老年人常见疾病与护理三四.pptx

老 年 护 理 学浙江省老年医学研究所第九章第九章 老年人常见疾病与护理老年人常见疾病与护理(三三)第四节第四节 老年骨质疏松症病人的护理老年骨质疏松症病人的护理 骨质疏松症骨质疏松症 骨质疏松症骨质疏松症 骨质疏松症骨质疏松症是一种以是一种以骨量减少，骨组织骨量减少，骨组织的微细结构破坏的微细结构破坏为特征致为特征致骨骼脆性增加骨骼脆性增加，容易引起骨折容易引起骨折的的全身性疾病全身性疾病 图图9-19-1 图图9-29-2（一）流行病学（一）流行病学 骨骨质质疏疏松松症症是是一一个个世世界界范范围围的的、主主要要的的、不不断断增长的健康问题。增长的健康问题。美美国国、欧欧洲洲和和日日本本大大约约有有75007500万万人人受受累累，包包括括1 13 31 12 2绝绝经经后后妇妇女女，多多数数为为老老年年人人及及一一定定数数量的男性患者。量的男性患者。在在美国美国，25002500万万人患有人患有骨质疏松症骨质疏松症，骨质疏松骨质疏松症症已成为美国妇女已成为美国妇女死亡第四大原因死亡第四大原因，8080骨质疏骨质疏松症松症患者是患者是妇女妇女。美美国国和和欧欧洲洲每每年年大大约约有有230230万万由由骨骨质质疏疏松松症症引引起起骨骨折折的的病病人人，每每年年需需要要医医疗疗费费用用230230亿亿美美元。元。妇妇女女在在一一生生中中发发生生髋髋部部骨骨折折的的危危险险性性大大于于乳乳房房、子子宫宫内内膜膜和和卵卵巢巢癌癌危危险险的的总总和和。男男性性一生中髋部骨折的危险性高于前列腺癌。一生中髋部骨折的危险性高于前列腺癌。我国目前有我国目前有骨质疏松症骨质疏松症患者约患者约84008400万万人人,按按人口发展估算至人口发展估算至20502050年年将达到将达到2 2亿亿1 1千万千万人人。危险因素危险因素不可控制因素不可控制因素人种人种 （白种、黄种人危险高于黑人）（白种、黄种人危险高于黑人）老龄老龄女性绝经女性绝经母系家族史母系家族史(二二)护理评估护理评估可控制因素可控制因素低体重低体重性激素低下性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏体力活动缺乏饮食中钙和维生素饮食中钙和维生素D D缺乏缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物 （三）身体评估（三）身体评估 1.骨痛和肌无力骨痛和肌无力 是是骨质疏松症骨质疏松症出现较早的症状，表现为出现较早的症状，表现为腰背腰背疼痛或全身骨痛疼痛或全身骨痛，疼痛为弥漫性，无固定部位，疼痛为弥漫性，无固定部位，于劳累或活动后加重，于劳累或活动后加重，负重能力下降或不能负负重能力下降或不能负重重 2.身长缩短身长缩短 骨质疏松非常严重时，可因骨质疏松非常严重时，可因椎体骨密度减少椎体骨密度减少导致脊椎椎体压缩变形导致脊椎椎体压缩变形，每个椎体缩短，每个椎体缩短2cm，身长平均缩短身长平均缩短36cm，严重者伴驼背严重者伴驼背 3.骨折骨折 为为导致老年骨质疏松症病人活动受限、寿命导致老年骨质疏松症病人活动受限、寿命缩短的最常见和最严重的并发症缩短的最常见和最严重的并发症。常因轻微活常因轻微活动或创伤诱发动或创伤诱发，如打喷，如打喷嚔嚔、弯腰、负重、挤压、弯腰、负重、挤压或摔倒等。或摔倒等。多发部位在老年前期以桡骨远端最多发部位在老年前期以桡骨远端最为多见，老年期以后以腰椎和股骨上端多见为多见，老年期以后以腰椎和股骨上端多见 （四）辅助检查（四）辅助检查 1.骨代谢生化指标骨代谢生化指标 1)1)与骨形成有关的生化指标与骨形成有关的生化指标 血血碱性磷酸酶碱性磷酸酶(ALP)(ALP)骨碱性磷酸酶骨碱性磷酸酶(BALP)(BALP)血清骨钙素血清骨钙素(BGP)(BGP)血清血清I I型前胶原展开肽型前胶原展开肽或或I I型前胶型前胶 原羧基端前肽原羧基端前肽(PICP)(PICP)2)2)2)2)与骨吸收有关的生化指标与骨吸收有关的生化指标与骨吸收有关的生化指标与骨吸收有关的生化指标 抗酒石酸酸性磷酸酶抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)(TRAP)尿羟脯氨酸尿羟脯氨酸(HOP)(HOP)羟赖氨酸糖苷羟赖氨酸糖苷(HOLG)(HOLG)I I型胶原吡啶交联物及型胶原吡啶交联物及 末端吡啶啉末端吡啶啉(Pyridinoline(Pyridinoline，pyd)pyd)；脱氧吡啶啉脱氧吡啶啉(Deoxypyridinoline(Deoxypyridinoline，D-pyd)D-pyd)；I I型胶原交联型胶原交联N N末端肽末端肽(NTX)(NTX)；I I型胶原交联型胶原交联C C末端肽末端肽(Crosslaps(CrosslapsCTX)CTX)，尿钙尿钙 2.X2.X线摄片测量线摄片测量 X X线骨密度线骨密度估计方法包括估计方法包括定性、半定量定性、半定量及及定量定量估计方法。