正念治疗对慢性失眠障碍疗效的探索性研究.docx

正念治疗对慢性失眠障碍疗效的探索性研究 方法: 2017 年 9 月 11 月 期间，对北京大学第六医院睡眠医学科就诊的 9 名慢性失眠患者，进行为期 5 周的正念治疗。 患者治疗前后均完成失眠严重程度问卷( Insomnia SeverityIndex， ISI) 及睡眠日记，并比较患者正念治疗前后在失眠严重程度问卷及睡眠日 记中得分的变化。 结果: 经过正念治疗后，失眠患者的入睡潜伏期( sleep latency， SL) 和入睡后觉醒次数( wake after sleep onset， WASO) 都显著下降( P 0. 05) ，而睡眠效率( sleep efficiency， SE) 显著提高( Z = 2. 13， P = 0. 02) ， ISI 量表总分也显著下降( Z = 2. 684， P = 0. 007) 。结论: 正念治疗能改善睡眠障碍症状，但结果有待在大样本中进行验证。关键词 失眠; 正念治疗doi: 10 13936 /j cnki cjdd1992 2021 06 013中图分类号 749据统计，全球范围内失眠障碍的发病率为 9% 15% 1 。 我国大约有 4 亿人被失眠障碍所困扰。 长期的失眠不仅会降低生活质量，影响个人的工作和生活，还会引发一系列躯体和精神疾病，如记忆力减退、免疫力低下、心血管病、代谢性疾病、癌症、抑郁症等2 3。目前，治疗失眠的主要方法是药物治疗和心理治疗1. 2 干预方法1. 2. 1 训练干预 采用正念训练的干预方法。 5 周干预方案具体安排: 每周患者参与正念训练 1 次， 每次 3 h，共计 5 次。 每次的课程内容是指导患者正念训练及布置家庭作业。 要求患者及时记录练习情况。每周检查上周练习情况并让其讨论分享练习体会。具体内容包括: ( 1) 预备工作: 干预前先使用睡眠日 记和失眠严重程度指数量表( Insomnia SeverityIndex，ISI) 记录入组前 1 周的睡眠情况( 即基线睡眠情况) 。 ( 2) 开始 5 周的课程训练， 每周循序渐进地教授新课程并布置家庭作业， 如图 1。 第 1 周， 建立团体， 简介及具体治 疗安 排， 了 解 失 眠 的“3P 模型”10。 教授正念呼吸及正念运动。 正念呼吸中强调专注自己一呼一吸。 组织练习，时长 3 h。 布置家庭作业，每天训练正念呼吸 30 min。 ( 3) 第 2 周，身体扫描和正念伸展。 身体扫描: 从头到脚循序地觉知身体各个部位的感觉。 家庭作业: 每日 正念呼吸、身体扫描、正念运动共 60 min。 ( 4) 第 3 周， 思维情绪觉知: 在练习时，观察思维和情绪是如何发生、发展、消退。 家庭作业: 在上周作业的基础上增加思维情绪觉知，时长 60 min/d。 ( 5) 第 4 周，正念进食、即刻满足冲动觉察，并学会运用意识分叉点、生活中的正念，要求将这些方法运用到日 常生活中，比如: 正念刷牙、吃饭等，以培养对日 常生活的正念觉知。 家庭作业:增加感受生活中的正念。 ( 6) 第 5 周， 慈心练习。 家庭作业: 每日 正念呼吸、身体扫描、思维情绪觉察练习、正念运动共 60 min，同时感受生活中的正念， 保持慈悲心。 注意，所有的练习方法中都强调: 以不批判、开放的态度去接受和体验此时此刻的自己，并不去努力改变它。1. 2. 2 评价方法 主要指标: ISI 量表评分; 次要指标: 睡眠日记所记录的入睡潜伏期( sleep latency， SL) 、总睡眠时间( total sleep time， TST) 、入睡后觉醒次数( wake aftersleep onset， WASO) 、睡眠效率( sleep efficiency， SE) 、睡眠质量。 ISI 量表里的项目包括对睡眠的担心程度、对日常生活影响度、睡眠满意度、早醒程度。1. 2. 3 统计学方法 采用 SPSS 22. 0 软件对数据进行统计分析。 由于样本量小， 采用非参数统计。 为了分析患者治疗前后平均睡眠分量表得分的差异，采用了配对符号秩和检验。虽然睡眠障碍可以通过药物来治疗，但由于潜在的依赖性和副作用，药物治疗通常不适用于慢性睡眠障碍4 5。 因此国内外失眠障碍治疗指南一致推荐心理治疗， 尤其是失眠的认知行为治疗( CognitiveBehavioral Therapy for Insomnia， CBT I) 作为失眠障碍的首选治疗方法。 但 CBT I 也存在弊端，如患者依从性差、治疗过程较为复杂、治疗人员缺乏等 6 7 ，而且不针对失眠引起的心理性疼痛和恐惧心理8。