毒的急救原则 v1、停止接触毒物，脱离中毒环境。v2、迅速清除毒物，催吐，洗胃，导泻，利尿及皮肤清洗v3、促进已吸收的毒物的排出v4、特殊解毒剂的应用。v5、对症支持治疗第16页/共77页有机磷中毒有机磷中毒v有机磷农药进入人体-胆碱脂酶结合-磷酰化胆碱脂酶-乙酰胆碱积聚-胆碱能神经紊乱-出现一系列临床表现第17页/共77页毒蕈碱样症状v最早出现，副交感神经未梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加引起 第18页/共77页烟碱样症状v乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，出现肌纤维颤动、甚至全身肌肉强直性痉挛，随后发生肌力减退和瘫痪，呼吸肌麻痹，引起周围性呼吸衰竭第19页/共77页中枢神经症状v头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、抽搐和意识障碍。第20页/共77页药物治疗v阿托品-阻断乙酰胆碱对副交感神经的作用-缓解毒蕈碱样症状v解磷定-胆碱酯酶复能剂-缓解烟碱样症状第21页/共77页几种农药中毒症状几种农药中毒症状氨基甲酸酯类氨基甲酸酯类v氨基甲酸酯类农药的中毒原因与有机磷农药相同，也是抑制人体内胆碱酯酶，从而影响人体内神经冲动的传递。第22页/共77页几种农药中毒症状几种农药中毒症状拟除虫菊酯类拟除虫菊酯类v可引起接触部位皮肤的感觉异常，在接触部位的皮肤感到刺痛，在口、鼻周围最为明显 v停止接触药剂后（或彻底洗涤后）24小时内自行消失，也没有后遗症。第23页/共77页几种农药中毒症状几种农药中毒症状除草剂中毒症状除草剂中毒症状 v百草枯和敌草快的中毒症状：百草枯是一种很不寻常的化合物，是一种很好的除草剂，它对环境没有不良作用，因为它一接触到土壤就失去活性。除非是长时间接触，否则百草枯是不易经完整皮肤吸收的。但是如果吞服了，则其后果是灾难性的，死亡率非常高。第24页/共77页几种农药中毒症状几种农药中毒症状百草枯百草枯 v吞服后立即发病，喉立即有烧灼感，口腔和咽喉因被腐蚀造成溃疡。v恶心、呕吐、胃疼v病人即可因肺水肿及急性肾衰竭而死亡v即使病人在第一周末可能表现出一些好转征象，但可能会出现肺纤维化体征，逐渐有进行性的呼吸不足与缺氧性肺衰竭。第25页/共77页几种农药中毒症状几种农药中毒症状敌草快v敌草快对口腔和咽喉也有腐蚀作用v严重病例在数小时内呕吐与腹泻v严重病人在一周内因肾衰和心衰而死亡v如能恢复则通常很彻底，敌草快摄入后不会像百草枯那样发生进行性肺病变第26页/共77页v为昏迷病人洗胃应注意什么？第27页/共77页为昏迷病人洗胃应注意什么v1、患者取平卧位，头侧向一侧，插管动作轻柔，准确。v2、保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物，防窒息及吸入性肺炎。v3、毒物不明时，应抽取胃内容物，及时送检，同时选用温开水或生理盐水洗胃，毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃 第28页/共77页为昏迷病人洗胃应注意什么v4、每次注洗量不能过大，300-500ml,且注意保持出入量平衡。v5、洗胃中密切观察病情变化。若出现腹痛或吸出血性液体、血压下降等症状，立即停止洗胃，并通知医师，积极处理。v6、必要时可以在气管插管下行洗胃术。第29页/共77页v常用的洗胃液有哪些？第30页/共77页常用洗胃液有哪些v15000高锰酸钾溶液、v2%碳酸氢钠溶液、v生理盐水v温开水第31页/共77页v洗胃的常见并发症 第32页/共77页洗胃常见并发症v急性胃扩张 v消化道出血 v胃肠道感染 v寒冷反应 v吸入性肺炎 v窒息 v 心跳呼吸骤停第33页/共77页v如何接待120带回的病人?