当估计方法。当X X线摄片线摄片出现出现骨质疏松征象骨质疏松征象时，其时，其骨矿含量骨矿含量丢失多已超过丢失多已超过3030，因而，因而不不适合早期诊断适合早期诊断 3.3.骨密度测定骨密度测定 1)1)单光子吸收测量法单光子吸收测量法(Single Photon Absorptiometry(Single Photon Absorptiometry，SPA)SPA)图图9-39-3 2)双光子和双能X线吸收测量 图9-4 3)定量计算机断层扫描 (Quantitative Computed Tomography，QCT)周围骨定量计算机断层扫描周围骨定量计算机断层扫描 (Peripheral Quantitaive Computed TomographyPeripheral Quantitaive Computed Tomography，pQCT)pQCT)4)4)骨定量超声测量骨定量超声测量(QUS)(QUS)图图9-59-5 图图9-69-64.4.骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准 世世界界卫卫生生组组织织的的一一个个研研究究小小组组提提出出的的白白人人妇妇女骨量的女骨量的诊断标准诊断标准 骨质疏松分期骨质疏松分期 骨密度骨密度(T Score)(T Score)正常正常 在在-1S-1S以内以内 骨量骨量减少减少 介于介于-1.0-1.0至至-2.5S-2.5S 骨质疏松（严重）骨质疏松（严重）低于低于-2.5 S-2.5 S (伴骨折）伴骨折）（五）心理社会状况（五）心理社会状况 除了除了机体的不适机体的不适，身体外形的改变身体外形的改变会进一步会进一步加重老人的加重老人的心理负担心理负担，严重挫伤老人的，严重挫伤老人的自尊心自尊心 老人可能因为老人可能因为外形改变外形改变而而不愿进入公共场合不愿进入公共场合，也会因也会因身体活动不便或担心骨折身体活动不便或担心骨折而而拒绝锻炼拒绝锻炼，从而不利于身体功能的改善从而不利于身体功能的改善 (六六)常见护理诊断及医护合作性问题常见护理诊断及医护合作性问题 1.慢性疼痛慢性疼痛 与骨质疏松、骨折及肌肉疲劳、痉挛有关与骨质疏松、骨折及肌肉疲劳、痉挛有关 2.躯体活动障碍躯体活动障碍 与骨痛、骨折引起的活动受限有关与骨痛、骨折引起的活动受限有关 3.潜在并发症：骨折潜在并发症：骨折 与骨质疏松有关与骨质疏松有关 4.情境性自尊低下情境性自尊低下 与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关与椎体骨折引起的身长缩短或驼背有关 (七七)护理计划与实施护理计划与实施 1.休息与活动休息与活动 根据每个人的身体状况，制定不同的活动计根据每个人的身体状况，制定不同的活动计 划划 对对能运动的老人能运动的老人，每天进行，每天进行适当的体育活动适当的体育活动 以增加和保持骨量以增加和保持骨量 对对因为疼痛活动受限的老人因为疼痛活动受限的老人，指导，指导老人维持老人维持 关节的功能位，每天进行关节的活动训练，同关节的功能位，每天进行关节的活动训练，同 时进行肌肉的等长等张收缩训练时进行肌肉的等长等张收缩训练，以保持肌肉，以保持肌肉 的张力的张力 对因为骨折而固定或牵引的老人对因为骨折而固定或牵引的老人，要求每小，要求每小 时时尽可能活动身体数分钟尽可能活动身体数分钟，如上下甩动臂膀、，如上下甩动臂膀、扭动足趾，作足背屈和跖屈等扭动足趾，作足背屈和跖屈等 2.营养与饮食营养与饮食 与骨营养有关的与骨营养有关的每日营养素每日营养素的供应量为：的供应量为：蛋白质蛋白质6070g，胆固醇胆固醇300mg 蔬菜蔬菜350500g，维生素维生素A 800g 维生素维生素D 400IU，维生素维生素E 15mg 维生素维生素C 60mg，钙钙 800mg （钙与磷的比例为（钙与磷的比例为1：1.5）食盐食盐5g，铁铁12mg，锌锌15mg 特别要鼓励老人多摄入特别要鼓励老人多摄入含钙和维生素含钙和维生素D丰富的丰富的食物食物 含钙高的食品含钙高的食品有牛奶、乳制品、大豆、豆制品、有牛奶、乳制品、大豆、豆制品、芝麻酱、海带、虾米等芝麻酱、海带、虾米等 富含维生素富含维生素D的食品有禽、蛋、肝、鱼肝油等的食品有禽、蛋、肝、鱼肝油等 3.