维生素D缺乏性佝偻病医学资料.pptx

概概 念念 维生素生素D不足不足钙、磷代、磷代谢失常失常骨骨骺端端软骨板不能正常骨板不能正常钙化化骨骼骨骼病病变多多见于于2岁婴幼儿幼儿维生素生素D的来源及其生物化学的来源及其生物化学维生素生素D：脂溶性脂溶性维生素生素 主要主要贮存在肝存在肝脏。包括：包括：维生素生素D2（麦角骨化醇）：（麦角骨化醇）：存在于植物中存在于植物中 维生素生素D3（胆骨化醇）：（胆骨化醇）：由由动物和人皮肤中物和人皮肤中 7-脱脱氢胆固醇胆固醇经日光中的紫外日光中的紫外 线照射照射转化而成。化而成。维维生素生素生素生素D D必需必需必需必需经过经过两次两次两次两次羟羟化化化化方有生物活性方有生物活性方有生物活性方有生物活性 肝肝肝肝细细胞胞胞胞 微粒体、微粒体、微粒体、微粒体、线线粒体粒体粒体粒体 VitD 25(OH)DVitD 25(OH)D 25 25羟羟化化化化 肾肾小管上皮小管上皮小管上皮小管上皮 细细胞胞胞胞线线粒体粒体粒体粒体 25(OH)D 1,25(OH)25(OH)D 1,25(OH)2 2D D 1 1羟羟化化化化25(OH)D25(OH)D是是是是评评估个体估个体估个体估个体维维生素生素生素生素营营养状况的重要指养状况的重要指养状况的重要指养状况的重要指标标。1,25(OH)1,25(OH)2 2D D是生理活性最是生理活性最是生理活性最是生理活性最强强的的的的维维生素生素生素生素D D。调节1,25(OH)2D水平的因素：水平的因素：甲状旁腺素甲状旁腺素（PTH）钙、磷：、磷：1,25(OH)2D：负反反馈调节 其他：其他：生生长激素、胰激素、胰岛素、雌激素等素、雌激素等1,25(OH)2D是是维持持钙、磷代、磷代谢平衡的平衡的主要主要激素激素之一；之一；1,25(OH)2D的的靶器管靶器管是是肠、肾和骨和骨；1,25(OH)2D的生理功能：的生理功能：促成小促成小肠粘膜粘膜细胞合成胞合成CaBP,以增加以增加钙的吸收；的吸收；增加增加肾小管小管对钙、磷的重吸收；、磷的重吸收；促促进成骨成骨细胞增殖和胞增殖和ALP的合成；的合成；促使促使间叶叶细胞向破骨胞向破骨细胞分化，胞分化，发挥其其骨骨质重吸收作用；重吸收作用；促促进骨骨钙素合成，使素合成，使羟磷灰石分子牢固磷灰石分子牢固结合成骨合成骨实质；免疫免疫调控作用。控作用。病病 因因主要是缺乏主要是缺乏维生素生素D,五个方面：五个方面：（一）日照不足（一）日照不足（一）日照不足（一）日照不足:北方的冬季北方的冬季北方的冬季北方的冬季 城市的高楼之城市的高楼之城市的高楼之城市的高楼之间间 空气空气空气空气污污染染染染（二）乳（二）乳（二）乳（二）乳类类含含含含维维生素生素生素生素D D3 3不足：不足：不足：不足：单纯单纯乳乳乳乳类类喂养者喂养者喂养者喂养者（三）生（三）生（三）生（三）生长过长过速：速：速：速：早早早早产产儿或双胎儿儿或双胎儿儿或双胎儿儿或双胎儿（四）疾病因素：（四）疾病因素：（四）疾病因素：（四）疾病因素：胃胃胃胃肠肠道或肝胆疾病道或肝胆疾病道或肝胆疾病道或肝胆疾病 严严重肝重肝重肝重肝肾肾疾病疾病疾病疾病（五）（五）（五）（五）药药物影响：物影响：物影响：物影响：苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英苯妥英苯妥英苯妥英钠钠 