医疗机构协议2012年.doc

重庆市医疗保险定点医疗机构

医
疗
服
务
协
议

二○一二年度

甲方：
乙方：
为保证重庆市基本医疗保险市级统筹区参保人员享受医疗保险服务，按照《中华人民共和国社会保险法》、原劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁布的《关于印发城镇职工医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）精神和重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局《关于印发重庆市城镇职工医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法（试行）》（渝人社发〔2011〕259号）和重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局、重庆市公安局、重庆市监察局、重庆市卫生局、重庆市物价局、重庆市食品药品监督管理局《关于印发重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法的通知》（渝人社发〔2012〕23号）及重庆市医疗保险有关政策规定，本着诚实信用，公平、公正的原则，经甲、乙双方协商一致，签订如下协议：

第一章 总 则
第一条 甲乙双方应共同遵守国家和地方有关基本医疗保险、药品、卫生、物价等方面的法律法规，认真执行重庆市医疗保险的各项规定，严格履行各自应尽的责任和义务。
第二条 乙方应确定一名机构负责人负责医疗保险管理工作，配备专（兼）职工作人员，建立和完善与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配合甲方做好本单位医疗保险服务管理工作。
第三条 乙方应在显要位置悬挂重庆市人力资源和社会保障局统一制作的定点医疗机构标识牌，设立专门的医疗保险窗口和参保人员就医咨询服务台，设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险服务投诉箱”并公布甲方的投诉举报电话，将医疗保险的主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向参保人员公布。
第四条 甲方应向乙方及时通报医疗保险政策及相关规定，乙方应严格执行我市医疗保险管理的各项规定，并结合本单位的实际，制定具体的实施办法，不断提高医疗保险管理服务水平。
第五条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守《医疗护理技术操作常规》，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目（含医用材料，下同），切实减轻参保人医疗费用负担。
第六条 甲方有权向人力资源和社会保障、卫生、物价部门、参保单位、参保人员、新闻媒体等通报乙方执行医疗保险政策及本协议的情况（包括但不限于部分药品价格以及乙方违反物价、药监、医疗保险政策的事件等），为参保人员自主选择定点医疗机构提供参考。
第七条 甲方有权对乙方执行医疗保险政策和管理措施以及履行本协议的情况进行监督检查。甲方监督检查可采取网上审核、现场检查（含暗访）及其他合理的检查方式。甲方组织现场检查，应有2名以上（含2名）工作人员同时参加，并出示有关证件。甲方在监督检查过程中，有权调取、查看、复制、封存参保人员病历、处方以及与诊疗相关的药品、医疗器械的进、销、存原始凭证等资料；询问当事人和其他知情人员等方式，乙方应予配合。

