素问六节藏象论篇第九.pptx

素问素问咳论咳论题题 解解咳，即咳嗽。咳，即咳嗽。本篇主要讨论了咳嗽的病因、本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。则，故名篇。内容提要内容提要 本篇是本篇是内经内经讨论咳嗽的专篇，讨论咳嗽的专篇，文中系统深入地论述了咳嗽的成因、文中系统深入地论述了咳嗽的成因、机理、辨证分型、证候表现、传变规机理、辨证分型、证候表现、传变规律，以及针刺治疗原则，提出了律，以及针刺治疗原则，提出了“肺肺之令人咳之令人咳”和和“五脏六腑皆令人咳，五脏六腑皆令人咳，非独肺也非独肺也”、“此皆聚于胃，关于肺此皆聚于胃，关于肺”等著名论断。等著名论断。目的要求目的要求 1 1、掌握掌握“内外合邪内外合邪”的致咳原理及其临床意义。的致咳原理及其临床意义。2 2、掌掌握握“五五脏脏六六腑腑皆皆令令人人咳咳”的的病病理理整整体体观观及及其其临床意义。临床意义。3 3、理理解解咳咳“皆皆聚聚于于胃胃、关关于于肺肺”的的病病理理学学意意义义及其临床意义。及其临床意义。4 4、了解了解五脏六腑咳的分证要点。五脏六腑咳的分证要点。5 5、了解了解咳症的治疗原则。咳症的治疗原则。题题 解解咳，即咳嗽。咳，即咳嗽。本篇主要讨论了咳嗽的病因、本篇主要讨论了咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。则，故名篇。黄帝问曰：肺之令人咳何也？黄帝问曰：肺之令人咳何也？岐伯对曰：岐伯对曰：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。五脏六腑皆令人咳，非独肺也。帝曰：愿闻其状？帝曰：愿闻其状？岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，岐伯曰：皮毛者肺之合也。皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉邪气以从其合也。其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合，邪因而客之，则为肺咳。而客之，则为肺咳。乘秋则肺乘秋则肺先受邪，先受邪，乘春则肝乘春则肝先受之，先受之，乘夏乘夏则心则心先受之，乘至阴则脾先受之，先受之，乘至阴则脾先受之，乘冬则乘冬则肾肾先受之。先受之。1 1 咳嗽的病变部位：咳嗽的病变部位：素问素问宣明五气宣明五气:“肺为咳肺为咳”素问素问阴阳应象大论阴阳应象大论：肺：肺“在变动为咳在变动为咳”。素问素问厥论厥论:“手太阴厥逆，虚满而咳。手太阴厥逆，虚满而咳。”(一一)咳嗽的病因、病机咳嗽的病因、病机 咳不离乎肺，然不止于肺咳不离乎肺，然不止于肺2 2 咳嗽的病因：咳嗽的病因：外被风寒等邪气外被风寒等邪气所伤所伤“皮毛先受邪气皮毛先受邪气”寒饮停聚寒饮停聚“寒寒饮饮食食入入胃胃”，其其寒寒邪邪“从从肺肺脉上至于肺脉上至于肺”“形寒寒饮则伤肺形寒寒饮则伤肺”灵柩灵柩邪气脏腑病形邪气脏腑病形内外合邪内外合邪3.3.