减轻或缓解疼痛减轻或缓解疼痛 引起引起疼痛的原因疼痛的原因主要与主要与腰背部肌肉紧张及椎体压腰背部肌肉紧张及椎体压缩性骨折缩性骨折有关，故通过有关，故通过卧床休息卧床休息，使腰部软组织和，使腰部软组织和脊柱肌群得到松弛可显著减轻疼痛脊柱肌群得到松弛可显著减轻疼痛 休息时应卧于休息时应卧于加薄垫的木板或硬棕床上加薄垫的木板或硬棕床上，仰卧时，仰卧时头不可过高，在腰下垫一薄枕头不可过高，在腰下垫一薄枕 必要时可使用必要时可使用背架、紧身衣背架、紧身衣等限制脊柱的活动度等限制脊柱的活动度 也可通过洗也可通过洗热水浴、按摩、擦背热水浴、按摩、擦背以促进肌肉放松以促进肌肉放松 同时，应用同时，应用音乐治疗、暗示疏导音乐治疗、暗示疏导等方法对缓解疼等方法对缓解疼痛也是很有效的痛也是很有效的 对对疼痛严重者疼痛严重者可遵医嘱使用可遵医嘱使用止痛剂、肌肉松弛剂止痛剂、肌肉松弛剂等药物等药物，对骨折者应通过，对骨折者应通过牵引或手术方法牵引或手术方法最终缓解最终缓解疼痛疼痛 4.预防并发症预防并发症 尽量避免尽量避免弯腰、负重弯腰、负重等行为，同时为老人提等行为，同时为老人提供安全的生活环境或装束，供安全的生活环境或装束，防止跌倒和损伤防止跌倒和损伤，如如光线应充足光线应充足，地面，地面避免光滑或潮湿避免光滑或潮湿，卫生间，卫生间和楼道和楼道安装扶手安装扶手等；指导老人等；指导老人选择舒适、防滑选择舒适、防滑的平底鞋，裤子或裙子不宜过长的平底鞋，裤子或裙子不宜过长，以免上下楼，以免上下楼梯时踩地摔倒；日常用品放在容易取到之处梯时踩地摔倒；日常用品放在容易取到之处 对已对已发生骨折发生骨折的老人，应的老人，应每每2小时翻身一次，小时翻身一次，保护和按摩受压部位保护和按摩受压部位，指导老人，指导老人进行呼吸和咳进行呼吸和咳嗽训练，做被动和主动的关节活动训练嗽训练，做被动和主动的关节活动训练，定期，定期检查防止并发症的出现检查防止并发症的出现 5.5.用药护理用药护理 1)1)激素补充疗法激素补充疗法(Hormone Replacement(Hormone Replacement TherapyTherapy，HRTHRT)HRTHRT多指为多指为雌激素补充疗法雌激素补充疗法，多用，多用于于卵巢功能减退卵巢功能减退或或绝经后绝经后由于由于雌激素不足雌激素不足引起的引起的骨质疏松骨质疏松 原则：原则：在在围绝经期围绝经期，根据，根据个体卵巢功能及雌、个体卵巢功能及雌、孕激素缺乏孕激素缺乏的状况，进行的状况，进行个体化治疗个体化治疗，无固定模，无固定模式。在式。在绝经后绝经后，HRTHRT以补充以补充雌激素雌激素为主，结合为主，结合孕孕激素激素治疗治疗 禁忌症禁忌症 肿肿瘤瘤：雌雌激激素素依依赖赖性性肿肿瘤瘤，如如乳乳腺腺癌癌、子子宫宫内内膜膜癌癌；雌雌激激素素可可能能促促生生长长的的肿肿瘤瘤，如如肝肝、肾肾肿肿瘤瘤、黑黑色色素素瘤瘤等等；孕激素可能生长的肿瘤孕激素可能生长的肿瘤，如脑膜瘤等，如脑膜瘤等 严重的肝、肾功能障碍严重的肝、肾功能障碍 血卟啉症血卟啉症 红斑狼疮红斑狼疮 近近6 6个月内患有血栓栓塞病个月内患有血栓栓塞病 有下列情况下，经权衡利弊和知情同意后，监察下慎用有下列情况下，经权衡利弊和知情同意后，监察下慎用:子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫肌瘤子宫肌瘤 严重的乳腺纤维瘤史严重的乳腺纤维瘤史 血栓栓塞病史血栓栓塞病史 高血压高血压 糖尿病糖尿病 耳硬化症耳硬化症 癫痫癫痫 严重的胆囊疾病，肝血管瘤严重的胆囊疾病，肝血管瘤 有乳腺癌家族史有乳腺癌家族史 风险受益乳腺癌乳腺癌静脉血栓静脉血栓激素补充的利与弊激素补充的利与弊 19901990基于大量观察性研究资料绝经症状绝经症状泌尿生殖道健康泌尿生殖道健康骨质疏松骨质疏松阴道萎缩阴道萎缩认知功能认知功能心血管病心血管病子宫内膜癌26%Increase 乳腺癌妇女健康妇女健康倡议倡议 Findings at Early InterruptionVTE骨折结肠癌 Early STOP=Clear HarmThreshold Level29%Increase 冠心病41%Increase 脑卒中风险风险受益受益Writing Group for the Womens Health Initiative.JAMA.2002;288:321-333.绝经早期开始绝经早期开始 明确的适应证和禁忌证明确的适应证和禁忌证 最低有效剂量最低有效剂量 局部问题局部治疗局部问题局部治疗 个体化个体化 加强安全性监测加强安全性监测 短期？