第34页/共77页如何接待“120”带回的病人v患者到达急诊后，由绿色通道护士与120护士交接病人，根据病情的轻重缓急进行分诊送相应科室诊治，急危重病人直接送抢救室，通知医生，给予吸氧，心电监护，建立静脉通路等急救措施，遵医嘱给予相应的治疗 第35页/共77页v护送病人途中的注意事项第36页/共77页护送病人途中的注意事项v1、与相关科室联系，做好接待抢救准备工作v2、转运途中，密切监测生命体征，意识，瞳孔的变化。及时与家属和患者做好沟通工作。v3、保持各管道通畅。v4、转运途中备齐常用急救药品及器械，如肾上腺素，洛贝林等，简易呼吸囊。第37页/共77页vICU护理工作汇报护理工作汇报第38页/共77页病情介绍v患者入科时呈深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射消失，口中闻及大蒜臭味，两肺呼吸音粗，闻及较多干湿啰音，大便失禁。立即予以心电监护示:心率97次/分，呼吸6次/分，血氧饱和度30%第39页/共77页病情介绍v立即协助医生行经口气管插管，固定于24cm，连接呼吸机以SIMV模式辅助通气，查血气分析PH：7.09，PCO2:90mmHg，PO2:28mmHg，遵医嘱予以补液排毒、纠酸、抗感染、制酸等对症治疗。第40页/共77页病情介绍v实验室检查 11：02复测血气分析PH：7.4，PCO2:59mmHg，PO2:55mmHg。血常规：红细胞 3.711012，白细胞 13.4109。直接胆红素：5.9 谷氨酰转换酶：62.5，钠：133.7mmol/L。胆碱酯酶：7548.8u/L（正常值：5000u-13000u/L）第41页/共77页护理诊断 v1.意识障碍 与中毒有关v2.气体交换受损 与呼吸道分泌物增多，肺水肿及呼吸肌麻痹有关。v3.呼吸形态的改变 与肺水肿，呼吸肌麻痹，呼吸中枢受抑制有关。v4.组织灌流不足 与急性中毒致血管扩张有关。第42页/共77页护理诊断v5.清理呼吸道无效 与意识障碍、呼吸中枢抑制，咳嗽反射消失有关。v6.排便形态的改变 与中毒、大便失禁有关v7.受伤的危险 与各管道扭曲、折叠、滑脱、意外拔管有关。v8潜在并发症 心跳呼吸骤停、下肢深静脉血栓形成第43页/共77页护理诊断v9.感染 与机体抵抗力下降，各种有创操作有关v10.营养失调低于机体的需要量 与胃肠减压，禁食有关v11焦虑 恐惧（家属）与家属缺乏家庭支持系统及经济困难有关第44页/共77页护理措施v1.迅速清除毒物 减少毒物吸收 脱去污染衣服，用清水清洗污染的皮肤，毛发和指甲，注意保暖v2.病情观察 给于心电监护，密切监测生命体征，观察意识变化，瞳孔的大小及对光反应，根据医嘱正确留取各项标本及时送检，为医生的诊断和治疗提供依据。第45页/共77页护理措施v3.开放两条以上静脉通路，根据医嘱补充液体及电解质，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，并使用输液泵精确地给予各种血管活性药物.准确记录出入量，有异常及时汇报并协助处理。第46页/共77页护理措施v4.保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物，观察血氧饱和度，及时调整给氧浓度，加强翻身拍背，促进排痰，及时给于机械吸痰。吸痰前后提高吸氧浓度，每次吸痰时间小于15秒，间隔23分钟方可再次吸痰，严格执行无菌操作原则，做好气管插管的护理，班班交接插管深度及气囊压力(25-35mmH2O)，牙垫大小适中，固定松紧适宜，有潮湿应及时更换。第47页/共77页护理措施v5.做好基础护理工作 保持病室安静及适宜的温度（1822度）湿度（50%60%），保持床单元整洁，平整，无渣屑。