医院等级评审条款解读.pptx

医院等级评审临床科室各条款医院等级评审临床科室各条款C级级指标检查方法解读指标检查方法解读医院评建办公室三级综合医院评审标准细则共设置细则共设置7章章73节节378条标准与监测指标。条标准与监测指标。第一章至第第一章至第章共章共 67节节342条条636款标准，在本款标准，在本说明的各章节中带说明的各章节中带“”为为“核心条款核心条款”，共，共48项。项。第七章共第七章共6节节36条监测指标，用于对三级综合医条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。踪评价。从第二从第二四章中抽取与临床科室密切相关的评审四章中抽取与临床科室密切相关的评审标准共标准共16节节60条条94款。款。现场评审现场评审（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、（一）评价形式：审阅资料、调查访谈、实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项实地访视、个案追踪、抽查考核、逐项核查等。核查等。（二）药事管理系统追踪检查（二）药事管理系统追踪检查第二章第二章 医院服务医院服务一、预约诊疗服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务四、住院、转诊、转科服务五、基本医疗保障服务五、基本医疗保障服务六、患者的合法权益六、患者的合法权益七、投诉管理七、投诉管理八、就诊环境管理八、就诊环境管理2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。便患者。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.1.1完完善善患患者者入入院院、出出院院、转转科科服服务务管管理理工工作作制制度度和和标标准准，改改进进服服务务流流程程，方方便患者。便患者。【】1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度,并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制,并有专人负责3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。医院制度中有关于患医院制度中有关于患者从就诊（门、急诊）者从就诊（门、急诊）到留观、入院、出院、到留观、入院、出院、转科、转院服务流程转科、转院服务流程和相关制度。和相关制度。医院从患者就诊（门、医院从患者就诊（门、急诊）到留观、入院、急诊）到留观、入院、出院、转科、转院相出院、转科、转院相关制度中规定进行患关制度中规定进行患者入院、出院、转科者入院、出院、转科等工作时有专人负责等工作时有专人负责部门之间的协调，并部门之间的协调，并有专人负责联系与护有专人负责联系与护送，为患者提供方便。送，为患者提供方便。抽查抽查1010份病历，份病历，核实相关科室核实相关科室在进行患者的在进行患者的留观、入院、留观、入院、出院、转科、出院、转科、转院的过程中转院的过程中是否严格执行是否严格执行医院规定的相医院规定的相关服务流程。关服务流程。四、住院、转诊、转科服务流程四、住院、转诊、转科服务流程管理管理 临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。便患者。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.1.1完完善善患患者者入入院院、出出院院、转转科科服服务务管管理理工工作作制制度度和和标标准准，改改进进服服务务流流程程，方方便患者。便患者。【】4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。医院收治患者管医院收治患者管理规定中关于紧理规定中关于紧急情况下科室没急情况下科室没有空床或医疗设有空床或医疗设施有限时的处理施有限时的处理制度与流程，对制度与流程，对原因和处理方案原因和处理方案及时告知患者或及时告知患者或家属。家属。访谈患者及访谈患者及家属，医院家属，医院在没有空床在没有空床或医疗设施或医疗设施有限时对其有限时对其安置处理是安置处理是否明确告知否明确告知了原因和处了原因和处理的方案。理的方案。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。救并及时办理入院手续。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.2.1有有为为急急诊诊患患者者提提供供合合理理、便便捷捷的的入入院院相相关关制制度度与与流流程程，危危重重患患者者应应先先抢抢救救并并及及时时办办理理入入院院手手续。续。【】1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。急诊室有完善的急诊室有完善的急诊服务流程和急诊服务流程和入院制度包括危入院制度包括危重患者先抢救后重患者先抢救后补办入院手续的补办入院手续的规定，保障患者规定，保障患者入院便捷。入院便捷。访谈访谈5 5名急名急诊科医护人诊科医护人员是否知晓员是否知晓危重患者入危重患者入院手续办理院手续办理过程。过程。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。提供连续医疗服务。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.3.1加加强强转转诊诊、转转科科患患者者的的交交接接，及及时时传传递递患患者者病病历历与与相相关关信信息息，为为患患者者提提供供连连续续医医疗疗服服务。