老年人用药4.pptx

老年人用药老年人用药表表1 1 我国人口预期寿命的预测我国人口预期寿命的预测 1995 2000 2010 2020 2030 2040 20501995 2000 2010 2020 2030 2040 2050 男男 68.06 68.81 70.79 71.09 71.99 72.69 73.0968.06 68.81 70.79 71.09 71.99 72.69 73.09 女女 71.82 73.06 75.05 76.06 77.06 78.06 79.0671.82 73.06 75.05 76.06 77.06 78.06 79.06老年人口占总人口比重变动趋势老年人口占总人口比重变动趋势n n刚解放时我国对于人口老龄化一无所知n n1953年、1964年人口普查分别为7.3%、6.1%，未显示老龄化迹象n n1982年人口普查上升为7.6%n n1990年人口普查上升到8.6%n n1995年抽样调查，上升到9.4%，n n2000年达到10%老龄化的成功与挑战老龄化的成功与挑战n老龄化社会的到来意味着经济、卫生、文化、教育事业的发展和人类社会的文明与进步.老年人（老年人（60岁以上）约占总人口岁以上）约占总人口10老年人医药费用占总医药费老年人医药费用占总医药费用的用的23老年人病床占用率约老年人病床占用率约33，占用时间较长占用时间较长 20022002年北京年北京2323家三级特等及甲家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，等医院调查门诊处方中，6060岁以岁以上老年人占就诊处方总数的上老年人占就诊处方总数的26.1%26.1%（而老年人只占人口的（而老年人只占人口的10.1%10.1%），平均每人用药），平均每人用药2 25 5 种，种，注射剂占注射剂占14.8%14.8%，注意注射药不，注意注射药不经肝脏首关效应，容易产生中毒经肝脏首关效应，容易产生中毒反应。反应。据调查，住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人的48倍。；老年人住院病因分析，ADR占15%30%，而成年人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。中老年人随着年龄的不断中老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药物不良病，用药种类较多，药物不良反应（反应（ADRADR）及药源性疾病亦随）及药源性疾病亦随之增加，之增加，老年用药的特点老年用药的特点老年用药的特点老年用药的特点用药机会、种类多，疗程长；用药机会、种类多，疗程长；主观选择药物的要求高；主观选择药物的要求高；老年人用药个体差异大，老年人用药个体差异大，药物不良反药物不良反应发生率高；应发生率高；用药顺应性差（据统计，老年患者用用药顺应性差（据统计，老年患者用药顺应性约药顺应性约5959）；）；一、老年人药代动力学特点一、老年人药代动力学特点药物吸收药物吸收(Drug absorption)(Drug absorption)药物分布药物分布(Drug distribution)(Drug distribution)药物代谢药物代谢 (Drug metabolism)(Drug metabolism)药物排泄药物排泄 (Drug excretion)(Drug excretion)药物吸收药物吸收 胃肠道吸收 注射部位吸收 呼吸道吸收 皮肤粘膜吸收影响药物吸收的因素影响药物吸收的因素 药物的理化性质 首关效应 吸收环境老年人各器官生理功能变化老年人各器官生理功能变化生理学研究资料显示：人体的重要器官的结构和生理功能，自成年（2025岁）之后，就以每年 1的速度衰减。