糖皮糖皮糖皮糖皮质质激素激素激素激素维维生素生素生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝缺乏性佝缺乏性佝偻偻病和手足搐搦症的病和手足搐搦症的病和手足搐搦症的病和手足搐搦症的发发病机制病机制病机制病机制 维维生素生素生素生素D D 缺乏缺乏缺乏缺乏 肠肠道道道道钙钙、磷吸收减少、磷吸收减少、磷吸收减少、磷吸收减少 血血血血钙钙降低降低降低降低 肾肾小管重吸收磷减少小管重吸收磷减少小管重吸收磷减少小管重吸收磷减少 PTHPTH分泌增加分泌增加分泌增加分泌增加 甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺 PTHPTH分泌分泌分泌分泌不足不足不足不足 破骨破骨破骨破骨细细胞作用加胞作用加胞作用加胞作用加强强 血血血血钙钙不能恢复不能恢复不能恢复不能恢复正正正正 常常常常 低血磷低血磷低血磷低血磷 骨重吸收增加骨重吸收增加骨重吸收增加骨重吸收增加 钙钙、磷乘、磷乘、磷乘、磷乘积积降低降低降低降低 血血血血钙钙正常或偏低正常或偏低正常或偏低正常或偏低 骨骨骨骨矿矿化受阻化受阻化受阻化受阻 佝佝偻病病 手足搐搦手足搐搦 病病 理理骨的正常生骨的正常生骨的正常生骨的正常生长长包括：包括：包括：包括：软软骨成骨（骨骨成骨（骨骨成骨（骨骨成骨（骨骺软骺软骨，使小儿骨，使小儿骨，使小儿骨，使小儿长长骨增骨增骨增骨增长长）膜性成骨（骨干的皮膜性成骨（骨干的皮膜性成骨（骨干的皮膜性成骨（骨干的皮质质及扁骨，使骨及扁骨，使骨及扁骨，使骨及扁骨，使骨变变粗、粗、粗、粗、变变厚）厚）厚）厚）维维生素生素生素生素D D缺乏缺乏缺乏缺乏时时：软软骨成骨障碍：骨成骨障碍：骨成骨障碍：骨成骨障碍：不能不能不能不能钙钙化，但是化，但是化，但是化，但是继续继续增殖形成骨增殖形成骨增殖形成骨增殖形成骨样组织样组织 堆堆堆堆积积于骨于骨于骨于骨骺骺端：肋骨端：肋骨端：肋骨端：肋骨“串珠串珠串珠串珠”、手、足、手、足、手、足、手、足镯镯 膜性成骨障碍：膜性成骨障碍：膜性成骨障碍：膜性成骨障碍：颅颅骨骨骨骨变变薄、薄、薄、薄、软软化，方化，方化，方化，方颅颅骨骨骨骨质质疏松，疏松，疏松，疏松，弯曲弯曲弯曲弯曲变变形。形。形。形。临床表床表现本病在我国北方多于南方。本病在我国北方多于南方。多多见于于3个月个月2岁的小儿的小儿生生长中的骨骼的病中的骨骼的病变肌肉松弛和神肌肉松弛和神经兴奋性的改性的改变。重症佝重症佝偻病可影响消化、心、肺、免疫和病可影响消化、心、肺、免疫和智能。智能。佝佝偻病分期：病分期：初期初期 激期激期 恢复期恢复期 后后遗症期症期 各期各期临床表床表现如下：如下：（一）初期（一）初期 多多多多见见于于于于6 6个月内；个月内；个月内；个月内；表表表表现现：神神神神经兴奋经兴奋性增高、多汗、枕性增高、多汗、枕性增高、多汗、枕性增高、多汗、枕秃秃等等等等 非特异性症状；无骨骼病非特异性症状；无骨骼病非特异性症状；无骨骼病非特异性症状；无骨骼病变变；X X线线：骨骨骨骨骺骺可正常或可正常或可正常或可正常或钙钙化化化化带带稍模糊；稍模糊；稍模糊；稍模糊；生化：生化：生化：生化：血清血清血清血清2525（OHOH）D D水平下降、水平下降、水平下降、水平下降、血血血血钙钙正常或稍低、正常或稍低、正常或稍低、正常或稍低、血磷降低、血磷降低、血磷降低、血磷降低、碱性磷酸碱性磷酸碱性磷酸碱性磷酸酶酶稍高或正常。