咳与四时气候的关系咳与四时气候的关系五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪 肺肺 咳病咳病五脏五脏五脏五脏对相应季节时邪的易感性，对相应季节时邪的易感性，对相应季节时邪的易感性，对相应季节时邪的易感性，也反映出也反映出也反映出也反映出内经内经内经内经四时五脏发病观。四时五脏发病观。四时五脏发病观。四时五脏发病观。“五藏各以其五藏各以其时受病时受病”“乘秋则肺先受邪，乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之乘春则肝先受之”4.4.五藏六府皆令人咳，非独肺也。五藏六府皆令人咳，非独肺也。五脏六腑咳五脏六腑咳五脏六腑先受邪气五脏六腑先受邪气肺咳肺咳肺脏先病肺脏先病五五脏脏六腑六腑意义意义咳嗽的论治不只是治肺，而且必须同时咳嗽的论治不只是治肺，而且必须同时考虑五脏六腑的影响而调理五脏六腑的考虑五脏六腑的影响而调理五脏六腑的病变。病变。论治时要辨明咳嗽的病因病机及其标本论治时要辨明咳嗽的病因病机及其标本关系，或治本，或治标，或标本兼治。关系，或治本，或治标，或标本兼治。如如 脾虚生痰，上渍于肺（痰湿阻肺）脾虚生痰，上渍于肺（痰湿阻肺）肝火上冲，气逆犯肺肝火上冲，气逆犯肺肾虚水泛，水寒射肺肾虚水泛，水寒射肺胃寒停饮，饮邪迫肺胃寒停饮，饮邪迫肺1、肺咳、肺咳主症：咳而喘息有音，甚则唾血。主症：咳而喘息有音，甚则唾血。病机：寒邪闭阻，肺失宣降而为咳为喘，肺病机：寒邪闭阻，肺失宣降而为咳为喘，肺络损伤，见唾血。络损伤，见唾血。治法：治宜宣肺理气、化痰止咳治法：治宜宣肺理气、化痰止咳方药：青龙汤之类方药：青龙汤之类(二二)咳嗽的证治咳嗽的证治五脏咳五脏咳2、心咳、心咳主症：咳则心痛，喉中如有物梗塞，甚则咽主症：咳则心痛，喉中如有物梗塞，甚则咽喉肿痛。喉肿痛。病机：心气横逆，相干于肺病机：心气横逆，相干于肺治法：清心火，降肺气治法：清心火，降肺气方药：桔梗汤之类方药：桔梗汤之类3、肝咳、肝咳主症：咳则两胁下痛，甚则不可以转，主症：咳则两胁下痛，甚则不可以转，转动则胁满。转动则胁满。病机：肝火上冲，气逆犯肺病机：肝火上冲，气逆犯肺治法：疏肝理气治法：疏肝理气方药：小柴胡汤或丹栀逍遥散合泻白方药：小柴胡汤或丹栀逍遥散合泻白散加减。散加减。4 4、脾咳、脾咳主症：咳则右胁下痛，痛隐隐引肩背，主症：咳则右胁下痛，痛隐隐引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。甚则不可以动，动则咳剧。病机：脾湿上犯，痰湿阻肺病机：脾湿上犯，痰湿阻肺治法：健脾化痰，宣肺止咳治法：健脾化痰，宣肺止咳方药：六君子汤，酌加枳壳、杏仁、前方药：六君子汤，酌加枳壳、杏仁、前胡之类。胡之类。5、肾咳、肾咳主症：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。主症：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎。病机：肾虚水犯，水寒射肺病机：肾虚水犯，水寒射肺治法：温阳化饮，降浊宣肺治法：温阳化饮，降浊宣肺方药：苓桂五味姜辛汤、真武汤合生姜、细方药：苓桂五味姜辛汤、真武汤合生姜、细辛、半夏、五味子之类。辛、半夏、五味子之类。1.胃咳：脾咳不已，胃受之，咳而呕，甚则胃咳：脾咳不已，胃受之，咳而呕，甚则吐蛔。吐蛔。