中老年人各器官生理功能变化中老年人各器官生理功能变化胃肠粘膜萎缩胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠蠕动延缓胃肠供血减少胃肠供血减少中老年人中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响消化器官的生理衰退对药物吸收的影响 影响胃影响胃肠对药物的肠对药物的吸收，易使吸收，易使胃肠功能障胃肠功能障碍碍药物吸收药物吸收胃酸分泌减少，胃酸分泌减少，ph值升高。值升高。一些口服剂型的崩解速度延缓，一些口服剂型的崩解速度延缓，溶出度降低。溶出度降低。胃肠及肝脏血流量减少，药物吸胃肠及肝脏血流量减少，药物吸收减少。收减少。如有心功能不全将会使这如有心功能不全将会使这一影响更加明显。心功不全时将明一影响更加明显。心功不全时将明显影响地高辛、奎尼丁、普鲁卡因显影响地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺和氢氯噻嗪等的吸收。胺和氢氯噻嗪等的吸收。药物吸收药物吸收药物吸收药物吸收 相反有首过消除效应的药物如相反有首过消除效应的药物如普萘洛尔，可因肝血流量的减普萘洛尔，可因肝血流量的减少而减轻首过效应，使血浆浓少而减轻首过效应，使血浆浓度升高而易发生不良反应。度升高而易发生不良反应。药物吸收药物吸收胃排空速度减慢，使药物进入胃排空速度减慢，使药物进入小肠时间延迟，血药达峰时间小肠时间延迟，血药达峰时间延迟，峰浓度下降。延迟，峰浓度下降。左旋多巴，左旋多巴，在胃内停留时间延长可使有效在胃内停留时间延长可使有效吸收减少。吸收减少。药物吸收药物吸收胃肠道内液体量减少，使不易胃肠道内液体量减少，使不易溶解的药物如地高辛、甲苯磺溶解的药物如地高辛、甲苯磺丁脲、氨苄西林等的吸收减慢。丁脲、氨苄西林等的吸收减慢。药物吸收药物吸收 胃肠道吸收细胞和吸收表面减胃肠道吸收细胞和吸收表面减少少,细胞吸收功能下降细胞吸收功能下降,影响主动影响主动运转吸收过程。运转吸收过程。联合用药也会影响药物吸收，如轻联合用药也会影响药物吸收，如轻泻剂或抗酸药可以减少其他药物的泻剂或抗酸药可以减少其他药物的溶解和吸收。溶解和吸收。药物吸收药物吸收 老年人虽存在上述一些变化，但某些药物血药浓度变化不大，如对乙酰氨基酚、保泰松、阿司匹林等。这可能是由于虽然吸收确有减少，但老龄同时伴有的肝、肾功能减低至药物排泄速度减慢的缘故。药物分布药物分布drugofdistribution；药物在体内分布程度常用分布容积表示。Vd=Dt/Pt药物分布：药物在靶器官的分布药物分布：药物在靶器官的分布是发生作用的前提是发生作用的前提 药物与血浆蛋白结合率药物与血浆蛋白结合率药物与组织的结合力药物与组织的结合力器官血流量器官血流量机体的构成组分机体的构成组分体液的体液的pH药物分布影响因素药物分布影响因素血浆蛋白血浆蛋白结合率结合率老年人血浆蛋白随增龄而降低,因而蛋白结合药物减少,具有药理活性的非结合部分(游离)药物浓度相对增加,如哌替啶、水杨酸、保泰松、口服降糖药等的生物有效度可能增加。因此,老年人用药剂量和次数均应低于青壮年为宜。药物分布影响因素药物分布影响因素血浆蛋白血浆蛋白结合率结合率血浆蛋白结合率高的药物：华法林、呋塞米、保泰松、地西泮、普萘洛尔、甲苯磺丁脲、丙咪嗪、洋地黄毒苷、苯妥英钠、奎尼丁等，竞争性置换，较易出现不良反应。药物分布影响因素药物分布影响因素血浆蛋白血浆蛋白结合率结合率碱性药物如普萘洛尔、奎尼丁、氯丙嗪、利多卡因等主要与血浆中酸性糖蛋白结合。