第二章 医疗保险服务管理
第八条 基础管理
（一）乙方应及时向甲方全面完整报送本单位医师、药师有关资料，并及时更新备案。
（二）甲方对乙方工作人员进行经办业务培训，乙方应按照甲方要求安排相关人员按时参加。
（三）乙方应根据医疗保险定点时所确认的服务范围开展门诊和住院医疗服务。
乙方不得聘用非卫生技术人员行医，不得将科室出租、承包给非本医疗机构人员及其他机构开展医保诊疗活动，不得在内部与商业公司合作开展医保诊疗活动。
（四）乙方应建立和完善参保人员就医结算的相关账目，建立药品、消杀类产品、医疗器械等（以下统称医保用品）的进、销、存建立台帐，并保留原始凭证和相关检验检测报告以备查验。
（五）乙方应按卫生部《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》规定保存病历和处方；应按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，不得随意涂改和伪造。参保人员如需复印病历的，乙方应按规定提供。
（六）乙方应加强外伤参保人员就医管理，应在病历里详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医疗保险结算。
（七）乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。若乙方对参保人员所提供服务的价格高于非参保人员，高出部分费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追回所付费用。
（八）乙方对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。向甲方申报结算的信息资料所显示的费用必须是参保人员本人在乙方实际发生的费用，其收费项目和标准应符合相关规定。
（九）乙方应实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单（包括门诊医疗费清单）中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医保属性（甲类、乙类、自费）。
（十）乙方使用医疗保险不予支付费用的药品、诊疗项目和服务设施，须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意。在《参保人员身份核定与自费项目确认表》（附件5）上签字确认（急诊、抢救等特殊情况除外）。
（十一）乙方不得将应纳入医疗保险支付范围内的医疗费用让参保人员自付。参保人员在住院期间发生的所有医疗费用，应纳入本次住院结算。
（十二）卫生部门对乙方涉及的医疗纠纷做出调查时，乙方应在该事项发生后5个工作日内通知甲方，逾期未通知以及造成恶劣影响的，甲方可根据卫生部门的处理结果，中止协议1-6个月，或者解除本协议。
第九条 目录管理
（一）乙方应严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，抗菌药物的使用应符合《抗菌药物临床应用指导原则》。
（二）乙方应严格执行《重庆市医疗服务价格手册》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，按照合理诊疗原则向参保人员提供业务开展范围内的诊疗及服务设施项目。乙方有新增医疗服务设施项目时，要向甲方提供有关批文和相关资料，经批准后执行。
（三）甲乙双方应加强对医用材料、医疗器械使用的管理。乙方应按甲方要求，提供其业务范围内医用材料、医疗器械的合法资料（包括医用材料的生产厂名、厂址、产品名称、使用说明书、产品质量检验合格证明、购买价格等，进口产品还应提供进口注册证书及注册号等）及物价部门批准的收费标准。
（四）乙方应严格按照《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》 中的药品、诊疗项目和服务设施的限制使用范围为参保人员提供服务，超过限制使用范围所发生的医疗费用甲方不予支付。
第十条 网络系统管理
（一）甲方应积极做好医疗保险计算机网络信息系统的建设与维护；乙方应配置与其相匹配的计算机软、硬件设施，确保网络连接，保证医保系统正常运行，做好病毒防范，内外网隔离以及医保数据备份工作，保证医保系统医院端网络安全，协调HIS开发商及时完成医保应用软件的调整和完善。
（二）乙方应按照甲方网络要求实时向甲方如实传输相关信息，并确定专人进行管理。
（三）乙方应提供由参保人员自己输入社保卡（医保卡）密码的设备。
（四）乙方医疗保险目录数据库中的数据必须与甲方医疗保险目录数据库数据对应完全一致。乙方应按时、准确录入信息，保证信息的准确完整，及时完成信息的变更和维护工作。
（五）乙方向甲方申请结算的对帐数据必须是乙方HIS系统真实数据，核对一致后，方可进行结算。

