系统评价.pptx

系统评价证据的临床应用系统评价证据的临床应用天津市第三中心医院天津市第三中心医院邸阜生邸阜生学习目的学习目的l掌握如何评价防治性系统评价证据的真实性掌握如何评价防治性系统评价证据的真实性l掌握如何解释防治性系统评价的证据的结果掌握如何解释防治性系统评价的证据的结果l学会在临床实践中学会在临床实践中,应用系统评价证据的结应用系统评价证据的结果果,解释有关防治性问题解释有关防治性问题病病 案案l患者患者,男男,50岁岁,一周前发现血压升高一周前发现血压升高(165/90mmHg)，一级，一级亲属有高血压及糖尿病史，每日吸烟，少量饮酒亲属有高血压及糖尿病史，每日吸烟，少量饮酒l查体：身高查体：身高170cm,体重体重80kg,腰围腰围102cm,血压血压155/95mmHgl生化：肝肾功能正常，血脂异常生化：肝肾功能正常，血脂异常(TG 2.4mmol/L,TC 7.2mmol/L,HDL-C 0.9mmol/L,LDL-C 3.7mmol/L,2hPG 6.9mmol/Ll初步诊断：初步诊断：原发性高血压原发性高血压2 2级，高危；级，高危；混合型高脂血混合型高脂血症；症；高尿酸血症高尿酸血症l治疗建议：低脂低盐低嘌呤饮食；控制血压用非洛地平治疗建议：低脂低盐低嘌呤饮食；控制血压用非洛地平5mg Qd;5mg Qd;控制血脂用阿托伐他汀控制血脂用阿托伐他汀20mg QN;20mg QN;控制血尿酸用别控制血尿酸用别嘌醇嘌醇0.3g Qd0.3g Qd l患者两周后复诊，血压患者两周后复诊，血压130/80mmHg,并带来一篇并带来一篇文章文章“ACEI对预防糖尿病有好处对预防糖尿病有好处”l患者向门诊医师咨询：其母亲因糖尿病肾病，尿患者向门诊医师咨询：其母亲因糖尿病肾病，尿毒症死亡，担心自己患糖尿病，他现在服用的降毒症死亡，担心自己患糖尿病，他现在服用的降压药能否预防糖尿病的发生？或可否换成压药能否预防糖尿病的发生？或可否换成ACEI类类药物？药物？l以下我们将按照循证临床实践的基本步骤解释患以下我们将按照循证临床实践的基本步骤解释患者提出的问题者提出的问题防治性系统评价证据临床应用步骤（一）防治性系统评价证据临床应用步骤（一）1.根据患者情况提出临床上需要解决的防止性问题2.用恰当的主题词(关键词、自由词)进行相关系统评价证据的检索3.系统评价证据的结果是否真实？系统评价提出的临床问题是否清楚明了？有临床意义吗？系统评价提出的临床问题是否清楚明了？有临床意义吗？系统评价是否针对临床问题进行了系统全面的文献检索？系统评价是否针对临床问题进行了系统全面的文献检索？系统评价是否纳入了高质量的原始研究？系统评价是否纳入了高质量的原始研究？系统评价的选择文献、评价文献及提取数据方法是否具有较好的重系统评价的选择文献、评价文献及提取数据方法是否具有较好的重复性？复性？系统评价分析中采用的是原始研究的个体资料还是群体资料系统评价分析中采用的是原始研究的个体资料还是群体资料防治性系统评价证据临床应用步骤（二）防治性系统评价证据临床应用步骤（二）4.证据结果是什么？(证据的临床重要性)不同的研究结果是否一致？总的治疗效果有多大？治疗效果是否精确？5.如何将系统评价证据结果用于自己的患者？自己患者的病情是否与系统评价证据的患者群体相似？获得防治措施效果的医疗条件如何？防治措施对患者的利与弊如何？患者及亲属对欲用防治措施的价值取向和意愿如何？一、提出可回答的临床问题(一一)临床面临的初始问题临床面临的初始问题 这位中年男性咨询医生时提出这位中年男性咨询医生时提出2个初始问题：个初始问题：他所服用的钙离子拮抗剂是否可以预防糖尿病他所服用的钙离子拮抗剂是否可以预防糖尿病发生发生 ACEIACEI降压药对阻止糖尿病的发生是否有效降压药对阻止糖尿病的发生是否有效 (二)转换成可以回答的临床防治性问题u患者（P）高血压患者（patients with hypertension)u干预措施（I）抗高血压药物；ACEIu对照措施（C）安慰剂u结局指标（O）糖尿病的发生率 经PICO原则转换后的临床问题如下：“在高血压患者使用降压药ACEI能否预防糖尿病的发生？”该问题是一个有关防治性的问题。