老年人酸性糖蛋白增多,则与碱性药物结合多而使游离血药浓度减少。药物分布影响因素药物分布影响因素血浆蛋白结血浆蛋白结合率合率老龄对药物与血浆蛋白结合的影老龄对药物与血浆蛋白结合的影响分三种情况响分三种情况:结合降低：头孢三嗪、地西泮、结合降低：头孢三嗪、地西泮、保泰松、苯妥英钠、水杨酸、萘保泰松、苯妥英钠、水杨酸、萘普生、甲苯磺丁脲、茶碱、丙戊普生、甲苯磺丁脲、茶碱、丙戊酸钠、华法林、酸钠、华法林、哌替啶。哌替啶。药物分布影响因素药物分布影响因素血浆蛋白血浆蛋白结合率结合率结合增加：氯丙嗪、双异丙吡胺、结合增加：氯丙嗪、双异丙吡胺、利多卡因、普萘洛尔。利多卡因、普萘洛尔。结合无改变：阿托品、阿替洛尔、结合无改变：阿托品、阿替洛尔、咖啡因、氯噻酮、呋塞米、布洛咖啡因、氯噻酮、呋塞米、布洛芬、青霉素芬、青霉素G、哌替啶、苯巴比、哌替啶、苯巴比妥、奎尼丁、磺胺嘧啶。妥、奎尼丁、磺胺嘧啶。药物分布影响因素药物分布影响因素机体构成机体构成成分的变化成分的变化随着年龄的增长，人体总水量的绝对值及所占百分比逐渐减少，有代谢活性的组织逐渐被脂肪所取代。因此，脂溶性药物在老年人更易分布至周围脂肪内，使分布范围增大；水溶性药物则分布范围减小。药物分布药物分布这就会引起亲脂性药物巴比妥、地西泮、利多卡因等,分布容积增大产生持久作用。水容性药物如吗啡、度冷丁、安替比林、对乙酰氨基酚在老人组织分布容积减小血药浓度升高。药物分布药物分布老年人心输出量在老年人心输出量在30岁以后每岁以后每年递减年递减1，可能影响药物到达组，可能影响药物到达组织器官的浓度织器官的浓度脂肪成分体重在脂肪成分体重在30岁以后递增，岁以后递增，女性比男性更明显。脂溶性的药女性比男性更明显。脂溶性的药物分布范围更大。作用增强物分布范围更大。作用增强。药物分布药物分布药物血浆蛋白含量减少，而至药物血浆蛋白含量减少，而至游离血药浓度增高，易出现不游离血药浓度增高，易出现不良反应。良反应。青年人（青年人（2029岁）体液岁）体液pH胃胃7.40，8089岁者为岁者为7.368，微小的变化不致影响药物分布。微小的变化不致影响药物分布。药物分布药物分布对于治疗指数窄的药物，要特对于治疗指数窄的药物，要特别注意蛋白结合减少出现不良别注意蛋白结合减少出现不良反应的情况。如：地高辛等。反应的情况。如：地高辛等。药物代谢：肝脏是药物代谢的主药物代谢：肝脏是药物代谢的主要器官要器官老年人肝血流量减少，微粒体酶系统的活力降低，合成减少。使药物代谢降低，游离药物浓度升高。容易发生不良反应。药物代谢药物代谢 半衰期延长半衰期延长肝脏微粒体肝脏微粒体P450 酶活性酶活性脂脂 肪肪 肝肝慢性肝病慢性肝病药物不良反应发生率药物不良反应发生率 中老年人中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响肝脏功能衰退对药物代谢的影响药物代谢药物代谢主要被肝代谢的药物如主要被肝代谢的药物如:氯霉素、利氯霉素、利多卡因、洋地黄甙等，老年人可出现多卡因、洋地黄甙等，老年人可出现代谢减慢、血药浓度升高，毒副作用代谢减慢、血药浓度升高，毒副作用增加。增加。经肝代谢后才有活性的药物（可的经肝代谢后才有活性的药物（可的松在肝内转化成氢化可的松而起作用）松在肝内转化成氢化可的松而起作用），应考虑以上特点。，应考虑以上特点。老化对肝内药物代谢的影响老化对肝内药物代谢的影响老化使肝代谢降低的药物老化使肝代谢降低的药物止痛药和抗炎剂：布洛芬，哌止痛药和抗炎剂：布洛芬，哌替啶，吗啡，萘普生替啶，吗啡，萘普生心血管药：氨氯地平，利多卡心血管药：氨氯地平，利多卡因，硝苯地平，普萘洛尔，奎尼丁，因，硝苯地平，普萘洛尔，奎尼丁，茶碱，维拉帕米。