务。【】1.转诊或转科流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好相关准备,选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或近亲属的知情同意。医院工作制医院工作制度中关于转度中关于转诊或转科管诊或转科管理制度及流理制度及流程，转诊或程，转诊或转科前病人转科前病人评估记录和评估记录和知情同意书知情同意书访谈访谈5 5名医院医名医院医护人员，如何护人员，如何在病人转诊或在病人转诊或转科前做好哪转科前做好哪些准备，如何些准备，如何把握适宜的时把握适宜的时机。机。相关科室的医相关科室的医务人员转诊或务人员转诊或转科时如何告转科时如何告知病人或家属知病人或家属实地抽查访实地抽查访视视5 5位转诊位转诊或转科患者或转科患者病历，查阅病历，查阅知情同意书、知情同意书、转诊的理由、转诊的理由、不适宜的转不适宜的转诊或转科可诊或转科可能导致的后能导致的后果。果。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。提供连续医疗服务。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.3.1加加强强转转诊诊、转转科科患患者者的的交交接接，及及时时传传递递患患者者病病历历与与相相关关信信息息，为为患患者者提提供供连连续续医医疗疗服服务。务。【】3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。工作制度中工作制度中有病情和病有病情和病历等资料交历等资料交接制度。接制度。访谈访谈5 5名医名医务人员，是务人员，是否熟悉转科否熟悉转科制度及流程。制度及流程。抽查抽查1010份病份病历，转科病历，转科病人交接班本人交接班本的交接记录的交接记录及病历中的及病历中的转科记录，转科记录，内容是否完内容是否完善，交接是善，交接是否仔细，是否仔细，是否严格按转否严格按转诊、转科交诊、转科交接制度及流接制度及流程来落实工程来落实工作。作。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.4.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。医疗、护理及康复措施的知晓度。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.4.4.1加加强强出出院院患患者者健健康康教教育育和和随随访访预预约约管管理理，提提高高患患者者健健康康知知识识水水平平和和出出院院后后医医疗疗、护护理理及及康康复复措措施施的的知知晓度。晓度。【】1.有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。工作制度中工作制度中有出院患者有出院患者健康教育制健康教育制度。度。工作制度中工作制度中有出院患者有出院患者随访、预约随访、预约管理相关制管理相关制度。度。访谈临床科室访谈临床科室5 5名医名医护人员，对出院患护人员，对出院患者健康教育制度的者健康教育制度的知晓程度，患者出知晓程度，患者出院时告知的内容和院时告知的内容和注意事项注意事项。2.6.1 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.1.1患患者者或或其其近近亲亲属属、授授权权委委托托人人对对病病情情、诊诊断断、医医疗疗措措施施和和医医疗疗风风险险等等具具有有知知情情选选择择的的权权利利。医医院院有有相相关关制制度度保保证证医医务务人人员员履履行行告告知知义义务务。（）【】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。医院保障患者医院保障患者合法权益的制合法权益的制度，包括知情度，包括知情同意与选择权、同意与选择权、隐私权、身体隐私权、身体健康权、申诉健康权、申诉权等，有授权权等，有授权委托的规定。委托的规定。各科室，各科室，5 5名医师，熟名医师，熟悉医院保障悉医院保障患者合法权患者合法权益的制度及益的制度及授权委托规授权委托规定。定。实地查看门实地查看门诊放射科、诊放射科、诊室、自助诊室、自助服务设备等，服务设备等，对患者权益对患者权益保护的情况。保护的情况。查阅病历查阅病历1010份，医院保份，医院保障患者合法障患者合法权益的制度权益的制度及授权委托及授权委托规定的落实规定的落实情况。情况。六、患者的合法权益六、患者的合法权益 临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.6.2 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。并获得其同意，说明内容应有记录。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.2.1向向患患者者或或其其近近亲亲属属、授授权权委委托托人人说说明明病病情情及及治治疗疗方方式式、特特殊殊治治疗疗及及处处置置，并并获获得得其其同同意意，说说明明内内容容应应有有记录。记录。【】1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。说明内容应有记录,并取得其书面同意。2.相关人员熟悉并遵循上述要求抽查抽查1010份现行病历份现行病历和存档病历：知情和存档病历：知情同意书中有（同意书中有（1 1）病）病情诊断（情诊断（2 2）医疗措）医疗措施（施（3 3）手术或特殊）手术或特殊检查的风险告知检查的风险告知（4 4）诊疗方案及替）诊疗方案及替代方案。