稍高或正常。稍高或正常。稍高或正常。（二）激期（二）激期 以骨骼以骨骼以骨骼以骨骼变变化化化化为为主；主；主；主；6 6个月：个月：个月：个月：颅颅骨改骨改骨改骨改变为变为主、主、主、主、乒乓乒乓球感球感球感球感 （Ping-Pong-ball sensation)Ping-Pong-ball sensation)78 78个月：个月：个月：个月：“方方方方头头”(caput quadratum)(caput quadratum)鞍状或十字状鞍状或十字状鞍状或十字状鞍状或十字状 1 1 岁岁左右：左右：左右：左右：胸廓改胸廓改胸廓改胸廓改变变 佝佝佝佝偻偻病串珠病串珠病串珠病串珠（rachitic rosary)rachitic rosary)鸡鸡胸胸胸胸(pigeon breast)(pigeon breast)漏斗胸漏斗胸漏斗胸漏斗胸 郝氏沟郝氏沟郝氏沟郝氏沟(Harrison groove)(Harrison groove)Rachitic rosaryRachitic rosary手手手手镯镯、脚、脚、脚、脚镯镯 OO型腿和型腿和型腿和型腿和X X型腿型腿型腿型腿（bowlegs and knock-knees)bowlegs and knock-knees)：出出出出现现在开始站立与行走后在开始站立与行走后在开始站立与行走后在开始站立与行走后脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形脊柱畸形(kyphosis(kyphosis 驼驼背，背，背，背，scoliosisscoliosis脊柱脊柱脊柱脊柱侧侧突）：突）：突）：突）：出出出出现现在会坐、会站立后。在会坐、会站立后。在会坐、会站立后。在会坐、会站立后。骨盆畸形骨盆畸形骨盆畸形骨盆畸形(deformity of the pelvis)(deformity of the pelvis)：骨骼以外的表骨骼以外的表现：运运运运动发动发育落后及蛙腹：育落后及蛙腹：育落后及蛙腹：育落后及蛙腹：严严重低血磷重低血磷重低血磷重低血磷 脑发脑发育受累：育受累：育受累：育受累：重症患儿，表情淡漠、重症患儿，表情淡漠、重症患儿，表情淡漠、重症患儿，表情淡漠、语语言言言言发发育育育育迟迟 缓缓，条件反射形成，条件反射形成，条件反射形成，条件反射形成缓缓慢；慢；慢；慢；免疫力低下：免疫力低下：免疫力低下：免疫力低下：容易感染；容易感染；容易感染；容易感染；贫贫血：血：血：血：常常常常见见。血生化：血生化：血清血清钙：稍低：稍低 其余指其余指标（血清（血清25-OHD、PHT、血磷和碱、血磷和碱 性磷酸性磷酸酶）：改）：改变更加更加显著。著。X线长骨片：骨片：骨骨骺端端钙化化带消失，呈杯口状、毛刷消失，呈杯口状、毛刷样改改 变、骨、骨骺软骨骨带增增宽（2mm)、骨、骨质稀稀 疏、骨皮疏、骨皮质变薄，弯曲畸形或青枝骨折。薄，弯曲畸形或青枝骨折。X线（三）恢复期：（三）恢复期：临床症状和体征床症状和体征逐逐渐减减轻或消失；或消失；血清血清钙、磷、磷逐逐渐恢复正常；恢复正常；ALP需要需要12个月降至正常水平；个月降至正常水平；骨骨骺X线：在治在治疗23周后有所改善，出周后有所改善，出 现不不规则的的钙化化线，以后，以后钙化化带致致 密增厚，骨密增厚，骨质密度逐密度逐渐恢复正常。恢复正常。