和胃降逆，宣肺化痰平胃散、二陈汤、葶苈大枣泻肺汤、乌梅丸等合方加减。2.胆咳：肝咳不已，胆受之，咳呕胆汁。胆咳：肝咳不已，胆受之，咳呕胆汁。清胆益气，肃肺止咳温胆汤（实证）或十味温胆汤（虚证）加减。3.大肠咳：肺咳不已，大肠受之，咳而遗矢大肠咳：肺咳不已，大肠受之，咳而遗矢（屎）（屎）六腑咳六腑咳4.小肠咳：心咳不已，小肠受之，咳而矢气，小肠咳：心咳不已，小肠受之，咳而矢气，气与咳俱失。气与咳俱失。大、小肠咳：大、小肠咳：调理肺气，益气升提固摄治咳方药加参、芪、升麻、乌梅、五味子等加减。5.膀胱咳：肾咳不已，膀胱受之，咳而遗溺。膀胱咳：肾咳不已，膀胱受之，咳而遗溺。止咳益肺，补肾固摄治咳方药加菟丝子、缩泉丸、六味地黄丸之类加减。6.三焦咳：久咳不已，三焦受之，咳而腹满，三焦咳：久咳不已，三焦受之，咳而腹满，不欲饮食。不欲饮食。咳嗽的传变规律咳嗽的传变规律1.由其他脏腑病变影响到肺而咳。由其他脏腑病变影响到肺而咳。2.六腑咳是由五脏咳病久不愈发展而成，六腑咳是由五脏咳病久不愈发展而成，病情由单纯变复杂，病势较重。既有病情由单纯变复杂，病势较重。既有气机紊乱（如胆胃之气上逆犯肺），气机紊乱（如胆胃之气上逆犯肺），也有气虚不摄及气虚下陷（如肾气下也有气虚不摄及气虚下陷（如肾气下陷）。陷）。3.久咳不已则三焦受之。久咳不已则三焦受之。三焦总司一身气化，久咳者，气机紊三焦总司一身气化，久咳者，气机紊乱，无论虚实都会影响到三焦功能。乱，无论虚实都会影响到三焦功能。咳嗽久而不愈的传变趋势咳嗽久而不愈的传变趋势 “五藏之久咳，乃移于六府五藏之久咳，乃移于六府”五脏咳久不愈，病情进一步发展五脏咳久不愈，病情进一步发展才形成六腑咳。因此，六腑咳标志着才形成六腑咳。因此，六腑咳标志着病位扩散病位扩散，病势发展病势发展，病情加重病情加重，疾，疾病从病从单纯单纯转为转为复杂复杂，绝不能从病证由，绝不能从病证由阴转阳，由里出表来理解。阴转阳，由里出表来理解。“聚于胃，关于肺聚于胃，关于肺”反映了反映了内经内经辨治咳嗽的纲领，在治疗咳辨治咳嗽的纲领，在治疗咳嗽时对肺胃的高度重视，嗽时对肺胃的高度重视，张介宾注：张介宾注：“诸咳皆聚于胃，关于肺者，诸咳皆聚于胃，关于肺者，以以胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上胃为五脏六腑之本，肺为皮毛之合，如上文所云文所云 皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皮毛先受邪气及寒饮食入胃者，皆肺胃之侯也，阳明之脉起于鼻，会于面，皆肺胃之侯也，阳明之脉起于鼻，会于面，出于口，故使人出于口，故使人多涕唾而面浮肿多涕唾而面浮肿。肺为脏肺为脏腑之盖而主气，故令人腑之盖而主气，故令人咳而气逆咳而气逆”。咳嗽与胃的关系咳嗽与胃的关系其一，胃其一，胃(脾脾)为五脏六腑之海为五脏六腑之海抗病力抗病力其二，胃属土，为万物所归，肺之经脉其二，胃属土，为万物所归，肺之经脉“起起于中焦，下络大肠，还循胃口于中焦，下络大肠，还循胃口”经络经络 其三，脾为生痰之源其三，脾为生痰之源痰痰 该句成为后世该句成为后世“脾为生痰之源，肺为储脾为生痰之源，肺为储痰之器痰之器”理论的渊源，为临床辨治咳病理论的渊源，为临床辨治咳病提供重要参考。提供重要参考。