（代方案。（5 5）患方）患方或近亲属的签字或近亲属的签字抽查抽查1010名医护名医护人员询问在诊人员询问在诊疗活动中应当疗活动中应当向患者说明病向患者说明病情和医疗措施情和医疗措施的相关规定的相关规定临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.6.3对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.3.1对对医医务务人人员员进进行行知知情情同同意意和和告告知知方方面面的的培培训训，主主管管医医师师能能够够使使用用患患者者易易懂懂的的方方式式、语语言言，与与患患者者及及其其近近亲亲属属沟沟通通，并并履履行行书书面面同同意手续。意手续。【】1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。2.医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作等时应履行书面知情同意手续。医院主管部门组医院主管部门组织维护与尊重患织维护与尊重患者合法权益方面者合法权益方面培训的教育与培培训的教育与培训资料，其中包训资料，其中包括医务人员告知括医务人员告知技巧的培训、沟技巧的培训、沟通方式及采用的通方式及采用的方法等。方法等。选择选择1010份运行病份运行病历，追踪检查知历，追踪检查知情同意履行情况，情同意履行情况，对实施手术、麻对实施手术、麻醉、高危诊疗操醉、高危诊疗操作、特殊诊疗作、特殊诊疗(如化疗如化疗)或输血、或输血、使用血液制品、使用血液制品、贵重药品、耗材贵重药品、耗材等时应履行书面等时应履行书面知情同意手续知情同意手续临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.6.4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。程序，并征得患者书面同意。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.4.1开开展展实实验验性性临临床床医医疗疗应应严严格格遵遵守守国国家家法法律律、法法规规及及部部门门规规章章，有有审审核核管管理理程程序序，并并征征得得患患者者书面同意。书面同意。【】1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2.有开展实验性临床医疗的审核程序。医院制度中医院制度中有开展实验有开展实验性临床医疗性临床医疗管理的相关管理的相关制度，包括制度，包括审批、审核、审批、审核、全程管理等全程管理等规定或程序。规定或程序。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.6.4 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。程序，并征得患者书面同意。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.4.1开开展展实实验验性性临临床床医医疗疗应应严严格格遵遵守守国国家家法法律律、法法规规及及部部门门规规章章，有有审审核核管管理理程程序序，并并征征得得患患者者书面同意。书面同意。【】3.实验性临床医疗实行个案全程管理。4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。临床试验项目归档处抽取临床试验项目归档处抽取5 5份案例的原始病历，核实药份案例的原始病历，核实药物临床试验质量管理规范程物临床试验质量管理规范程度，及临床试验全过程的标度，及临床试验全过程的标准规定，包括方案设计、组准规定，包括方案设计、组织实施、监查、稽查、记录、织实施、监查、稽查、记录、分析总结和报告。分析总结和报告。临床试验项目归档处抽取临床试验项目归档处抽取5 5份案例的原始病历，核实参份案例的原始病历，核实参与实验性临床医疗的患者均与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。能签署知情同意书。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标2.6.5 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.6.5.1保保护护患患者者的的隐隐私私权权，尊尊重重民民族族习习惯惯和和宗宗教教信仰。信仰。【】1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3.医务人员熟悉相关制度,了解不同习惯。4.医务人员自觉保护患者隐私.医院制度中医院制度中有保护患者有保护患者隐私权的相隐私权的相关制度和具关制度和具体措施，包体措施，包括尊重民族括尊重民族习惯和宗教习惯和宗教信仰的相关信仰的相关制度和具体制度和具体措施。措施。医务人员熟医务人员熟悉相关制度，悉相关制度，了解不同民了解不同民族、种族、族、种族、国籍以及不国籍以及不同宗教患者同宗教患者的不同习惯。的不同习惯。随机抽查随机抽查5 5名医名医护人员，对维护人员，对维护与尊重患者护与尊重患者权益制度和规权益制度和规定的知晓情况，定的知晓情况，知晓不经同意知晓不经同意不得泄露患者不得泄露患者信息的规定信息的规定临床相关条款临床相关条款C级指标级指标第三章第三章 患者安全患者安全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤步骤 三、确三、确手术安全核查制手术安全核查制，防止手术患者、手术部位，防止手术患者、手术部位 及术式发生错误及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全、临床、临床“危急值危急值”报告制报告制 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生。