短期？HRT的原则2)2)钙制剂钙制剂 我国营养学会我国营养学会推荐推荐钙摄入量钙摄入量每日为每日为800mg800mg。当当饮饮食食中中钙钙摄摄人人量量不不足足时时，可可给给予予钙钙剂剂补补充充，特别对特别对骨质疏松症骨质疏松症患者患者更为重要更为重要 SHEA B,et al.Endocrine Reviews,2002,23(4):552-9.WMD（weighted mean difference，加权均数差）15项RCT，1826例绝经后妇女；其中7项包括1103名妇女的RCT，碳酸钙为试验药物钙剂可以有效提高腰椎骨密度钙剂单用提高骨密度(荟萃分析)骨质疏松性骨折预防中，钙补充剂具有重要的作用骨质疏松性骨折预防中，钙补充剂具有重要的作用SHEA B,et al.Endocrine Reviews,2002,23(4):552-9.钙剂预防骨折(荟萃分析)3)3)维生素维生素D D 维维生生素素D D在在肠肠道道吸吸收收或或在在皮皮肤肤合合成成后后，经经肝肝脏脏2525羟羟化化酶酶的的作作用用，转转变变成成25(OH)D25(OH)D3 3，再再经经肾肾脏脏1a1a羟羟化化酶酶作作用用后后，转转变变成成1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3才才显显示示其其活活性作用性作用，促进肠道对钙磷的吸收促进肠道对钙磷的吸收 近期研究表明近期研究表明活性维生素活性维生素D D尚可作用于尚可作用于骨骨，体，体外实验发现其可促进外实验发现其可促进成骨前体细胞分化成熟成骨前体细胞分化成熟作用，作用，促使促使成骨细胞成骨细胞产生产生骨钙素骨钙素，增加，增加碱性磷酸酶碱性磷酸酶活性，活性，促进促进胶原胶原的生成和的生成和胰岛样生长因子胰岛样生长因子(1GFl)(1GFl)等，促等，促进进骨的形成骨的形成 4)4)降钙素降钙素(Calcitonin CT)(Calcitonin CT)破破骨骨细细胞胞上上存存在在降降钙钙素素受受体体，CTCT短短时时内内迅迅速速抑抑制制破破骨骨细细胞胞活活性性，长长时时则则抑抑制制其其增增殖殖，使使破破骨骨细细胞胞数数量量减减少少，从从而而抑抑制制骨骨吸吸收收，降降低低骨骨转转换换，对骨有保护作用对骨有保护作用 CTCT对对骨质疏松症骨质疏松症患者有患者有镇痛、镇痛、增进增进活动活动功能，功能，改善改善钙平衡钙平衡，减慢，减慢骨量丢失骨量丢失、甚至、甚至增加骨量增加骨量和和降降低骨折发生率低骨折发生率的效果的效果降钙素降钙素降钙素降钙素有效抑制破骨细胞活性有效抑制破骨细胞活性吸收陷窝吸收陷窝破骨细胞破骨细胞降钙素通过作用于破骨细胞上的特异性受体抑制破骨细胞活性在体外实验中，给予降钙素前破骨细胞充满活力给予降钙素15分钟后，破骨细胞萎缩，并失去活性降钙素降钙素有效抑制破骨细胞活性有效抑制破骨细胞活性降钙素通过作用于破骨细胞上的特异性受体抑制破骨细胞活性5)5)二磷酸盐类二磷酸盐类 二二磷磷酸酸盐盐作作用用于于破破骨骨细细胞胞的的骨骨吸吸收收可可能能有有三三种机制：种机制：干干扰扰成成熟熟破破骨骨细细胞胞的的功功能能，抑抑制制破破骨骨细细胞胞在骨表面募集在骨表面募集 其其在在骨骨表表面面的的浓浓度度梯梯度度足足以以抑抑制制初初期期破破骨骨细胞细胞的激活的激活 能能影影响响破破骨骨细细胞胞最最后后形形成成和和活活化化的的有有关关的的骨基质骨基质特征特征 禁禁忌忌症症：消消化化性性溃溃疡疡及及食食管管炎炎患患者者；有有血血栓栓形形成成倾倾向向患患者者；肾肾功功能能不不良良；骨骨折折急急性性期期；妊妊娠娠阿仑磷酸钠显著减少髋部骨折的发生率Black DM et al.Lancet.1996;348:15351541.即往有椎体骨折史的绝经后妇女在治疗第即往有椎体骨折史的绝经后妇女在治疗第3 3年年月月0.00.51.01.52.02.5061218243036FIT研究证实研究证实：阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠组组髋部骨折发生率髋部骨折发生率降低降低 51%安慰剂组安慰剂组(n=1,005)阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠组组(n=1,022)髋部骨折的发生率%p=0.047利塞磷酸钠对绝经后骨质疏松妇女利塞磷酸钠对绝经后骨质疏松妇女骨折危险性的影响骨折危险性的影响020406080100Relative risk(%)at 36 monthsMultinational:Eastell R,et al.Calcif