二、获取证据（一）回答防治问题最好的研究设计一）回答防治问题最好的研究设计 目前国际上公认目前国际上公认RCT的系统评价或的系统评价或RCT的的 结果是证明结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）（二（二)选择数据库选择数据库 能提供系统评价或分析研究证据的常见数据库有：能提供系统评价或分析研究证据的常见数据库有：Cochrane library ACP journal club OVID 循证医学数据库循证医学数据库 Pubmed:clinical queries-systematic review（三）确定关键词和制定检索策略l关键词关键词:高血压，糖尿病，血管紧张素转化酶抑制剂，治高血压，糖尿病，血管紧张素转化酶抑制剂，治疗和预防。疗和预防。l 针对本案例，我们选择了针对本案例，我们选择了ACP journal club,1991-2006年年6 月和月和 cochrane图书馆图书馆 2006年第年第2期的系统评价全文期的系统评价全文库库(cochrane database of systematic review,CDSR)和和疗效评价文摘库疗效评价文摘库database of abstracts of review of effect,DARE)l 最后筛选了一篇题目为最后筛选了一篇题目为“angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers for prefention of type 2 diabetes:a meta-analysis of randomized clinical trials”三、评价证据（一）系统评价证据的概念和临床意义（一）系统评价证据的概念和临床意义l 系统评价是针对某一具体的临床问题，采用临床系统评价是针对某一具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面的收集全世界所有已发表或未发表的临统、全面的收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性分析和定量合成，获得较为可靠的结论。同定性分析和定量合成，获得较为可靠的结论。同时，随着新的研究结果的出现及时更新。时，随着新的研究结果的出现及时更新。l 采用系统评价的方法对文献进行系统查询和严格采用系统评价的方法对文献进行系统查询和严格评价，并在合适的情况下对资料进行整合，从而评价，并在合适的情况下对资料进行整合，从而获得比较客观的结论，用于指导临床实践。获得比较客观的结论，用于指导临床实践。（二）系统评价/meta分析证据的评价方法1.系统评价证据的结果是否真实？系统评价证据的结果是否真实？评价真实性的标准，包含评价真实性的标准，包含5个要点。个要点。（1）系统评价提出的问题是否清晰明确？有临床意义吗？）系统评价提出的问题是否清晰明确？有临床意义吗？怎样的系统评价提出的问题更清楚明了？这就要求系统评怎样的系统评价提出的问题更清楚明了？这就要求系统评价所提出的问题范围不能太宽，也不能太窄。价所提出的问题范围不能太宽，也不能太窄。l 例如，例如，“化疗可以提高癌症患者的生存率吗化疗可以提高癌症患者的生存率吗”？这一问题？这一问题范围太宽，不清楚是哪一种化疗和哪一种癌症，因为不同范围太宽，不清楚是哪一种化疗和哪一种癌症，因为不同的肿瘤对化疗的反应明显不同。范围太窄的问题所获得的的肿瘤对化疗的反应明显不同。范围太窄的问题所获得的资料较少，答案易于受到机遇的影响，从而出现假阳性或资料较少，答案易于受到机遇的影响，从而出现假阳性或假阴性结果。假阴性结果。l 要判断一个系统评价回答的问题是否临床要判断一个系统评价回答的问题是否临床实用有意义，可从其拟定的纳入标准和排实用有意义，可从其拟定的纳入标准和排除标准中了解，即该系统评价是否对纳入除标准中了解，即该系统评价是否对纳入原始研究的设计方案、纳入对象、诊断标原始研究的设计方案、纳入对象、诊断标准、干预措施及对照和结局指标进行了详准、干预措施及对照和结局指标进行了详细的描述。细的描述。l本系统评价：本系统评价：“ACEI预防糖尿病预防糖尿病”一文清楚明了一文清楚明了地描述了其原始研究的纳入标准为：地描述了其原始研究的纳入标准为：a.