及时清除排泄物，做好肛周皮肤护理，用温水毛巾擦拭，动作轻柔；每日口腔护理，会阴护理两次，保持病人舒适。各项操作前后，均应洗手；并督促护工加强洗手，防止感染与交叉感染。第48页/共77页护理措施v6.呼吸机使用的正确观察与护理 观察呼吸机的运行状况，及时记录各参数，熟悉各种报警音及原因，及时排除。防止管道扭曲，折叠，脱落；监测血气分析结果，根据医嘱及时调整呼吸机参数并记录。取平卧位，伸直气道，血压平稳后抬高床头，保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水，防止逆流感染。第49页/共77页护理措施v7.妥善固定胃管 保持引流通畅，防止折叠扭曲，必要时可再洗胃，接胃肠减压器，彻底清除胃内残留毒物，密切观察和记录胃液的量、颜色和性状。第50页/共77页护理措施v8.健康宣教 耐心讲解病情及预后，详细了解服农药的原因，耐心倾听家属诉说,表示理解和同情，保护患者的自尊和隐私；安慰、鼓励家属正确面对,帮助其寻求社会支持和救助。第51页/共77页气管插管的配合气管插管的配合 当时患者入科时Spo2 30%,立即协助医生气管插管，2人协作，1人取插管箱，1人立即去床头栏，安置病人去枕仰卧，肩部用垫单抬高，吸尽咽喉部痰液，使其充分暴露声门。医生用喉镜送入7 1/2气管导管，拔出管蕊，气囊充气后，人工气囊辅助通气，医生双肺听诊后确定在气管内接呼吸机辅助通气，双人妥善固定气管插管，测气囊压力，记录插入深度，呼吸机各参数。第52页/共77页下面我们来看一段气管插管的视频第53页/共77页气管插管口腔护理要点气管插管口腔护理要点 1.评估病人口腔污染情况、气囊压力（2535cm H2O）、气管插管深度 2.准备用物（口腔护理包、牙垫、固定带等）3.翻身、拍背、彻底吸尽痰液，注入口腔冲洗液，另一人吸净冲洗液 第54页/共77页气管插管的护理要点气管插管的护理要点v4.撤去胶布及牙垫，一人扶导管，一人行口腔护理，如病人口腔异味较重、有呕吐物、血液时行口腔冲洗，一边注入口腔冲洗液，一人扶导管把患者头偏向一侧，同法冲洗另一侧。v 5棉球擦拭口腔及导管外侧壁v 6.更换牙垫位置防止口唇压伤，固定导管第55页/共77页呼吸机参数、模式、气囊测压呼吸机参数、模式、气囊测压 SIMV模式（同步间歇指令性通气）：呼吸机预设的呼吸机频率由病人触发，若病人在预设的时间内没有出现呼吸动作，则呼吸机按预设参数送气，增加人机协调性，达到锻炼呼吸肌的目的。第56页/共77页呼吸机参数、模式、气囊测压呼吸机参数、模式、气囊测压CPAP模式(持续气道正压)：是指气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的气压。当病人吸气时，气道压低于CPAP时，呼吸机通过持续气流或按需气流供气，使气道压维持在CPAP水平；当呼气时气道压高于CPAP水平时，呼气阀打开释放气体，使气道压仍然维持在CPAP水平。由于气道处于持续正压状态，可防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性，减少吸气阻气。第57页/共77页参数参数v氧浓度FiO2 ：21100%，50%易氧中毒。v潮气量VT ：为了避免气压伤的发生，目前倾向于选择小潮气量，68ml/Kg，分钟通气量（MV）=VT*f。v呼吸频率f ：1220次/分，有利于呼气。v吸气时间与呼气时间比I:E=1:2 ，有利于气体排出。v呼气末正压PEEP ：510cm H2O 左右。第58页/共77页参数v触发灵敏度：是指吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差（压力、流速）v报警参数设置：压力限制报警，既作为报警参数，又可确保预防两肺压力过高，通常需设置压力上限报警，一般设置在高于病人的吸气高峰510cm H2O （正常吸气峰压 1520 cm H2O）第59页/共77页 血血 气气 分分 析析 1.