Tissue Int.1999;64(suppl 1):Abst/Reginster et al,OI 2000America:Harris ST,et al.JAMA.1999;282:1344-1352.020406080100Relative risk(%)at 36 monthsMultinationalAmericaPP=0.003椎体骨椎体骨折折P=0.063P=0.02PlaceboRisedronate 5 mg 49%41%33%39%0.001MultinationalAmerica非椎体骨折非椎体骨折 为减少为减少阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠等等消化道反应消化道反应，故应晨起，故应晨起空腹服用，同时空腹服用，同时饮温开水饮温开水200300ml，服用后，服用后至少半小时内不能进食或喝饮料，也不能平卧，至少半小时内不能进食或喝饮料，也不能平卧，以减轻对消化道的刺激以减轻对消化道的刺激 6.心理护理心理护理 与老人倾心交谈，鼓励其与老人倾心交谈，鼓励其表达内心的感受表达内心的感受，明确明确老人忧虑的根源老人忧虑的根源。指导老人穿宽松的上衣。指导老人穿宽松的上衣掩盖形体的改变，也可穿背部有条纹或其它修掩盖形体的改变，也可穿背部有条纹或其它修饰的衣服饰的衣服改变人的视觉效果改变人的视觉效果 强调老人在强调老人在资历、学识或人格方面的优势资历、学识或人格方面的优势，使其使其认识到个人的力量认识到个人的力量，增强自信心，逐渐适，增强自信心，逐渐适应形象的改变应形象的改变 7.7.健康指导健康指导 1)基本知识指导基本知识指导 提供老人有关的提供老人有关的书籍、图片和影像资料书籍、图片和影像资料，讲，讲解骨质疏松发生的原因、表现、辅助检查结果解骨质疏松发生的原因、表现、辅助检查结果及治疗方法及治疗方法 2)日常生活指导日常生活指导 每日每日适当的运动和户外日光照晒适当的运动和户外日光照晒，对预防骨，对预防骨质疏松有重要的意义，因为运动能保持骨的正质疏松有重要的意义，因为运动能保持骨的正常新陈代谢，每天的运动必不可少。在日常活常新陈代谢，每天的运动必不可少。在日常活动中，动中，防止跌倒，避免过度用力防止跌倒，避免过度用力，也可通过辅，也可通过辅助工具协助完成各种活动助工具协助完成各种活动 3)饮食指导饮食指导 提供老人每天的提供老人每天的饮食计划单饮食计划单，学会各种营养，学会各种营养素的合理搭配，尤其要指导老人素的合理搭配，尤其要指导老人多摄入含钙及多摄入含钙及维生素维生素D丰富的食物丰富的食物 4)用药指导用药指导 指导老人服用可指导老人服用可咀嚼的片状钙剂咀嚼的片状钙剂，且应在饭，且应在饭前前1小时及睡前服用，小时及睡前服用，钙剂应与维生素钙剂应与维生素D同时服同时服用。教会老人用。教会老人观察各种药物的不良反应观察各种药物的不良反应，明确，明确各种不同药物的使用方法及疗程各种不同药物的使用方法及疗程 5)心理指导心理指导 鼓励鼓励老人调节自我老人调节自我，适应自我形象的改变适应自我形象的改变 (八八)护理评价护理评价 老人的疼痛减轻或消失；每日能够合理地进老人的疼痛减轻或消失；每日能够合理地进食和用药，躯体功能有所改善；无骨折发生或食和用药，躯体功能有所改善；无骨折发生或骨折后未出现并发症；情绪稳定，能正确应对骨折后未出现并发症；情绪稳定，能正确应对疾病造成的影响疾病造成的影响第九章第九章 老年人常见疾病与护理老年人常见疾病与护理(四四)第五节第五节 老年退行骨关节病病人的护理老年退行骨关节病病人的护理 退行性骨关节病 退行性骨关节病退行性骨关节病又称又称骨性关节炎、老年性骨骨性关节炎、老年性骨关节炎、增生性关节炎关节炎、增生性关节炎等等 是由于是由于关节软骨发生退行性变关节软骨发生退行性变，引起关节软引起关节软骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变骨完整性破坏以及关节边缘软骨下骨板病变，继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关继而导致关节症状和体征的一组慢性退行性关节疾病节疾病 骨关节的骨关节的病理改变病理改变表现为透明软骨软化退变、表现为透明软骨软化退变、糜烂，然后骨端暴露，并继发滑膜、关节囊、糜烂，然后骨端暴露，并继发滑膜、关节囊、肌肉的变化肌肉的变化 病好发于病好发于髋、膝、脊椎髋、膝、脊椎等负重关节以及等负重关节以及肩、肩、指间关节指间关节等等 高龄男性髋关节受累多于女性，手骨性关节高龄男性髋关节受累多于女性，手骨性关节炎则以女性多见炎则以女性多见 