研究类型：所有随访至少研究类型：所有随访至少1年以上的随机对照试年以上的随机对照试验验 b.研究对象：有高血压病史或一个以上心血管疾病研究对象：有高血压病史或一个以上心血管疾病危险因素的患者，入组时无糖尿病危险因素的患者，入组时无糖尿病 c.干预措施及对照：干预措施及对照：ACEI或或ARB与安慰剂或其他与安慰剂或其他抗高血压药物比较抗高血压药物比较 d.主要结局指标：糖尿病的发生率主要结局指标：糖尿病的发生率 （2）系统评价是否针对临床问题进行了系统全面的）系统评价是否针对临床问题进行了系统全面的文献检索？文献检索？l 系统、全面地收集所有相关的原始文献资料，包系统、全面地收集所有相关的原始文献资料，包括发表的和未发表的文献，是系统评价和传统综括发表的和未发表的文献，是系统评价和传统综述的重要区别之一。述的重要区别之一。l根据系统评价报告的文献检索方法，我们可以清根据系统评价报告的文献检索方法，我们可以清楚地了解到该系统评价是否包括了未发表的文献楚地了解到该系统评价是否包括了未发表的文献（发表偏倚），是否包括了多语种的文献（语言（发表偏倚），是否包括了多语种的文献（语言偏倚），评价者是否从研究者或人员获得信息，偏倚），评价者是否从研究者或人员获得信息，是否漏掉了其他重要的相关文献等。是否漏掉了其他重要的相关文献等。l本系统评价：本系统评价：“ACEI预防糖尿病预防糖尿病”研究检索了以研究检索了以下电子数据库：下电子数据库：Medline(1990-2004),Cochrane图书馆和图书馆和ACP journal club,还进一步对相关研究还进一步对相关研究的参考文献和国际会议文章摘要进行了检索，共的参考文献和国际会议文章摘要进行了检索，共检索出检索出293篇。但文中未提及是否对纳入原始研究篇。但文中未提及是否对纳入原始研究有语言限制，是否从原始研究的人员或得信息等。有语言限制，是否从原始研究的人员或得信息等。l从其文献检索方法上看，该系统评价基本上进行从其文献检索方法上看，该系统评价基本上进行了全面系统的文献检索。了全面系统的文献检索。（3）系统评价是否纳入了高质量的原始研究）系统评价是否纳入了高质量的原始研究？l首先首先，我们可以根据纳入原始研究设计方案，我们可以根据纳入原始研究设计方案来判断，是否为随机对照试验的系统评价。来判断，是否为随机对照试验的系统评价。l其次其次，还要了解该系统评价对纳入的原始研，还要了解该系统评价对纳入的原始研究文献是否进行了真实性评价。究文献是否进行了真实性评价。纳入的原始文献质量越高，该系统评价的纳入的原始文献质量越高，该系统评价的论证强度就越高，结果就越真实可靠。论证强度就越高，结果就越真实可靠。l 本系统评价：从本系统评价：从“ACEI预防糖尿病预防糖尿病”研究的题目研究的题目和纳入标准中可知道，该文为随机对照试验的系和纳入标准中可知道，该文为随机对照试验的系统评级，并进行了定量分析，即统评级，并进行了定量分析，即“Meta分析分析”。l经筛选，最后符合纳入标准的经筛选，最后符合纳入标准的RCT供供12篇，其中篇，其中有有7篇使用篇使用ACEI,5篇使用篇使用ARB。但文章未对纳入。但文章未对纳入的原始研究进行详细的真实性评价，如随机方法、的原始研究进行详细的真实性评价，如随机方法、随机隐藏方案、失访情况以及是否进行了意向性随机隐藏方案、失访情况以及是否进行了意向性治疗分析等，仅在讨论中提及治疗分析等，仅在讨论中提及12篇篇RCT中只有中只有9篇采用了双盲法。篇采用了双盲法。(4)系统评价的选择文献、评价文献以及提取数据方法是否具系统评价的选择文献、评价文献以及提取数据方法是否具有具有较好的重复性？有具有较好的重复性？l 根据系统评价报告的选择文献、评价文献和提取数据的根据系统评价报告的选择文献、评价文献和提取数据的 方法，我们可以清楚地了解到该系统评价是否采用了两名方法，我们可以清楚地了解到该系统评价是否采用了两名或以上的评价者进行背对背的独立筛选、评价文献和提取或以上的评价者进行背对背的独立筛选、评价文献和提取数据数据l本系统评价：本系统评价：“ACEI预防糖尿病预防糖尿病”研究的作者未但是选择研究的作者未但是选择 文献、评价文献以及提取数据的具体方法文献、评价文献以及提取数据的具体方法“。