第三章 医疗保险就诊管理
第十一条 乙方在参保人员就医时应严格审查医疗保险凭证，进行人、证、卡一致性的核对，经核对准确无误后才能提供医疗保险服务，发现参保人员持无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，应拒绝提供医疗保险服务。
参保人员住院时，乙方应在医生或护士办公室的“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识。同时将住院参保人员的社保卡、身份证复印后留存住院病历中。并在参保人员入院3日内，由经治医生、主管护士核实身份后签字确认（确认表见附件5）。
第十二条 参保人员就医后，乙方应及时、完整、准确地进行信息录入，在住院的当日内将其姓名、单位、初步诊断、科室、床号等数据上传给甲方，并将每日发生的费用实时传输到医保中心数据库。
第十三条 乙方应按照《病历书写基本规范》和《处方管理办法》的规定书写病历和开具处方，按照疾病的临床路径进行诊疗活动，对不合理的检查、治疗、用药，甲方不予支付。乙方应允许参保人员（住院病人除外）持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，外购处方一式两份加盖刻有乙方单位名称的外配专用章，其中一份医院留存备查，另一份交参保病人。
第十四条 特殊疾病门诊检查和用药应符合医疗保险特殊疾病有关规定，单张处方给药剂量不超过30天的实际用量，一个自然月份累计处方给药剂量不超过33天的实际用量。特殊情形，经市人力社保行政部门同意后，方可适当放宽开药天数，全年累计不超过366天的量。参保人员特殊疾病门诊或住院在同一时期同类型药品使用不超过2个，肌注和静脉药品按卫生部门有关规定执行。
参保人员住院出院带药（以出院第一诊断疾病所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患疾病无关的药品）不超过5种药物（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天剂量）。
第十五条 乙方应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如CT、MRI等非常规检查项目）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。乙方对参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医保部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。如果确实需要重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认，方可执行。否则，甲方将追回相关的违规费用。
第十六条 乙方应向参保人员提供符合医疗保险服务设施支付标准的住院床位，提供的床位超标准的，乙方应明确告知参保人员本人或其家属并说明原因。病情需要住监护室及层流室抢救时，乙方必须严格掌握适应症，有副主任医师以上专家意见和记录，病情稳定后及时转入普通病房。
第十七条 乙方不得降低入院标准，将不符合住院标准的参保人员收治入院; 不得对不符合出院标准的参保人员办理出院;不得拒收、推诿乙方具有诊治能力的参保人员;不得分解住院，若因病情需要，参保人员在10日内再次住院的，乙方应做好登记备查，参保人员因病情需要转院的，转出医院应出具转院证明。
第十八条 乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院手续，严禁挂床住院、空床住院和滞留参保人员。参保人员拒绝出院或无故拖延时间的，乙方应自通知其出院之日起，对其按自费人员处理，并及时将有关情况通知甲方，甲方对其自出院通知下达之日起新发生的医疗费用不予支付。
第十九条 乙方应及时与出院的参保人员进行结算，结清其个人应付的医疗费用，同时向甲方上传相应结算数据。
第二十条 参保人员住院期间因病情需要，需进行乙方未开展的检查项目，经乙方同意后可到上级医院进行检查，检查的报告和发票乙方应留存备查，费用按乙方医院等级纳入本次住院费用结算。
第二十一条 乙方若是承担医疗保险市级统筹特殊疾病诊断的医疗机构，应严格遵守特殊疾病诊断相关规定，制定管理办法，确定医务人员名单，及时将管理办法和医务人员名单交甲方备案。
乙方对特殊疾病诊断的准确率应达到100％。因乙方诊断错误，造成医保基金损失以及由此带来的医疗纠纷由乙方承担。

第四章 医疗保险结算管理
第二十二条 甲乙双方按以下方式结算医疗费用。乙方不得因结算和考核指标降低医疗服务质量。甲乙双方的结算方式为：
1、总额结算 □
2、项目结算 □
3、单病种结算 □
4、其他　　　　□
第二十三条 每月前5日内乙方应按时报送对帐表，逾期不报送或报送金额与甲方不符的，甲方待双方数据核对一致后再结算。对帐一致的，甲方应按规定及时向乙方拨付费用，对网上审核及经调查发现的违规费用，甲方在乙方当月或以后月份的应拨费用或保证金中扣除。
第二十四条 甲方每月向乙方拨付费用时，按以下标准预留费用作为保证金：
一级医院预留5％ ；二级医院预留4％；三级医院预留3％。
保证金用于违规费用的追回和违约金收取。
第二十五条 如参保人员与乙方发生医疗纠纷，在处理过程中乙方应暂缓向甲方申报结算该参保人员的费用，待医疗纠纷处理完毕后向甲方申请结算，医疗纠纷中应由乙方承担的医疗费用（包括后续相关的医疗费用）甲方不予支付。