九、妥善处理医疗安全（九、妥善处理医疗安全（）事件）事件 十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全 临床相关条款临床相关条款C级指标级指标二、二、确立确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、步骤3.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。【】1.有 开 具医嘱相关制度与规范。2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。医院工作医院工作制度与诊制度与诊疗规范中疗规范中有关开具有关开具医嘱和澄医嘱和澄清有疑问清有疑问医嘱流程医嘱流程的规定。的规定。访谈至少访谈至少5 5名名护士、药剂护士、药剂师。师。1.1.随机抽取随机抽取1010份病历（门份病历（门诊、住院各诊、住院各5 5份）、份）、2020张处张处方（门诊、住方（门诊、住院各院各1010张）查张）查看医嘱开具、看医嘱开具、模糊医嘱澄清模糊医嘱澄清及医嘱外医疗及医嘱外医疗活动。活动。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查在执行时双人核查，事后及时补记。事后及时补记。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【】1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。工工作作制制度度中中有有关关紧紧急急抢抢救救情情况况下下使使用用口口头头医医嘱嘱的的管管理理与与流流程程规规定定至少至少5 5名临名临床科室床科室（包括急（包括急诊、手术诊、手术科室）医科室）医生和护士。生和护士。随机抽取随机抽取1010份住院份住院抢救病历抢救病历（查阅用（查阅用药、费用、药、费用、护理等执护理等执业活动与业活动与医嘱是否医嘱是否一致）一致）临床相关条款临床相关条款C级指标级指标3.2.3接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。息，复述确认无误后方可提供医师使用。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。1.工作制度中工作制度中有关临床危急有关临床危急值报告制度、值报告制度、流程及重要检流程及重要检查查(验验)结果等结果等报告范围的规报告范围的规定。定。2.危急值报告危急值报告科室需报告危科室需报告危急值项目名录。急值项目名录。3.2.3接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。息，复述确认无误后方可提供医师使用。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【】2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。门（急）门（急）诊和病房诊和病房医生、护医生、护士各士各5 5人；人；危急值报危急值报告科室告科室（至少包（至少包括检验科、括检验科、放射科、放射科、超声科、超声科、功能检查功能检查科室）人科室）人员员5 5人人危急值报危急值报告发出与告发出与接获科室接获科室（查阅记（查阅记录和登记录和登记的完整性、的完整性、规范性、规范性、准确性，准确性，以及流程以及流程的及时性、的及时性、正确性）正确性）1.1.包含危包含危急值报告急值报告住院病历住院病历1010份。份。2.2.危急值危急值报告发出报告发出与接获部与接获部门的对应门的对应登记记录。登记记录。考核考核实际实际或模或模拟发拟发出危出危急值急值报告报告接获接获科室科室的应的应对对临床相关条款临床相关条款C级指标级指标临床相关条款临床相关条款C级指标级指标3.2.3接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。述确认无误后方可提供医师使用。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【】3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。1.工作制工作制度中有关度中有关医生接获医生接获临床危急临床危急值后及时值后及时追踪与处追踪与处置的规定。置的规定。2.有危急有危急值报告的值报告的病历资料。病历资料。门（急）诊门（急）诊和病房医生、和病房医生、护士各护士各5 5人；人；危急值报告危急值报告科室（至少科室（至少包括检验科、包括检验科、放射科、超放射科、超声科、功能声科、功能检查科室）检查科室）人员人员5 5人人接获危急接获危急值报告的值报告的临床科室临床科室1.1.包含危包含危急值报告急值报告住院病历住院病历1010份。份。2.2.危急值危急值报告发出报告发出与接获部与接获部门的对应门的对应登记记录。登记记录。考核考核实际实际或模或模拟发拟发出危出危急值急值报告报告接获接获科室科室的应的应对对临床相关条款临床相关条款C级指标级指标3.2.3接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。确认无误后方可提供医师使用。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。