本句针对咳而多痰涎、水饮犯肺（或伴本句针对咳而多痰涎、水饮犯肺（或伴有浮肿）的咳证、痰饮的治疗颇有启发。有浮肿）的咳证、痰饮的治疗颇有启发。咳嗽其治可在肺，也可在胃，培土可以咳嗽其治可在肺，也可在胃，培土可以生金。生金。意义意义肺胃所致之咳是临床上最肺胃所致之咳是临床上最常见的咳嗽。常见的咳嗽。对对于于各各种种咳咳嗽嗽的的治治疗疗，除除了了注注意意治治肺肺外外，还还应应注重治胃注重治胃(脾脾)。在防治上在防治上理肺强卫来预防理肺强卫来预防-外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺外邪从皮毛及鼻咽而直接入肺 。健脾强胃来增强健脾强胃来增强-后天之本，五脏六腑后天之本，五脏六腑濡濡养。养。治肺胃之咳的例证治肺胃之咳的例证如如金匮要略金匮要略治饮方剂中，诸如小半夏汤、治饮方剂中，诸如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、厚朴大黄汤、泽泻汤、葶小半夏加茯苓汤、厚朴大黄汤、泽泻汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤苈大枣泻肺汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤等，虽有寒热加减，但总不放弃等，虽有寒热加减，但总不放弃姜、辛、五姜、辛、五味、夏。味、夏。生姜生姜温胃散寒，生胃气布津液，开肺止咳；温胃散寒，生胃气布津液，开肺止咳；细辛细辛温肺散寒；温肺散寒；半夏半夏降逆和胃，燥湿化痰；降逆和胃，燥湿化痰；五味子五味子酸收而敛肺气。酸收而敛肺气。再如吴达再如吴达医学求是医学求是咳嗽详求论咳嗽详求论中说：中说：“有有脾阳素亏，久咳而成痰者，形体日削，面色脾阳素亏，久咳而成痰者，形体日削，面色鲜明，重则背寒，是证当治饮，不当治咳鲜明，重则背寒，是证当治饮，不当治咳”，方选苓桂术甘汤：，方选苓桂术甘汤：白术白术燥脾湿；燥脾湿；土燥则阳旺，脾土得运，土燥则阳旺，脾土得运，茯苓茯苓淡渗脾湿；为胃行其津液；淡渗脾湿；为胃行其津液；桂枝桂枝通经疏达，肝脾气升而胃气必顺降；通经疏达，肝脾气升而胃气必顺降；炙甘草炙甘草和胃生津；和胃生津；胃降则肺气亦降，不治咳而咳自愈。胃降则肺气亦降，不治咳而咳自愈。春咳，木气生春咳，木气生治宜兼降：前胡、杏仁、治宜兼降：前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌仁之属；海浮石、瓜蒌仁之属；夏咳，火气炎夏咳，火气炎治宜兼凉：沙参、花粉、治宜兼凉：沙参、花粉、麦冬、知母、玄参之属；麦冬、知母、玄参之属；秋咳，燥气乘金秋咳，燥气乘金治宜清润：玉竹、贝母、治宜清润：玉竹、贝母、杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；杏仁、阿胶、百合、枇杷膏之属；冬咳，风寒侵肺冬咳，风寒侵肺治宜温散：苏叶、川芎、治宜温散：苏叶、川芎、桂枝、麻黄之属。桂枝、麻黄之属。林佩琴林佩琴类证治裁类证治裁四时用药治咳举例：四时用药治咳举例：针刺治疗原则针刺治疗原则 五脏咳取五脏输穴治疗五脏咳取五脏输穴治疗六腑咳取六腑合穴治疗六腑咳取六腑合穴治疗咳而多痰，浮肿者取十二经经穴咳而多痰，浮肿者取十二经经穴 （三）（三）小小 结结 一一、本本篇篇是是系系统统论论述述咳咳嗽嗽的的病病因因、病病机机、症症状状、治治则则的专篇。