茶碱，维拉帕米。老化对肝内药物代谢的影响老化对肝内药物代谢的影响老化对肝代谢没有影响的药物老化对肝代谢没有影响的药物止痛药和抗炎剂：扑热息痛止痛药和抗炎剂：扑热息痛心血管药：拉贝洛尔心血管药：拉贝洛尔红霉素，五氟尿嘧啶，异烟肼，红霉素，五氟尿嘧啶，异烟肼，华法林华法林第一 阶段代谢如氧化作用可受年龄增长而影响较大，引起药物廓清率下降，药物半衰期延长，多次给药稳态血 药浓度上升；当某些脂溶性药物Vd变大 时，半衰期延长更为明显。故在接受以肝脏代谢灭活为主的药物时，剂量应适当减低。药物代谢药物代谢药物排泄：肾脏是药物排泄的重药物排泄：肾脏是药物排泄的重要器官要器官排泄是药代动力学在老年人用药方排泄是药代动力学在老年人用药方面的重要影响因素面的重要影响因素肾血流量在肾血流量在40岁以后每年递减岁以后每年递减1.51.9，65岁老年人的肾血流岁老年人的肾血流量仅及青年人的量仅及青年人的4050药物排泄药物排泄肾小球滤过率在肾小球滤过率在5090岁间可岁间可下降下降50肾小管分泌功能在肾小管分泌功能在30岁后开岁后开始下降始下降肾脏的巨大变化，影响了药物肾脏的巨大变化，影响了药物的排泄，使药物的血浆浓度增的排泄，使药物的血浆浓度增高或延缓药物自机体的消除，高或延缓药物自机体的消除，更易发生副作用。更易发生副作用。药物排泄：肾脏是药物排泄的重药物排泄：肾脏是药物排泄的重要器官要器官中老年人中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾单元肾单元（200200万个）万个）80岁为岁为 20岁岁的的1/3饮水少饮水少高血压肾高血压肾病病糖尿病肾糖尿病肾病病药药 物物 排排 泄泄 缓缓 慢慢 半半 衰衰 期期 延延 长长药药 物物 易易 蓄蓄 积积 中中 毒毒老年人中肾排泄减少的药物老年人中肾排泄减少的药物抗生素：丁胺卡那霉素（阿米卡抗生素：丁胺卡那霉素（阿米卡星），庆大霉素，链霉素，青霉素，星），庆大霉素，链霉素，青霉素，妥布霉素，头孢类抗菌素。妥布霉素，头孢类抗菌素。心血管药：卡托普利，地高辛，心血管药：卡托普利，地高辛，依那普利，赖诺普利，依那普利，赖诺普利，N乙酰普乙酰普鲁卡因酰胺，喹那普利。鲁卡因酰胺，喹那普利。老年人中肾排泄减少的药物老年人中肾排泄减少的药物 利尿剂：阿米洛利，呋塞米，氢氯噻嗪，氨苯蝶啶 其他：苯巴比妥，黄脲类降糖药，西米替丁，雷尼替丁老年人中肾排泄减少的药物老年人中肾排泄减少的药物如：头孢唑啉如：头孢唑啉2433岁时，半衰期岁时，半衰期为为1.67h，肾清除率为，肾清除率为1.11mlmin-1kg-1，7088岁时半衰期为岁时半衰期为2.1h，肾清除率为，肾清除率为0.57mlmin-1kg-1。老年人中肾排泄减少的药物老年人中肾排泄减少的药物n老年人肾功能的变化，直接影老年人肾功能的变化，直接影响到药物在肾脏的排泄，使药响到药物在肾脏的排泄，使药物在体内蓄积，血药浓度升高，物在体内蓄积，血药浓度升高，消除半衰期延长，比非老年人消除半衰期延长，比非老年人更易发生药物副作用更易发生药物副作用不同年龄的药代动力学参数不同年龄的药代动力学参数药物药物年龄年龄（岁）（岁）血浆峰浓度血浆峰浓度（g/mlg/ml）表观分布容积表观分布容积V Vd d（L/kgL/kg）半衰期半衰期（小时）（小时）肾清除率肾清除率（ml/ml/分分/kg/kg）青霉素青霉素G