第五章 违约责任
第二十六条 乙方涉嫌违反国家法律法规以及重庆市基本医疗保险有关政策规定的，甲方在对乙方涉嫌违规事件调查时可根据涉嫌违规事件情节轻重、社会影响程度、涉嫌违规金额大小等情况，采取暂停网络结算或暂停医保费用支付的措施。
第二十七条 甲方依据国家法律法规以及重庆市基本医疗保险有关政策规定，对乙方违反规定的行为作出相应认定。乙方对认定结果有异议的,应在收到《重庆市医疗保险违规处理事先告知书》或《网上审核扣款明细》后，于规定的时间内提出书面申辩意见，甲方将根据乙方提供的材料重新组织复核；对复核结果仍有异议的，可向本市市级经办机构进行复评，以本市市级经办机构的复评意见作为处理依据。首次认定结论由本市市级经办机构作出的，如有异议，直接向本市市级经办机构申请复核，以复核结论作为处理依据。
第二十八条　乙方违规行为一经确认，甲方不予支付乙方违规费用，已支付的予以追回。对立案调查的违规事项，乙方向甲方支付违规费用2-5倍的违约金（详见附件1）；对未立案的，不处以违约金。甲方根据违规情节对乙方处以限期整改、中止（解除）协议、中断（取消）医保诊疗资格等处理。对涉嫌触犯法律的，甲方依法移交司法机关处理。
第二十九条　乙方同时涉及两项以上违规情形的，甲方除不予支付违规费用和要求乙方支付违约金外，另按《违规处理办法》（附件1）适用较重的处理结果，即：若其中一项违规行为涉及解除协议事项的，则甲方有权解除协议；若有两项以上违规行为涉及中止协议事项的，甲方中止协议的时间以最长的时间为准；若同时涉及中止协议和限期整改事项的，则甲方有权中止协议。
第三十条　在中止协议（中断资格）期间，甲方中断与乙方的医保网络连接，并停止乙方医保基金的结算和拨付，中止协议（中断资格）期满前10日，乙方应书面提出验收申请，甲方对其进行验收，验收不合格的，可延长中止协议 1-3个月，再次验收不合格的解除协议。
第三十一条 乙方违反本协议规定，给参保人员的合法权益造成损失的，由乙方全额承担。
第三十二条 参保人员对乙方违反医保相关规定进行投诉，经调查情况属实的，甲方有权责令乙方纠正、整改。

第六章 附 则
第三十三条　本协议有效期为 年 月 日至 年12月31日；协议期满后，如协议内容无重大改变，双方执行无异议，本协议自动续签一年。
第三十四条　甲乙双方履行协议期间，遇有医疗保险政策调整的，甲乙双方按新规定签订补充协议；本协议其他未尽事宜，甲、乙双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力，补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。如双方无法达成补充协议，则解除本协议；若乙方出现重大违规情况，以及被取消定点资格，甲方可解除协议。
第三十五条 本协议仅适用于乙方申报定点医疗机构资格时执业许可证界定的医疗服务地址所在的医疗机构本部，不包括乙方对外承包的医疗科室、乙方与他人联合办院、乙方在本协议限定地以外的医疗机构以及乙方其他分支机构等。
第三十六条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等效力。以下各项中以双方约定项为本协议附件，并作为本协议不可分割的组成部分，具有与本协议同等效力。
（一）违规处理办法 □；
（二）项目结算协议指标 □；
（三）总额预付结算协议指标 □；
（四）总额预付结算年终清算办法 □。
第三十七条 在协议期内，定点服务机构经有关部门批准发生名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况变更的，应当携带有关批准文件或证件，及时到相应的社保经办机构办理信息的变更手续。