CBT I 主要针对条件刺激，不针对条件反应，加重失眠/唤醒条件化类型患者的失眠。 综上所述， 目 前急需一种更加简便、依从性更高的心理治疗方法帮助失眠障碍患者康复。 正念治疗有一种标准化的减压效果，强调正念冥想，有提高睡眠的潜力 9 。 正念治疗便是一个可能的选择。本文旨在探索正念治疗对失眠障碍的疗效， 为失眠障碍的治疗提供新的思路。1 对象和方法1. 1 对象研究对象为 2017 年 9 月 至 11 月 在北京大学第六医院睡眠医学科就诊的慢性失眠患者。 所有患者均由具有精神病学执业资质的睡眠专科医生进行全面详细的病情评估，确定病情适宜进行正念治疗后，自愿参与本研究。 入组标准: 年龄18 65 岁; 符合 DSM 5 失眠障碍诊断标准; 最近 1 月 未使用有镇静作用的药物; 具有初中及初中以上文化程度;自愿参加并签署知情同意。 排除标准: 严重和不稳定的躯体疾病患者; 有酒精、兴奋剂、麻醉药品及镇静催眠药依赖史者; 精神分裂症、双相情感障碍、抑郁障碍、精神发育迟滞等其他精神疾病者; 睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征、发作性睡病等其他睡眠障碍者; 有严重自杀倾向者。 本研究经过北京大学第六医院伦理委员会审核批准。2. 2 结果分析如表 1 所示，患者经正念治疗后，客观指标中睡眠潜伏期、醒来次数、醒来总时间、早醒程度明显下降( P 值 均 0. 05 ) ， 睡 眠 效 率 明 显 升 高 ( P =0. 021) ; 而卧床总时间和睡眠总时间治疗前后无明显差异。 上述结果提示了正念治疗的有效性， 并且值得注意的是，正念治疗更多的是增加了睡眠的连续性而非睡眠的深度和结构 11 。患者的 ISI 量表治疗后分值也明显下降， 其中提示正 念治 疗 对 睡 眠 严 重 程 度 明 显 改 善 ( P =0. 007) 。 主观体验中尤其对睡眠的担心程度、睡眠满意度明显改善( P 均 0. 05) 。 睡眠对隔日 生活的干扰程度也明显下降 ( P = 0. 023) ， 提示正念治疗对患者社会功能有改善作用。3 讨论本研究结果显示， 正念治疗能显著提高患者的睡眠质量。 所有的患者经过正念治疗后对睡眠的担心、焦虑程度均下降。正念治疗在短期内可能有助于治疗睡眠问题，具有临床重要性。 我们的实验包括持续 5 周的家庭作业 8 。 正念练习 包括正念呼吸、 身体扫描、 正念进食、正念运动、慈心练习12。从认知行为的角度来看， 睡眠问题源于自 动唤醒、功能失调以及相应的痛苦。 Harvey 等 13 指出，人们通常过分担心自 己的睡眠质量和失眠的影响，而消极的认知会增加精神压力的影响， 从而导致睡眠问题。 另一方面，当人们饱受失眠之苦时，通常会表现出更强烈的睡眠渴望， 并且会有意识地去思考如何改善睡眠，这种思维方式将会阻止他们进入正常的睡眠状态 14 。 继续这样下去， 就会发展成慢性失眠。 正念治疗对和压力相关疾病的治疗是有证据基础的 15 。 正念治疗侧重于当下的感受， 即中性的身体感觉，如呼吸等，对在慢性失眠和思维反刍过程中常会出现的情绪反应进行管理， 同时改善白天疲倦感 16 。 它培养患者在系统的实践练习中， 从一种非评判的角 度来观察每时每刻的经历、 想法和情绪 17 。 同时，正念治疗降低了兴奋的整体水平 18 ，这正是它能缓解躯体不适的原因。近年来，一些实验室研究也证实正念治疗期间观察到的睡眠改善。 首先， Creswell 等19发现， 正念与更广泛的前额皮质激活相关，并在 fMI 中降低了双侧杏仁核活动。 然后，Holzel 等20报告了一项纵向控制研究，研究正念治疗对脑灰质浓度的影响。 对整个大脑分析发现，经过 8 周的正念治疗后，海马、后扣带皮层、颞顶叶交界处和小脑的脑灰质浓度会增加。 大脑的结构和功能变化支持冥想在调节唤醒和神经认知过程中调节感官刺激和评价之间的关系 21 22 。 这些大脑区域，如前额皮质、海马体、后扣带皮层、颞顶叶交界处和小脑直接调节睡眠质量。 另一方面，这些大脑区域也参与情绪管理。 额叶负责高级认知，保持情绪平静， 但当杏仁核被激活时， 会出现负面情绪。这些研究表明，正念治疗可以直接改善睡眠质量， 或通过调节情绪间接改善睡眠质量。虽然这些结果是令人鼓舞的， 但这项研究在方法上存在局限性。 首先， 小样本量损害了统计结果的准确性。 其次，由于实验中没有对照组，不能排除报告中的变化可能是由于自 然过程或失眠的非特异性治疗效果。 第三， 本研究的结果需要睡眠客观评估的支持，如多导睡眠描记法。 总之，正念治疗在失眠治疗中可能是有效的， 可扩充样本做进一步证实研究。