（5）系统评价分析中采用的是原始研究的个体资料还是群）系统评价分析中采用的是原始研究的个体资料还是群体资料？体资料？l系统评价是将多个原始研究的结果综合在一起进行分析、系统评价是将多个原始研究的结果综合在一起进行分析、整理，其数据可以是原始研究中的群体资料，也可以是原整理，其数据可以是原始研究中的群体资料，也可以是原始研究中的个体资料。始研究中的个体资料。l本系统评价：本系统评价：“ACEI预防糖尿病预防糖尿病”研究结果的综合数据用研究结果的综合数据用的是原始研究中的群体资料。的是原始研究中的群体资料。l“ACEI预防糖尿病预防糖尿病”系统评价真实性总结：该系统评价从系统评价真实性总结：该系统评价从其本身方法学质量和纳入的原始研究质量看，具有较好的其本身方法学质量和纳入的原始研究质量看，具有较好的真实性。真实性。2、证据结果是什么（证据的临床重要性）、证据结果是什么（证据的临床重要性）（1）不同研究结果是否一致）不同研究结果是否一致l首先首先，我们可以根据每个原始研究的结局指，我们可以根据每个原始研究的结局指标的点估计和点估计值的标的点估计和点估计值的95%CI定性评价定性评价不同研究结果是否一致不同研究结果是否一致l其次其次，我们还可以进一步根据统计学分析，我们还可以进一步根据统计学分析，即原始研究结果之间异质性检验定量判断即原始研究结果之间异质性检验定量判断不同研究的结果是否一致不同研究的结果是否一致l“ACEI预防糖尿病预防糖尿病”研究对研究对7篇篇ACEI文献和文献和5篇篇ARB文献分别进行了结果的合并，最后文献分别进行了结果的合并，最后还进行了总的结果合并还进行了总的结果合并l在降低糖尿病危险性方面，在降低糖尿病危险性方面，7篇篇ACEI文献文献和和5篇篇ARB文献其文献其RR点估计值方向一致，点估计值方向一致，95%CI重叠比较多，有较好的一致性重叠比较多，有较好的一致性l但该文未报道是否对但该文未报道是否对ACEI文献和文献和ARB文献文献分别进行了异质性检验，只报道了分别进行了异质性检验，只报道了12篇原篇原始研究间异质性检验具有显著差异始研究间异质性检验具有显著差异（P1时，其值愈大，选择防治措施对时，其值愈大，选择防治措施对患者的利就愈大，当患者的利就愈大，当LHH1时，其值愈小，时，其值愈小，选择防治措施对患者的选择防治措施对患者的弊弊就愈大就愈大,当当LHH=1时，防治措施对患者的利时，防治措施对患者的利弊弊相似。相似。l临床决策：从临床决策：从“ACEI预防糖尿病预防糖尿病”研究中，不能研究中，不能获得患者对获得患者对ACEI的有利及不利结局的比之比的有利及不利结局的比之比(LHH)。但我们可根据当前所获得的最佳证据，。但我们可根据当前所获得的最佳证据，告知患者其发生糖尿病的危险性相对较高，如使告知患者其发生糖尿病的危险性相对较高，如使用用ACEI后，后，36年内可减少发生糖尿病的危险性年内可减少发生糖尿病的危险性约约27%，但，但ACEI类降压药可能带来咳嗽、高钾血类降压药可能带来咳嗽、高钾血症及肾功能损害等不良反应。症及肾功能损害等不良反应。l患者看重的是避免发生糖尿病，给予计分患者看重的是避免发生糖尿病，给予计分0.9；表；表示接受示接受ACEI的不良反应，给予计分的不良反应，给予计分0.1，故其价，故其价值取向和意愿值值取向和意愿值(S)为为9。最后，患者决定使用。最后，患者决定使用ACEI降压药。降压药。小小 结结l从理论上讲，按照上述循证临床实践基本步骤对从理论上讲，按照上述循证临床实践基本步骤对患者进行循证防治最理想。但在临床工作中，当患者进行循证防治最理想。但在临床工作中，当临床医师无时间且评价文献能力有限时，建议直临床医师无时间且评价文献能力有限时，建议直接查询已经评价过的高质量的综合临床证据。接查询已经评价过的高质量的综合临床证据。l例如从例如从“ACP journal club”中，我们直接可获取中，我们直接可获取“ACEI预防糖尿病研究预防糖尿病研究”的概要及临床医师对该的概要及临床医师对该系统评价的评论，无需先阅读原始文献全文，就系统评价的评论，无需先阅读原始文献全文，就可快速了解该研究结果是否可用于自己的患者。可快速了解该研究结果是否可用于自己的患者。