甲方（签章）： 乙方（签章）：

法定代表人 法定代表人
或委托代理人： 或委托代理人：

年 月 日 年 月 日

附件1
违规处理办法
一、乙方有下列违规情形的，分别按以下办法处以违约金：
（一）推诿病人。乙方存在具备该疾病的诊疗能力，但拒绝收治参保人员的行为。乙方支付违约金3000元/人次。
（二）过度医疗。乙方违反医疗常规，过度检查、违规用药，乙方支付违规费用3倍违约金。
（三）超限用药。超出药品、诊疗项目的使用范围，向参保人员提供医疗服务的行为。乙方支付违规费用2倍违约金。
（四）转嫁收费。将应由统筹基金支付的费用转由参保人员自费的行为，乙方支付违规费用3倍违约金。
（五）错误结算。将不符合统筹支付的费用纳入统筹支付的，乙方支付违规费用2倍违约金。
（六）违反物价规定。对违反物价规定的超物价标准收费、分解项目收费；违反物价规定的比照收费和自定义收费等行为，乙方支付违规费用2倍违约金。
（七）网络未达标。未达到医保网络要求，暂停网络结算限期整改；若错误传输数据的，乙方支付违规费用2倍违约金；整改验收不合格的中止协议至整改合格。
（八）违反单病种协议。乙方未按照签订的单病种结算协议要求为参保人员提供服务和收费，或将普通病种纳入单病种结算的行为，乙方支付违规费用2倍违约金。
（九）分解住院。乙方违反临床诊疗技术常规，人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的行为；乙方以第二次和（或）第三次的住院统筹支付为基数支付4倍违约金。
（十）降低入院标准。乙方将可在门诊或门诊观察治疗的参保人员收治住院的行为。乙方支付违规费用3倍违约金。
（十一）空床住院，乙方有参保人员入院登记和医疗收费记录，住院医疗记载等资料，而患者只有治疗时在院，其他时间不在院的行为。请假人员必须在病程记录或护理记录上有记载，住院期间的总的请假时间不超过住院总时间的三分之一，如记录不完全或请假时间超过的，参保病人从入院至医保经办机构调查时发生的床位费、护理费用及不在院期间的治疗费不予报销，乙方支付违规费用2倍违约金。
（十二）串换项目。即乙方传输至医保网络的数据与乙方HIS系统数据，或病历记录和参保人员实际使用的“医保用品”和诊疗项目之间存在不一致的行为。其中串换行为未造成医保基金损失的，限期整改；造成医保基金损失的，乙方支付4倍违约金。
（十三）挂床住院。乙方有参保人员入院登记、医疗收费记录，而无真实病床或无病历及相关病程记录，患者根本不在医院治疗，以及超过5天以上仅有口服药物治疗（特殊情况除外）等。参保病人当次住院总费用不予报销，乙方支付违规费用5倍违约金。
（十四）冒名就诊、冒名住院。乙方有对实际来院门诊就诊和住院的人员与传输到医保系统信息不一致的行为。其中乙方对发生冒名住院不制止，医患勾结或隐瞒不报的，以及有过失的，参保病人当次住院总费用不予报销，乙方支付违规费用5倍违约金。