G，静注，静注25250.550.5577771.01.0头孢唑啉头孢唑啉242433331.571.571.111.11707088883.153.150.570.57头孢拉定头孢拉定242433330.530.535.045.04707088881.21.22.032.03双氢链霉素双氢链霉素27275.25.275758.48.4四环素四环素27273.53.575754.54.5多西环素，静注多西环素，静注202028280.730.7311.911.9424255550.700.7017.717.7地西泮地西泮30300.850.85323265651.41.47070硝西泮，不活动者硝西泮，不活动者212138380.0390.0392.42.428.928.9666689890.0220.0224.84.840.440.4不同年龄的药代动力学参数不同年龄的药代动力学参数药物药物年龄年龄（岁）（岁）血浆峰浓度血浆峰浓度（g/mlg/ml）表观分布容积表观分布容积V Vd d（L/kgL/kg）半衰期半衰期（小时）（小时）肾清除率肾清除率（ml/ml/分分/kg/kg）普萘洛尔，口服普萘洛尔，口服29290.0480.0483.583.5880800.110.113.613.61普拉洛尔普拉洛尔27277.17.180808.68.6美托洛尔美托洛尔23233.53.567675.05.0地高辛地高辛272751511.111.11727273730.830.83奎尼丁奎尼丁242434342.392.397.257.254.044.04606069692.182.187.77.72.642.64利多卡因利多卡因24240.650.651.341.347.67.665651.131.132.332.338.18.1阿司匹林阿司匹林2020404035.035.00.080.080.40.4656540.540.50.110.110.280.28华法林华法林31310.190.1937370.0630.06376760.200.2044440.0540.054老年人可能产生严重反应的药物老年人可能产生严重反应的药物药物药物不良反应不良反应药物药物不良反应不良反应巴比妥类巴比妥类神志模糊神志模糊胍乙啶胍乙啶直立性低血压直立性低血压二甲苄胍二甲苄胍严重直立性低血压严重直立性低血压吲哚美辛吲哚美辛再生障碍性贫血再生障碍性贫血苯海索苯海索视听幻觉视听幻觉异烟肼异烟肼肝毒性肝毒性生胃酮生胃酮液体潴留与心力衰竭液体潴留与心力衰竭甲芬那酸甲芬那酸腹泻腹泻强心甙强心甙行为异常腹痛疲乏行为异常腹痛疲乏甲基多巴甲基多巴倦怠、抑郁倦怠、抑郁氯磺丙脲氯磺丙脲血糖过低血糖过低呋喃妥因呋喃妥因周围神经病变周围神经病变氯丙嗪氯丙嗪直立性低血压、低温直立性低血压、低温雌激素雌激素液体潴留、心力衰竭液体潴留、心力衰竭氯噻酮氯噻酮利尿过长、失禁利尿过长、失禁喷他佐辛喷他佐辛神志模糊、疗效不定神志模糊、疗效不定异喹胍异喹胍直立性低血压直立性低血压保泰松保泰松再生障碍性贫血再生障碍性贫血依他尼酸依他尼酸耳聋耳聋四环素四环素肾功能损害时血尿素增高肾功能损害时血尿素增高第二节第二节老年人药效学特点老年人药效学特点n老年人药效学改变的原因涉及到药物作用的靶器官(靶组织)的功能变化、受体数目和亲和力、信息传递机制与内环境稳定机制等。老年人对很多药物的反应性增加，即靶器官对药物的敏感性增加；少数药物的反应性降低，即靶器官对药物的敏感性降低。一、对中枢神经系统药物敏感性一、对中枢神经系统药物敏感性改变（一）改变（一）n n 老年人随增龄有脑细胞数减少，脑重量减轻，脑血流量减少，脑代谢降低，脑功能衰退。老年人中枢神经系统退行性变化可以引起对中枢神经抑制药反应性改变，使老年人对中枢性抑制药物特别敏感。一一、对中枢神经系统药物敏感性、对中枢神经系统药物敏感性改变（二）改变（二）n包括催眠镇静药、安定类药、抗抑郁药、止痛药等，也可对某些药物出现异常反应。