（四）后（四）后遗症期症期 重症佝重症佝偻病可残留不同程度的骨骼畸形病可残留不同程度的骨骼畸形 多多见于于2岁的儿童的儿童 无任何无任何临床症状床症状 血生化正常血生化正常 骨骼干骨骼干骺端（端（X线）的活）的活动性病性病变不复存在。不复存在。诊 断断早期早期诊断、及断、及时治治疗可免骨骼畸形；可免骨骼畸形；完整的病史完整的病史+体征体征+各各项辅助助检查 （血生化及（血生化及X线影像）；影像）；血清血清25-OHD是早期是早期诊断指断指标，当，当8g/ml时为维生素生素D缺乏症。缺乏症。鉴别诊断断（一）先天性甲状腺功能低下：（一）先天性甲状腺功能低下：同：同：生生长发育育迟缓、体格明、体格明显矮小、出牙矮小、出牙 迟、前囟大而、前囟大而闭合晚，腹合晚，腹胀等等 异：异：患儿智能低下，有特殊面容，血清患儿智能低下，有特殊面容，血清 TSH、T4测定可定可鉴别。（二）（二）软骨骨营养不良：养不良：同：同：头大、前大、前额突出、突出、长骨骨骺端膨出、胸端膨出、胸 部串珠、腹大等。部串珠、腹大等。异：异：四肢及手指短粗，五指四肢及手指短粗，五指齐平，腰椎前平，腰椎前 突、臀部后突。骨骼突、臀部后突。骨骼X线可可见特征性改特征性改 变，如，如长骨粗短弯曲，干骨粗短弯曲，干骺端端变宽，呈喇叭口状，但呈喇叭口状，但轮廓光整，部分骨廓光整，部分骨骺 可埋入可埋入扩大的干大的干骺端中。端中。achondroplasia1、家族性低磷血症家族性低磷血症X连锁遗传；肾小管重吸收磷和小管重吸收磷和25-OHD的的1羟化化过程障程障碍；碍；佝佝偻病多出病多出现在在1岁后，后，23岁后仍有活后仍有活动性佝性佝偻病表病表现；血血钙多正常，血磷明多正常，血磷明显降低，尿磷增加；降低，尿磷增加；常常规治治疗量量VitD治治疗佝佝偻病无效提示病无效提示鉴别。（三）与其它病因所致的佝偻病鉴别：（三）与其它病因所致的佝偻病鉴别：2，远端端肾小管酸中毒小管酸中毒远端小管泌端小管泌氢不足，从尿中不足，从尿中丢失大量失大量钠、钾、钙；继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进，出，出现佝佝偻病症状；病症状；患儿骨骼畸形患儿骨骼畸形显著，身材矮小；著，身材矮小；代代谢性酸中毒；性酸中毒；多尿，碱性尿（尿多尿，碱性尿（尿pH6）；）；低血低血钙、低血磷、低血、低血磷、低血钾（常有症状）、高血（常有症状）、高血氯。3，维生素生素D依依赖性佝性佝偻病病分两型：分两型：分两型：分两型：型：型：型：型：肾肾小管小管小管小管11羟羟化化化化酶酶缺陷，缺陷，缺陷，缺陷，血清血清血清血清1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D降低，降低，降低，降低，25-(OH)D25-(OH)D水平正常；水平正常；水平正常；水平正常；型：型：型：型：靶器官靶器官靶器官靶器官1,25(OH)1,25(OH)2 2D D受体缺陷受体缺陷受体缺陷受体缺陷 血清血清血清血清1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D水平正常；水平正常；水平正常；水平正常；临临床上均表床上均表床上均表床上均表现为现为重症佝重症佝重症佝重症佝偻偻病，血清病，血清病，血清病，血清钙钙、磷、磷、磷、磷显显著降低，著降低，著降低，著降低，ALPALP明明明明显显升高，升高，升高，升高，继发继发甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进进。