（十五）虚构医疗。乙方通过虚增费用和虚构住院医疗文书，套取医保基金的，以及无法提供住院医疗文书、处方等就医相关资料的行为。参保病人当次住院总费用不予报销，但不可抗力或因网络原因等因素除外，乙方支付5倍违约金。
（十六）将参保人员在非定点机构发生的费用纳入医疗保险费用结算的，解除协议追回违规费用，乙方支付5倍违约金。
二、乙方有下列违规情形的，分别按以下办法处理：
（一）妨碍检查。乙方在甲方要求期限内，未提供监督检查中需要的相关资料，涉及应由医保支付的费用甲方不予支付；不能或拒绝提供资料以及提供虚假资料影响甲方调查的，涉及应由医保支付的费用甲方不予支付，同时中止协议3个月；到期若仍未提交以及提供虚假资料的，解除协议。
（二）乙方取得定点资格后，改变经营环境或相关条件，不能满足申报定点时准入标准的，中止协议3个月进行整改，整改后若仍不符合准入标准的，解除协议。
（三）在医院限期整改期间，甲方暂停与医院进行费用结算，待医院整改合格再进行结算。
（四）其他违反医疗保险政策规定，骗取医疗保险待遇，违规结算医疗费用的行为，根据违规情节轻重、社会影响程度乙方支付2-5倍违约金，同时根据违规情节，给予限期整改、中止（解除）医保服务协议、中断（取消）医保诊疗资格等处理。
（五）定点医疗机构的医师（药师）在一个自然年度内出现本办法所列违规行为的：
1、对医师（药师）被医保经办机构立案处理1次的，医保经办机构通知医院给予其书面警告，同时通报人力社保局、卫生局、纪检监察部门等。
2、对医师（药师）被医保经办机构立案处理2次的，中断其开展医保诊疗服务12个月资格。
3、对医师（药师）被医保经办机构立案处理3次的，取消其医保诊疗服务资格，且3年内不得申请。
（六）定点医疗机构的科室在一个自然年度内出现本办法所列违规行为：
1、对一个科室出现被医保经办机构累计立案处理3次的，或单次违规金额在1万元以上的，中止其开展医保诊疗服务3个月。
2、对一个科室出现被医保经办机构累计立案处理5次的，或单次违规金额在3万元以上的，中止其开展医保诊疗服务12个月。
3、对一个科室出现被医保经办机构累计立案处理10次的，或单次违规金额在10万元以上的，中止其开展医保诊疗服务资格，3年内不得申请。
（七）定点医疗机构在一个自然年度内对有多个科室出现违规的：
1、对10个科室以下（包含10个）的医院：有2个科室违反规定的，中止其服务协议3个月；有3个科室违反规定的，中止其服务协议12个月；有4个科室违反规定的，解除协议。
2、对10个科室以上、20个科室以下（包含20个）的医院：有3个科室违反规定的，中止其服务协议3个月；有4个科室违反规定的，中止其服务协议12个月；有5个科室违反规定的，解除协议。
3、对20个科室以上的医院：有4个科室违反规定的，中止其服务协议3个月；有5个科室违反规定的，中止其服务协议12个月；有6个科室违反规定的，解除协议。
（八）对发生违规行为，涉及定点医疗机构医师（药师）、科室的，由乙方书面报告确认。