目的 是呼吸监护中的一项重要措施，通过血气分析，对危重症患者的病情做出适当的临床诊断；有无低氧血症，呼吸衰竭的类型以及酸碱失衡等。对于呼吸衰竭患者，进行机械通气治疗时，如何合理调节呼吸机起着重要指导作用。第60页/共77页血血 气气 分分 析析2.临床应用 判断呼吸功能障碍的类型、严重程度和判断预后 判断酸碱紊乱类型及治疗效果 指导机械通气的使用 评估病情变化及治疗效果第61页/共77页v呼吸机相关性肺炎的预呼吸机相关性肺炎的预防措施有哪些？防措施有哪些？第62页/共77页呼吸机相关性肺炎的预防措施有哪些？呼吸机相关性肺炎的预防措施有哪些？呼吸机相关性肺炎的预防，除执行医院内肺炎的预防措施外，还包括：严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。如要插管，尽量使用经口气管插管 建议保持气管插管气囊压力在2535cm H2O,无明显漏气。第63页/共77页呼吸机相关性肺炎的预防措施有哪些？呼吸机相关性肺炎的预防措施有哪些？吸痰时应严格遵守无菌操作原则，吸痰前后，医务人员应严格执行手卫生。呼吸机螺纹管及湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水逆流入患者气道；湿化水应使用无菌水，每日更换。每日评估是否停用镇静剂，评估是否撤机或拔管，减少插管天数 第64页/共77页 颅底骨折临床表现第65页/共77页颅底骨折临床表现骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 鼻漏 眶周、球结膜下（熊猫眼征）嗅神经、视神经 颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区（Battle征）面神经、听神经 颅后窝 无 乳突部、咽后壁 少见 第66页/共77页 纳纳 洛洛 酮酮第67页/共77页纳洛酮纳洛酮v即盐酸纳洛酮 0.4mg、1.2mg/支v药理作用：为阿片受体拮抗剂。纠正阿片类物质的中枢抑制效应，如呼吸抑制、镇静和低血压。对急性乙醇中毒有促醒作用。第68页/共77页纳洛酮纳洛酮v适应症：急性中毒急救：阿片类药物过量、酒精中毒；急性脑梗死静脉复合麻醉所致呼吸抑制和术后催醒。v禁忌症：禁用于对本品过敏者、阿片类药物依赖者。第69页/共77页纳洛酮纳洛酮v不良反应：偶有一过性恶心、呕吐、心律失常。大剂量使用可出现四肢麻木、针刺感。v护理要点：注意询问用药史，严格遵医嘱使用；监测血压、心率和心律，发现异常，及时汇报医生处理；昏迷病人同时要观察意识变化；用于术后催醒时，应严密观察有无疼痛加剧、患者高度兴奋激动等症状；此药作用持续时间短，用药需注意维持药效。第70页/共77页v防病人出走及病人出走预案防病人出走及病人出走预案第71页/共77页大大 急急 诊诊 科科 护护 理理 工工 作作 120 护护 理理 人人 员员 v学会分析病情（该病人昏迷原因）v做好病人的初步急救工作v保持静脉通道畅通v与急诊科护士做好交接工作第72页/共77页大大 急急 救救 中中 心心 护护 理理 工工 作作 急急 诊诊 科科 绿绿 色色 通通 护护 士士v与120护士做好病人交接工作v询问病吏、初步了解病情 v做好急救工作v保证病人检查及入院途中安全v与重症病房护士做好交班第73页/共77页大大 急急 救救 中中 心心 护护 理理 工工 作作ICU 护护 理理 工工 作作v与绿色通道护士做好交接v抢救生命v病情监测v基础护理及专科护理工作第74页/共77页v做好与特殊病人家属的沟通，及时与相关科做好与特殊病人家属的沟通，及时与相关科室联系室联系第75页/共77页第76页/共77页第77页/共77页</p>