的专篇。二二、本本篇篇认认为为咳咳嗽嗽虽虽主主于于肺肺，但但与与五五脏脏六六腑腑亦亦皆皆有有关关，其中尤以其中尤以肺与胃肺与胃的关系最为密切。的关系最为密切。三、提出咳嗽的三、提出咳嗽的“外内合邪外内合邪”发病学概念。发病学概念。四四、对对五五脏脏咳咳和和六六腑腑咳咳的的描描述述，说说明明了了咳咳嗽嗽的的病病程程转转归归，体体现现了了脏脏腑腑辨辨证证的的特特色色，为为后后世世脏脏腑腑辨辨证证的的发发展展和完善提供了依据。和完善提供了依据。五五、在在治治疗疗上上提提出出了了具具有有分分经经论论治治思思想想的的针针刺刺治治咳咳原原则，这不但对后世治疗咳嗽有所启发。则，这不但对后世治疗咳嗽有所启发。病案赏析病案赏析祝祝咳嗽夜重，风寒伤于肺，劳碌伤于肾。肾气上逆，咳嗽夜重，风寒伤于肺，劳碌伤于肾。肾气上逆，故重咳于夜也。故重咳于夜也。前胡前胡杏仁杏仁象贝象贝橘红橘红半夏半夏旋复旋复花花紫菀紫菀茯苓茯苓沉香沉香沙苑子沙苑子肺主气司呼吸，为娇脏，功在宣发肃降；肾主纳气，作强之官，其充在骨。肺主宣发，外合皮毛，又不耐寒热，所以皮毛先受风寒之邪，邪从其合而内传于肺，致肺的宣发肃降功能失常，而引发咳嗽。劳碌耗伤肾气，肾虚不能纳气，气反上逆从肾足少阴之脉入肺中伤肺而咳嗽，又肾为阴中之太阴，故咳嗽夜间加重。渊按：治风寒则可矣，治肾虚则未也。渊按：治风寒则可矣，治肾虚则未也。卜卜心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。盖因风温袭肺，引状，甚则咽肿喉痹。盖因风温袭肺，引动心包之火上逆，故治法仍宜宣散肺经动心包之火上逆，故治法仍宜宣散肺经风邪，参入宁心缓火之品。风邪，参入宁心缓火之品。前胡前胡杏仁杏仁象贝象贝桔梗桔梗射干射干远志（甘草汤远志（甘草汤制）制）麦冬麦冬沙参沙参小麦一两煎汤代水。小麦一两煎汤代水。（微妙在此一味）（微妙在此一味）渊按：非深入仲景堂奥不能道。用宣散肺渊按：非深入仲景堂奥不能道。用宣散肺金风温之方，加小麦一两，清心热，即金风温之方，加小麦一两，清心热，即补心虚，何等灵敏补心虚，何等灵敏 丁丁形寒饮冷则伤肺，两寒相感，中外皆形寒饮冷则伤肺，两寒相感，中外皆伤，故气逆而为咳嗽。自秋冬历春夏，每伤，故气逆而为咳嗽。自秋冬历春夏，每每夜甚，气升不得卧。近来吐血数口，是每夜甚，气升不得卧。近来吐血数口，是伏寒化热，而阳络受伤矣。伏寒化热，而阳络受伤矣。祛其伏寒，退其伏热，必兼降气化痰。祛其伏寒，退其伏热，必兼降气化痰。紫菀紫菀杏仁杏仁款冬花款冬花橘红橘红川贝川贝茯苓茯苓桂枝桂枝淡黄芩淡黄芩桔梗桔梗半夏半夏桑白皮桑白皮枇杷叶枇杷叶李李咳嗽喉痒，痰或稀或浓，浓则腥臭。脉象右咳嗽喉痒，痰或稀或浓，浓则腥臭。脉象右弦而滑，左弦小数。肝经有郁勃之热，肺家弦而滑，左弦小数。肝经有郁勃之热，肺家有胶粘之痰。此痰为火郁而臭，并非肺痈可有胶粘之痰。此痰为火郁而臭，并非肺痈可比。当以平肝开郁，参清金化痰。比。当以平肝开郁，参清金化痰。沙参沙参橘红橘红苏子苏子杏仁杏仁石决明石决明川贝川贝茯苓茯苓丹丹皮皮蛤壳蛤壳枇杷叶枇杷叶陈海蜇（漂淡）陈海蜇（漂淡）地栗地栗