本病随年龄的增大发病率也随之升高，本病随年龄的增大发病率也随之升高，65岁岁以上的老年人患病率达以上的老年人患病率达68 一一、护理评估护理评估 （一）健康史（一）健康史 本病的发生是本病的发生是多种因素联合作用多种因素联合作用的结果，主的结果，主要因素包括：要因素包括：软骨基质中的软骨基质中的黏多糖含量减少，纤维成分黏多糖含量减少，纤维成分增加，软骨的弹性降低增加，软骨的弹性降低 软骨下骨板损害软骨下骨板损害使软骨失去缓冲作用使软骨失去缓冲作用 关节内局灶性炎症关节内局灶性炎症 临床上骨关节炎常分为临床上骨关节炎常分为原发性和继发性原发性和继发性，引，引起关节发生以上改变的原因，原发性与继发性起关节发生以上改变的原因，原发性与继发性有所不同有所不同 1.原发性原发性 发病原因可能与一般发病原因可能与一般易感因素和机械因素易感因素和机械因素有有关关 前者包括遗传因素、生理性老化、肥胖、性前者包括遗传因素、生理性老化、肥胖、性激素、吸烟等激素、吸烟等。后者包括长期不良姿势导致的后者包括长期不良姿势导致的关节形态异常、长期从事反复使用关节的职业关节形态异常、长期从事反复使用关节的职业或剧烈的文体活动对关节的磨损等或剧烈的文体活动对关节的磨损等 老年人退行性骨关节病绝大部分为原发性老年人退行性骨关节病绝大部分为原发性 2.继发性继发性 常见原因为常见原因为关节先天性畸形、关节创伤、关关节先天性畸形、关节创伤、关节面的后天性不平衡及其他疾病节面的后天性不平衡及其他疾病等等 （二）身体评估（二）身体评估 1.关节疼痛关节疼痛 开始表现为开始表现为关节酸痛，程度较轻，多出现于关节酸痛，程度较轻，多出现于活动或劳累后，休息后可减轻或缓解活动或劳累后，休息后可减轻或缓解 随着随着病情进展，疼痛程度加重，表现为钝痛病情进展，疼痛程度加重，表现为钝痛或刺痛，关节活动可因疼痛而受限，最后休息或刺痛，关节活动可因疼痛而受限，最后休息时也可出现疼痛时也可出现疼痛 其中其中膝关节病变在上下楼梯时疼痛明显膝关节病变在上下楼梯时疼痛明显，久，久坐或下蹲后突然起身可导致关节剧痛坐或下蹲后突然起身可导致关节剧痛 髋关节病变疼痛髋关节病变疼痛常自腹股沟传导至膝关节前常自腹股沟传导至膝关节前内侧、臀部及股骨大转子处，也可向大腿后外内侧、臀部及股骨大转子处，也可向大腿后外侧放射侧放射 2.关节僵硬关节僵硬 关节活动不灵活，特别在关节活动不灵活，特别在久坐或清晨起床后久坐或清晨起床后关节有僵硬感关节有僵硬感，不能立即活动，要经过一定时，不能立即活动，要经过一定时间后才感到舒服间后才感到舒服 这种僵硬和类风湿性关节炎不同，时间较短这种僵硬和类风湿性关节炎不同，时间较短暂，一般不超过暂，一般不超过30分钟分钟 但到但到疾病晚期，关节不能活动将是永久的疾病晚期，关节不能活动将是永久的 3.关节内卡压现象关节内卡压现象 当关节内有小的游离骨片时，可引起关节内当关节内有小的游离骨片时，可引起关节内卡压现象卡压现象。表现为关节疼痛、活动时有响声和。表现为关节疼痛、活动时有响声和不能屈伸不能屈伸 膝关节卡压易使老人摔倒膝关节卡压易使老人摔倒 4.关节肿胀、畸形关节肿胀、畸形 膝关节肿胀多见膝关节肿胀多见，因局部骨性肥大或渗出性，因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，滑膜炎引起，严重者可见关节畸形、半脱位等严重者可见关节畸形、半脱位等 手关节畸形可因指间关节背面内、外侧骨样手关节畸形可因指间关节背面内、外侧骨样肿大结节引起，位于远端指间关节者称肿大结节引起，位于远端指间关节者称Heberden 结节，位于近端指间关节者称为结节，位于近端指间关节者称为Bouchard结节结节 部分病人可有部分病人可有手指屈曲或侧偏畸形手指屈曲或侧偏畸形，第一腕，第一腕掌关节可因骨质增生出现掌关节可因骨质增生出现“方形手方形手”5.功能受限功能受限 各关节可因骨赘、软骨退变、关节周围肌肉各关节可因骨赘、软骨退变、关节周围肌肉痉挛及关节破坏而导致活动受限痉挛及关节破坏而导致活动受限 此外，此外，颈椎骨性关节炎脊髓受压颈椎骨性关节炎脊髓受压时，可引起时，可引起肢体无力和麻痹，肢体无力和麻痹，椎动脉受压椎动脉受压可致眩晕、耳鸣可致眩晕、耳鸣以至复视、构音或吞咽障碍，严重者可发生定以至复视、构音或吞咽障碍，严重者可发生定位能力丧失或突然跌倒位能力丧失或突然跌倒 腰椎骨性关节炎腰椎骨性关节炎腰椎管狭窄时腰椎管狭窄时，可引起下肢，可引起下肢间歇性跛行，也可出现大小便失禁间歇性跛行，也可出现大小便失禁 图图9-7 图图9-8 6.