型有高氨基酸尿症；型有高氨基酸尿症；型有高氨基酸尿症；型有高氨基酸尿症；型以脱型以脱型以脱型以脱发为发为特征。特征。特征。特征。4，肾性佝性佝偻病病先天或后天原因所致的慢性先天或后天原因所致的慢性肾功能障碍；功能障碍；低血低血钙、高血磷；、高血磷；继发甲旁亢，甲旁亢，进而使骨而使骨质普遍脱普遍脱钙；至幼儿期骨骼畸形逐至幼儿期骨骼畸形逐渐明明显，形成侏儒。，形成侏儒。5，肝性佝，肝性佝偻病病肝功能不良可使肝功能不良可使25-OHD生成障碍；生成障碍；若伴有胆道阻塞若伴有胆道阻塞，不，不仅影响影响VitD吸收，而吸收，而且由于且由于钙皂形成，皂形成，进一步抑制一步抑制钙的吸收；的吸收；血清血清25-OHD水平明水平明显降低、血降低、血钙降低，可降低，可出出现佝佝偻病征象和手足搐搦。病征象和手足搐搦。各型佝各型佝偻病的病的实验室室检查病病病病 名名名名 血血血血 清清清清 氨基氨基氨基氨基 其它其它其它其它 酸尿酸尿酸尿酸尿 钙钙钙钙 磷磷磷磷 ALP 25-1ALP 25-1、25-PTH25-PTHVitDVitD缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病 N N N N N N 家族性低磷血症家族性低磷血症家族性低磷血症家族性低磷血症 N N N N N N N N 尿磷尿磷尿磷尿磷 远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒 N N N N N N N N 碱性尿、高碱性尿、高碱性尿、高碱性尿、高 氯低钾氯低钾氯低钾氯低钾VItDVItD依赖性佝偻病依赖性佝偻病依赖性佝偻病依赖性佝偻病 型型型型 +型型型型 N N +肾性佝偻病肾性佝偻病肾性佝偻病肾性佝偻病 N N N N 等渗等渗等渗等渗尿、氮尿、氮尿、氮尿、氮 质血症酸中毒质血症酸中毒质血症酸中毒质血症酸中毒治治 疗目的在于控制病情活目的在于控制病情活动，防止骨骼，防止骨骼 畸形；畸形；以口服以口服VitD为主，主，VitD50100g(20004000IU)/day,或或 1,25(OH)2D3 0.52.0g/day,24周后改周后改为VitD预防量防量10g(400IU)。肌肉注射：肌肉注射：有并有并有并有并发发症或无法口服者症或无法口服者症或无法口服者症或无法口服者 一次一次一次一次VitD 2030VitD 2030万万万万IUIU 23 23个月后口服个月后口服个月后口服个月后口服预预防量（防量（防量（防量（400IU/d400IU/d）如果治如果治如果治如果治疗疗一个月后，一个月后，一个月后，一个月后，临临床、生化和骨骼床、生化和骨骼床、生化和骨骼床、生化和骨骼X X线线影像改影像改影像改影像改变变 无恢复，无恢复，无恢复，无恢复，应应与与与与维维生素生素生素生素D D依依依依赖赖性佝性佝性佝性佝偻偻病病病病鉴别鉴别。预 防防1.孕孕妇多作多作户外活外活动，饮食富含食富含VitD、钙、磷和蛋白磷和蛋白质；2.新生儿出生新生儿出生2周后每日服生理量周后每日服生理量VitD1020g;3.婴幼儿幼儿应有足有足够户外活外活动，服，服预防量防量VitD和和补充适量充适量钙剂。