附件2：
项目结算协议指标

医院级别
三级
二级
一级
药品费占住院医疗总费用平均比例 （系统提取数据分析后执行）
<50%
<52%
<70%（社区为<75％）
医疗保险药品备药率（西药）
（中药）
>90%
>60%
>80%
>50%
>70%
>40%
特殊检查平均阳性率
>80%
>75%
>70%
平均住院天数
<15天
<13天
<11天
平均住院费
<5000元
<4000元
<3000元
目录外医疗费占住院医疗总费用的比例
<8%
<7%
<6%
注：
1．平均住院天数三级中医院25天，二级中医院20天。胸科、肺科和传染病医院25天。
2．结核病院西药备药率三级60%，二级和一级50%。中医院备药率西药和中药指标调换。
3、精神病专科医院不考核上述指标。

附件3：
总额预付结算协议指标
医院名称：
管 理 项 目
指 标 数 值
住院次均费用指标（元）

住院人次指标（人）

出院人次人数比指标

住院大病率指标（%）

住院统筹报销率指标（%）

特殊疾病月人均医疗费指标（元）

特殊疾病大病率指标（%）

特殊疾病月人数指标（人）

上年清算结转金额（万元）

总额预算金额（万元）

总额可支配预算金额（万元）

附件4：
总额预付结算年终清算办法

根据重庆市人力资源和社会保障局、重庆市财政局《关于印发重庆市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店医疗费用结算办法（试行）的通知》（渝人社发[2011]259号，以下简称《结算办法》），制定本办法，具体如下：
一、年度清算公式
年度结束后，经办机构在次年一季度内根据其当年预算及实际结算情况，与医疗机构进行清算。
（一）全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）
注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则全年统筹基金应支额=全年统筹基金发生额。
（二）住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额-住院年度统筹基金发生额*（年初下达住院统筹基金报销率指标-住院实际统筹基金报销率）
注:当年初下达住院统筹基金报销率指标≤住院实际统筹基金报销率时，则住院年度统筹基金应支额=住院年度统筹基金发生额。
（三）定点医疗机构全年统筹基金应支额小于或等于年度预算额的，按以下办法处理：
对完成考核指标且全年统筹基金应支额小于预算额的，以统筹基金应支额作为预算执行额，并按结余预算额的60%结转其下年使用。
对未完成考核指标的，以全年统筹基金应支额作为预算执行额，结余的预算额不结转，纳入统筹基金统一管理使用。
（四）定点医疗机构全年统筹基金应支额大于年度预算额的，按以下办法对超支额进行考核计算：
定点医疗机构年度实际应得金额=预算额度+（超支额-不予支付的超支金额）*补偿系数
1、超支额的考核计算
定点医疗机构予以支付的超支金额=定点医疗机构超支额-定点医疗机构不予支付的超支金额
定点医疗机构不予支付的超支金额=住院年度统筹基金应支额*[（次均医疗费用-年初下达次均医疗费用指标）/次均医疗费用+A(年初下达住院大病率指标-住院大病率)+(人次人数比-年初下达人次人数比指标)/人次人数比]+特病年度统筹基金发生额*[（月人均医疗费用-年初下达月人均医疗费用指标）/月人均医疗费用+B(年初下达特病大病率指标-特病大病率)]
A=3.0(教学及三级医疗机构);A=4.0(一二级医疗机构);
B=1.4(各级医疗机构)
注：如定点医疗机构不予支付的超支金额为负数时，则不予支付的超支金额为零；如定点医疗机构不予支付的超支金额超过本医疗机构超支总额，则不予支付的超支金额等于超支总额。
2、补偿系数=总额预付调节金额/所有定点医疗机构需补拨的超支金额之和。
注：总额预付调节金额≤0时，不补拨超支金额；补偿系数>1时，按1计算。
3、总额预付调节金额＝年初预计备用金-项目实付和单病种结算超预算金额
二、年度预留保证金的清算方式
根据《2011年重庆市城镇职工医疗保险市级统筹区定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，保证金用于确保违规基金的追回和违约金的收取。
（一）定点医疗机构年度内存在未缴纳违约金的，其保证金暂不拨付，待其违约金足额交纳后，再据以下情况拨付。
1、对定点医疗机构年度内存在未扣回违规医保基金的，其差额从保证金中冲低后再拨付余下的保证金。
2、对定点医疗机构年度内不存在未扣回违规医保基金的，全额拨付其保证金。
（二）定点医疗机构没有违规行为或不欠违规医保基金和违约金的，其保证金在年终清算时，全额拨付。
三、医疗保险服务质量管理指标解释
根据《结算办法》第四章第十一条医疗保险服务质量管理指标的规定，2011年医保中心对其服务质量管理指标作出如下规定：
（一）住院次均费用=各定点医疗机构出院人次对应的医疗费用总额/出院总人次
（二）住院就诊人次人数比=各定点医疗机构全年出院人次/全年出院人数
（三）住院大病率=各定点医疗机构出院大病发生人次/全年出院总人次
（四）特病门诊月人均费用=全年特病医疗费用总额/月就诊人数和
（五）特病门诊大病率=每月特病透析、移植、肿瘤病人数之和/每月特病门诊人数之和
（六）住院统筹基金报销比例=住院全年统筹基金发生总额/全年医疗费用总额
（七）各定点医疗机构住院大病是指针对各级医疗机构提取的手术难度较大（手术项目在1800元以上、单次住院总费用在25000元以上）的手术项目及其它病情较重、费用较高的病种目录，并与定点医疗机构协商确定。上一级定点医疗机构的大病目录适用于下一级定点医疗机构（具体目录见附件2）。
（八）以上指标的统计口径包括有统筹基金支付的特病、住院费用，但不包括农民工、单病种、精神病结算费用。
渝价【2011】277号文件规定的基层医疗卫生机构的一般诊疗费作为一个项目单独结算。