颈椎病颈椎病 1)1)颈型颈椎病颈型颈椎病 2)2)神经根型颈椎病神经根型颈椎病 3)3)脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病 4)4)椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病 5)5)交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病 6)6)食道压迫型食道压迫型 7.腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 1)1)长期腰腿痛长期腰腿痛 2)2)间歇性跛行间歇性跛行 在未形成对在未形成对神经组织的持续性压迫神经组织的持续性压迫时采用保守时采用保守疗法，疗法，常用的常用的有卧床休息、骨盆牵引、手法按摩、有卧床休息、骨盆牵引、手法按摩、理疗、腹肌锻炼，腰带保护及适当的抗炎镇痛药理疗、腹肌锻炼，腰带保护及适当的抗炎镇痛药物治疗、避免着凉和过度劳累。物治疗、避免着凉和过度劳累。对严重影响生活对严重影响生活与工作者与工作者，或有，或有明确的神经根受压及功能障碍者明确的神经根受压及功能障碍者，可施行全椎板切除、椎管减压术可施行全椎板切除、椎管减压术。为了保证脊柱。为了保证脊柱的稳定性，的稳定性，必要时可同时作脊柱融合术必要时可同时作脊柱融合术 （三）辅助检查（三）辅助检查 本病无特异性的实验室指标，放射学检查具本病无特异性的实验室指标，放射学检查具有特征性改变有特征性改变 1.X线平片线平片 典型表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨质典型表现为受累关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内游硬化及囊性变，关节边缘骨赘形成，关节内游离骨片。严重者关节面萎缩、变形和半脱位离骨片。严重者关节面萎缩、变形和半脱位 2.CT 用于椎间盘病的检查，效果明显优于用于椎间盘病的检查，效果明显优于X线线 3.MRI 不但能发现早期的软骨病变，而且能观察到不但能发现早期的软骨病变，而且能观察到半月板、韧带等关节结构的异常半月板、韧带等关节结构的异常 （四）心理社会状况（四）心理社会状况 骨性关节炎骨性关节炎主要表现为反复或持续的关节疼主要表现为反复或持续的关节疼痛、功能障碍和关节变形，痛、功能障碍和关节变形，给老年人的日常生给老年人的日常生活及心理健康带来很大的危害活及心理健康带来很大的危害 疼痛使老人不愿意过多走动，疼痛使老人不愿意过多走动，社会交往减少社会交往减少；功能障碍使老人的功能障碍使老人的无能为力感加重，产生自卑无能为力感加重，产生自卑心理心理；疾病的迁延不愈使老人；疾病的迁延不愈使老人对治疗失去信心，对治疗失去信心，产生消极悲观的情绪产生消极悲观的情绪（五）治疗特点（五）治疗特点 老老年年骨骨性性关关节节病病发发病病率率和和致致残残率率高高,严严重重影影响响老年人的生活质量老年人的生活质量 医医生生和和病病人人均均需需要要有有足足够够认认识识。应应积积极极作作好好预预防和治疗防和治疗工作工作 骨骨关关节节炎炎早早期期对对病病人人妨妨碍碍不不大大，医医生生和和病病人人往往往往不不太太重重视视。这这样样，往往往往会会错错过过早早期期治治疗疗和和保保护护关节软骨的最佳时期关节软骨的最佳时期 临临床床上上膝膝关关节节骨骨性性关关节节病病的的治治疗疗常常采采用用所所谓谓的的阶阶梯梯治治疗疗，一一般般分分四四级级。其其他他关关节节骨骨性性关关节节炎炎的的保守治疗方案也同样可以参照保守治疗方案也同样可以参照 1 1一级治疗一级治疗(物理治疗物理治疗)适适于于早早期期骨骨性性关关节节炎炎患患者者，发发病病初初期期，症症状状轻轻、仍能坚持日常活动仍能坚持日常活动 避避免免从从事事可可诱诱发发疼疼痛痛的的工工作作或或活活动动，如如长长期期站站立等。立等。少作下蹲动作少作下蹲动作 可可作作关关节节部部位位热热敷敷，热热水水泡泡洗洗、桑桑拿拿。