【】4.相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。门（急）诊门（急）诊和病房医生、和病房医生、护士各护士各5 5人；人；危急值报告危急值报告科室（至少科室（至少包括检验科、包括检验科、放射科、超放射科、超声科、功能声科、功能检查科室）检查科室）人员人员5 5人人危急值报危急值报告发出与告发出与接获科室接获科室（查阅记（查阅记录和登记录和登记的完整性、的完整性、规范性、规范性、准确性，准确性，以及流程以及流程的及时性、的及时性、正确性）正确性）1.1.包含危包含危急值报告急值报告住院病历住院病历1010份。份。2.2.危急值危急值报告发出报告发出与接获部与接获部门的对应门的对应登记记录。登记记录。考核考核实际实际或模或模拟发拟发出危出危急值急值报告报告接获接获科室科室的应的应对对3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。【】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。工作制度中有关工作制度中有关手术患者术前准手术患者术前准备管理的相关制备管理的相关制度规定。度规定。工作制度中有关工作制度中有关择期手术患者须择期手术患者须完成各项术前检完成各项术前检查、病情和风险查、病情和风险评估以及履行知评估以及履行知情同意手续后方情同意手续后方可下达手术医嘱可下达手术医嘱的规定。的规定。手术室手术室择期手择期手术病例术病例开台过开台过程。程。1010份住院择期份住院择期手术病历（查手术病历（查阅术前检查、阅术前检查、病情和风险评病情和风险评估、术前访视估、术前访视以及履行知情以及履行知情同意手续）同意手续）临床相关条款临床相关条款C级指标级指标三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术部位识别标示制度与工作流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。【】1.有手术部位识别标示相关制度与流程。2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。工作制度中有关工作制度中有关手术患者手术部手术患者手术部位识别标示与流位识别标示与流程，特别是对涉程，特别是对涉及有双侧、多重及有双侧、多重结构的手术时结构的手术时,对对手术侧或部位有手术侧或部位有规范统一的标记规范统一的标记（包括标记方法、（包括标记方法、标记颜色、标记标记颜色、标记时机、标记实施时机、标记实施者及患者参与）者及患者参与）的规定。的规定。至少至少1010名名手术手术科室、科室、手术手术室医室医护人护人员员1.1.手术手术开台过开台过程。程。2.2.手术手术室实地室实地查看查看5 5位位手术患手术患者手术者手术部位标部位标识。识。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术部位识别标示制度与工作流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。【】3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。4.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。1.工作制度中有工作制度中有关手术患者手术关手术患者手术部位识别标示与部位识别标示与流程，特别是对流程，特别是对涉及有双侧、多涉及有双侧、多重结构的手术时重结构的手术时,对手术侧或部位对手术侧或部位有规范统一的标有规范统一的标记（包括标记方记（包括标记方法、标记颜色、法、标记颜色、标记时机、标记标记时机、标记实施者及患者参实施者及患者参与）的规定。与）的规定。1.1.至至少少1010名手名手术科术科室、室、手术手术室医室医护人护人员员1.1.手术手术开台过开台过程。程。2.2.手术手术室实地室实地查看查看5 5位位手术患手术患者手术者手术部位标部位标识。识。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.3.3.1有 手 术安 全 核查 与 手术 风 险评 估 制度 与 流程。（）【】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。3.准备切开皮肤前，三方共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，再次核对，并正确记录4.手术安全核查项目填写完整。工作制度中有工作制度中有关手术安全核关手术安全核查与手术风险查与手术风险评估制度与流评估制度与流程的规定，重程的规定，重点查看点查看“三步三步安全核查安全核查”规规定。定。手术科手术科室医生、室医生、护士各护士各4 4人，麻人，麻醉医师醉医师2 2人。人。至少至少2 2例例手术开手术开台、手台、手术初始术初始过程及过程及“三步三步安全核安全核查查”的的实施。实施。1010份住院份住院手术患者手术患者病历，重病历，重点审核手点审核手术安全核术安全核查表单和查表单和记录。记录。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。提供必需的保障与有效的监管措施。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施【】1.根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。工作制度工作制度中关于按中关于按照照医务医务人员手卫人员手卫生规范生规范实施手部实施手部卫生管理卫生管理及其规范及其规范的规定。