附：各级医疗机构的大病目录

各级医疗机构的大病目录

一、教学及三级医疗机构大病目录
手术类
1
63162
永久起搏器安置术
2
65153
二尖瓣替换术
3
65152
二尖瓣直视成形术
4
65157
三尖瓣置换术
5
65154
三尖瓣直视成形术
6
65161
主动脉瓣置换术
7
65190
冠状动脉搭桥术
8
65195
冠脉搭桥+人工血管置换术
9
65301
主动脉内球囊反搏置管术
10
63862
经皮动脉支架置入术
11
63884
经皮冠状动脉内支架置入术
12
63904
经皮穿刺脑血管腔内支架置入术
13
63905
经皮穿刺脑血管腔内溶栓术
14
65294
迷宫手术(房颤矫治术)
15
65286
室壁瘤切除术
16
65287
室壁瘤切除缝合术
17
65324
颈动脉体瘤切除术 +血管移植术
18
63908
颅内动脉瘤栓塞术
19
63975
去颅骨骨瓣减压术
20
63987
颅内血肿清除术
21
63989
单纯硬膜外血肿清除术
22
63990
硬膜下血肿清除术
23
63991
脑内血肿清除术
24
63992
开颅颅内减压术
25
64003
侧脑室分流术
26
64004
侧脑室-心房分流术
27
64005
侧脑室-膀胱分流术
28
64006
侧脑室-腹腔分流术
29
64010
大脑半球胶质瘤切除术
30
64011
幕上浅部转移癌切除术
31
64012
幕上浅部胶质增生切除术
32
64013
大脑半球凸面脑膜瘤切除术
33
64014
幕上浅部脑脓肿切除术
34
64015
大静脉窦旁脑膜瘤切除+血管窦重建术
35
64016
矢状窦旁脑膜瘤切除+血管窦重建术
36
64017
横窦旁脑膜瘤切除+血管窦重建术
37
64018
窦汇区脑膜瘤切除+血管窦重建术
38
64019
幕上深部病变切除术
39
64020
幕上深部脑室内肿瘤切除术
40
64021
幕上深部海绵状血管瘤切除术
41
64022
幕上深部胼胝体肿瘤切除术
42
64023
幕上深部三室前(突入到第三脑室)颅咽管瘤切除术
43
64024
幕上深部后部肿瘤切除术
44
64025
幕上深部脑脓肿切除术
45
64068
颅底肿瘤切除术
46
64069
前颅窝颅内外沟通性肿瘤切除术
47
64070
中颅窝颅内外沟通性肿瘤切除术
48
64071
前颅窝底肿瘤切除术
49
64072
中颅窝底肿瘤切除术
50
64073
后颅窝底肿瘤切除术
51
64058
脑干血管畸形切除术
52
64074
颈静脉孔区肿瘤切除术
53
64052
脑干肿瘤切除术
54
64053
中脑肿瘤切除术
55
64054
桥脑肿瘤切除术
56
64055
延髓肿瘤切除术
57
64056
丘脑肿瘤切除术
58
64057
自发脑干血肿清除术
59
64059
小脑实性血网切除术
60
64141
颅内巨大动脉瘤夹闭切除术
61
64143
颅内基底动脉瘤夹闭切除术
62
64144
颅内大脑后动脉瘤夹闭切除术
63
64145
颅内动脉瘤夹闭术
64
67618
夹层动脉瘤腔内隔绝术
65
64154
颅内动静脉畸形切除术
66
64155
脑动脉瘤动静脉畸形切除术
67
64156
动脉瘤与动静脉畸形不在同一部位加收
68
64068
颅底肿瘤切除术
69
64984
侧颅底切除术
70
64067
经口腔入路颅底斜坡肿瘤切除术
71
67584
颌入路颅底海绵窦侵入肿瘤切除术
72
64858
口腔颌面部联合缺损带血管游离肌皮骨瓣修复修复术
73
64228
甲状腺癌扩大根治术
74
65054
肺癌根治术
75
65055
双侧肺癌根治术
76
65062
肺叶切除术
77
65063
同侧肺两叶切除术
78
65064
袖状肺叶切除术
79
65065
同侧袖状肺两叶切除术
80
65066
全肺切除术
81
65069
双侧肺大泡切除修补术
82
65067
经心包内全肺切除及部分心房切除术
83
65072
胸膜肺全切除术
84
65128
纵隔肿物切除术
85
65129
纵隔肿物切除术（经胸后外切口及正中胸骨劈开切口）
86
65130
胸骨后甲状腺和胸腺切除
87
65131
纵隔肿物切除术+血管成形
88
65132
纵隔肿物切除术+心包切除
89
65458
食管癌根治术
90
65459
食管癌根治术(胸内胃食管吻合及颈部吻合)
91
65460
颈段食管癌切除+结肠代食管术
92
65461
颈段食管癌切除+颈部皮瓣食管再造术
93
65007
全喉全下咽全食管切除+全胃上提修