卧卧床床时时作股四头肌训练作股四头肌训练 2 2二级治疗二级治疗(药物治疗药物治疗)适用于适用于早期关节炎早期关节炎单纯物理治疗单纯物理治疗效果不满意，或效果不满意，或X X线片已出现线片已出现髌股关节面髌股关节面退变，关节经常出现肿胀，退变，关节经常出现肿胀，不能长时间活动或长距离行走不能长时间活动或长距离行走的病人的病人 在在物理治疗基础上物理治疗基础上，加用一些口服药物包括，加用一些口服药物包括非甾非甾体类消炎药物体类消炎药物(NSAIDs),(NSAIDs),近代研制出高近代研制出高选择性选择性Cox-2Cox-2抑制抑制的药物，并陆续研制出了一些新一代的药物如的药物，并陆续研制出了一些新一代的药物如赛来昔布赛来昔布(Celecoxib)(Celecoxib)口服口服软骨保护剂软骨保护剂，证实对，证实对延缓软骨退变延缓软骨退变和和改善软改善软骨骨及及关节功能关节功能有效，日前临床常用药物有有效，日前临床常用药物有维固力维固力 对关节反复积液对关节反复积液，药物控制不好时药物控制不好时，可同时进行，可同时进行关节穿刺，抽出积液，关节内注入关节穿刺，抽出积液，关节内注入少量的皮质激素少量的皮质激素，以利消炎、消肿。还可于关节内注入以利消炎、消肿。还可于关节内注入透明质酸盐透明质酸盐制制剂剂3 3三级治疗三级治疗 即即外科手术治疗外科手术治疗。适用于。适用于中、晚期中、晚期骨性关节骨性关节炎、症状较明显、但活动能力较强、且关节活动炎、症状较明显、但活动能力较强、且关节活动范围较好，范围较好，经长期保守治疗效果不佳经长期保守治疗效果不佳的病人的病人 采用采用外科手术方法外科手术方法可清除关节内炎性反应介可清除关节内炎性反应介质；增生、发炎之滑膜；清除增生之骨赘，对局质；增生、发炎之滑膜；清除增生之骨赘，对局部软骨缺损病人还可以采用部软骨缺损病人还可以采用组织工程学组织工程学行行软骨自软骨自体或异体软骨移植术体或异体软骨移植术 目前采用较多的方法是目前采用较多的方法是关节镜技术关节镜技术，有手术，有手术创伤小、恢复快、病灶清除较彻底等优点创伤小、恢复快、病灶清除较彻底等优点 4.4.四级治疗四级治疗 即即关节置换关节置换 适合于适合于晚期关节炎晚期关节炎患者，年龄患者，年龄6565岁以上，症状岁以上，症状重、关节畸形明显。关节功能受限活动困难，严重、关节畸形明显。关节功能受限活动困难，严重影响日常生活，重影响日常生活，X X线片上关节面骨破坏明显。线片上关节面骨破坏明显。行保守治疗和关节清扫效果均不好。此时行保守治疗和关节清扫效果均不好。此时惟一有惟一有效的选择效的选择是行人工关节置换术是行人工关节置换术 颈颈、腰腰椎椎骨骨性性关关节节炎炎，早早期期未未合合并并脊脊髓髓、神神经经压迫时，压迫时，一般采取保守治疗一般采取保守治疗 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症病人需进一步的检查以确定狭窄病人需进一步的检查以确定狭窄部位，然后决定部位，然后决定手术减压手术减压部位部位 二二、常见护理诊断问题常见护理诊断问题 1.慢性疼痛慢性疼痛 与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关病变有关 2.躯体活动障碍躯体活动障碍 与关节疼痛、畸形或脊髓压迫所引起的关节与关节疼痛、畸形或脊髓压迫所引起的关节或肢体活动困难有关或肢体活动困难有关 3.无能为力感无能为力感 与躯体活动受限及自我贬低的心理压力有关与躯体活动受限及自我贬低的心理压力有关 4.有自理能力缺陷的危险有自理能力缺陷的危险 与疾病引起的活动障碍、吞咽困难、定位能与疾病引起的活动障碍、吞咽困难、定位能力丧失及大、小便失禁有关力丧失及大、小便失禁有关 三三、护理计划与实施护理计划与实施 本病的治疗原则包括本病的治疗原则包括减轻或消除症状，改善减轻或消除症状，改善关节功能，减少致残关节功能，减少致残 对对症状较轻，无明显功能障碍者主要通过保症状较轻，无明显功能障碍者主要通过保守治疗守治疗，对症状严重、保守治疗无效，或关节对症状严重、保守治疗无效，或关节畸形影响日常工作和生活者，宜采用手术治疗畸形影响日常工作和生活者，宜采用手术治疗 治疗护理的总体目标治疗护理的总体目标是：老年人能通过有效是：老年人能通过有效的方法使的方法使疼痛减轻；关节功能有所改善；能积疼痛减轻；关节功能有所改善；能积极应对疾病造成的身心影响，自信心有所增强；极应对疾病造成的身心影响，自信心有所增强；能独立或在帮助下完成日常的生活活动能独立或在帮助下完成日常的生活活动 具体护理措施如下：具体护理措施如下：（一）一般护理（一）一般护理 患患退行性关节炎退行性关节炎的老人宜的老人宜动静结合动静结合，急性发，急性发作期限制关节的活动，一般情况下应以不负重作期限制关节的活动，一般情况下应以不负重活动为主，因为规律而适宜的运动可有效预防活动为主，因为规律而适宜的运动可有效预防和减轻病变关节的功能障碍和减轻病变关节的功能障碍 对肥胖老人对肥胖老人更应更应坚持运动锻炼坚持运动锻炼，尽量选择运，尽量选择运动量适宜、能增加关节活动的运动项目，如游动量适宜、能增加关节活动的运动项目，如游泳、做操、打太极拳等泳、做操