的规定。至少至少1010名医院名医院职工，职工，包括医包括医生、护生、护士、医士、医技科室技科室及行政及行政管理与管理与后勤保后勤保障部门障部门工作人工作人员。员。1010个相关科室，其个相关科室，其中消毒供应部门、中消毒供应部门、设置有重症医学、设置有重症医学、急诊急救、血液透急诊急救、血液透析、产科和新生儿析、产科和新生儿床位，以及开展手床位，以及开展手术、介入和内镜检术、介入和内镜检查等操作的科室必查等操作的科室必查。重点查看：手查。重点查看：手卫生设备和设施配卫生设备和设施配置有效、齐全、使置有效、齐全、使用便捷；手卫生宣用便捷；手卫生宣教、图示等。教、图示等。1010名医名医院工作院工作人员手人员手卫生依卫生依从性与从性与操作。操作。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。外科洗手操作规程等）。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.4.2.1医医务务人人员员在在临临床床诊诊疗疗活活动动中中应应严严格格遵遵循循手手卫卫生生相相关关要要求求（手手清清洁洁、手手消消毒毒、外外科科洗洗手手操操作作规规程程等）。等）。【】1.对医务人员提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求的宣教、图示。3.手术室、新生儿室等重点科室,医务人员手卫生正确率达100%。医务人员手卫生培训方医务人员手卫生培训方案与执行文档（包括通案与执行文档（包括通知、课件、签到表、视知、课件、签到表、视频、照片、总结等）频、照片、总结等）全院及各科室手卫生宣全院及各科室手卫生宣教资料及图示。教资料及图示。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认名确认.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.5.2.1处 方 或用 药 医嘱 在 转抄 和 执行 时 有严 格 的核 对 程序，并由 转 抄和 执 行者 签 名确认。【】1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并有转抄和执行者签字。工作制度中有工作制度中有关处方或用药关处方或用药医嘱在转抄和医嘱在转抄和执行时有严格执行时有严格核对程序，并核对程序，并有转抄和执行有转抄和执行者签字，以及者签字，以及药师审核处方药师审核处方或用药医嘱，或用药医嘱，药学技术人员药学技术人员统一摆药、护统一摆药、护士规范发药的士规范发药的规定。规定。门急诊、住院医生、门急诊、住院医生、护士及临床药师至护士及临床药师至少各少各3 3名。名。(访谈提纲：处方访谈提纲：处方或用药医嘱转抄、或用药医嘱转抄、执行核对程序；药执行核对程序；药师审核处方或用药师审核处方或用药医嘱规定与程序设医嘱规定与程序设计；注射剂药物配计；注射剂药物配伍禁忌注意事项；伍禁忌注意事项；静脉用药调配与使静脉用药调配与使用操作规范及输液用操作规范及输液反应应急预案）反应应急预案）门急诊、门急诊、病房至少病房至少各各2 2个。个。（有处理（有处理字迹难辨字迹难辨的处方或的处方或医嘱制度、医嘱制度、程序和措程序和措施；医嘱施；医嘱核对与执核对与执行流程、行流程、处方或用处方或用药医嘱药医嘱在转抄在转抄和执行和执行时是否时是否有转抄有转抄和执行和执行者签字）者签字）临床相关条款临床相关条款C级指标级指标五、特殊药物的管理，提高用药安全五、特殊药物的管理，提高用药安全 3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认名确认.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.5.2.1处处 方方 或或用用 药药 医医嘱嘱 在在 转转抄抄 和和 执执行行 时时 有有严严 格格 的的核核 对对 程程序序，并并由由 转转 抄抄和和 执执 行行者者 签签 名名确认。确认。【】2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住 院 患 者,应由医师下达 医 嘱,药学技术人员统 一 摆 药,护士按照规范实施发药,确 保 给 药安全。门急诊、住院医生、门急诊、住院医生、护士及临床药师至护士及临床药师至少各少各3 3名。名。(访谈提纲：处方或访谈提纲：处方或用药医嘱转抄、执用药医嘱转抄、执行核对程序；药师行核对程序；药师审核处方或用药医审核处方或用药医嘱规定与程序设计；嘱规定与程序设计；注射剂药物配伍禁注射剂药物配伍禁忌注意事项；静脉忌注意事项；静脉用药调配与使用操用药调配与使用操作规范及输液反应作规范及输液反应应急预案）应急预案）至少至少5 5名住名住院患者院患者（其中需（其中需包含至少包含至少3 3名静脉注名静脉注射患者）射患者）用药过程。用药过程。1.1.规定期规定期限内门诊、限内门诊、住院处方住院处方各各2525份。份。2.102.10份返份返回修改用回修改用药医嘱病药医嘱病历。历。临床相关条款临床相关条款C级指标级指标3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认名确认.评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核3.5.2.1处处 方方 或或用用 药药 医医嘱嘱 在在 转转抄抄 和和 执执行行 时时 有有严严 格格 的的核核 对对 程程序序，并并由由 转转 抄抄和和 执执 行行者者 签签 名名确认。确认。【】3.开具与执行注射剂的医 嘱(或 处方)时 要 注意药物配