一一、对中枢神经系统药物敏感性、对中枢神经系统药物敏感性改变（三）改变（三）n例如应用安定、利眠宁或氟安定后出现过度倦睡、精神运动性行为损害和精神错乱；服苯巴比妥引起兴奋不安；应用利血平、氯丙嗪、皮质激素引起精神抑郁、自杀倾向等；氟喹诺酮类药在常用剂量下引起惊厥等。二、对心血管系统药物反应性二、对心血管系统药物反应性改变（一）改变（一）n老年人心血管系统在结构及功能方面均可发生明显改变。心脏重量略有增加，但心肌内ATP酶活性降低，脂褐质沉着，心肌细胞萎缩、纤维样变，心肌纤维间淀粉样物质沉积窦房结起搏细胞减少，传导系统退行性变；对心血管系统药物反应性改变对心血管系统药物反应性改变(二二)n老年患者对洋地黄类强心甙的正性肌力作用敏感性降低，而对其毒性反应的敏感性增高。其毒性增加的原因与老年人对药物的肝脏廓清率降低、肾功能减退影响排泄及低钾等有关。对心血管系统药物反应性改变对心血管系统药物反应性改变（三）（三）n大多数抗快速性心律失常药物都具有减慢心率的作用，老年人有些阵发性快速心律失常本身可能是由于病窦综合征所致，应用该类药物有可能引起窦性停搏，甚至阿斯综合征。对心血管系统药物反应性改变对心血管系统药物反应性改变（四）（四）n动脉血管弹性纤维减少，胶原纤维增多，血管增厚，弹性减弱，外周阻力增加等。老年人压力感受器对低 血压反应不敏感，周围静脉张力低，故易 引起体位性性低血压。对心血管系统药物反应性改变对心血管系统药物反应性改变（五）（五）n老年人在应用受体阻断剂及肾上腺素能阻滞剂等降压药时容易发生体位性低血压。对抗凝血药敏感性改变（一）对抗凝血药敏感性改变（一）n n 老年人对肝素和口服抗凝血药敏感性增高。一般治疗剂量可能引起较长久的凝血障碍，甚至发生自发性出血的危险。对抗凝血药敏感性改变（二）对抗凝血药敏感性改变（二）n原因可能为：老年人饮食中维生素K含量不足；胃肠道对维生素K吸收能力下降；老年人对维生素K，清除率增高，或凝血酶原复合物对维生素K的反应性降低；对抗凝血药敏感性改变（三）对抗凝血药敏感性改变（三）老年人肝脏合成凝血因子能力下降；老年人在受体水平对华法林的敏感性增高；老年血管变性而致止血反应障碍等。对内分泌药物反应性改变对内分泌药物反应性改变n老年人耐受胰岛素能力下降，胰岛素和口服降糖药物均可引起低血糖反应，同时，大脑耐受低血糖能力也差，容易发生低血糖，如不及时纠正低血糖可引起严重或永久性 损害。因此，老年患者在选用降糖药时，应以短效药物为宜。对内分泌药物反应性改变对内分泌药物反应性改变n老年患者应用糖皮质激素类药物较年轻人更易发生消化性溃疡、出血和穿孔，并容易引起骨质疏松症。第三节第三节药物相互作用药物相互作用n老年人由于一人多病，常常联合多种用老年人由于一人多病，常常联合多种用药。据调查，若用药药。据调查，若用药15种的患者，不种的患者，不良反应发生率为良反应发生率为515，5种以上种以上药物并用者，不良反应发生率可增至药物并用者，不良反应发生率可增至2080。现就常见的几类容易发。现就常见的几类容易发生相互作用而致不良反应的药物概述如生相互作用而致不良反应的药物概述如下。下。第三节第三节药物相互作用药物相互作用n药物相互作用是指同时或前后使用两种或两种以上药物时，在体内产生作用的干 扰，或在体外容器内发生药物性质的改变，结果使药物的疗效发生改变。体内药物相互 作用包括药效学和药动学两个方面的作用。n一般情况下，药效学的相互作用容易受到 重视，而药动学方面的相互作用，包括影响吸收，血浆蛋白结合率、诱导或抑制药酶、影 响生物转化及药物排泄等就较容易忽视。药动学方面的相互作用药动学方面的相互作用n(一)药物在胃肠道吸收部位的相互作用 :弱酸性药物(如水杨酸、保泰松、磺胺、呋喃妥因、双香豆素等)或弱碱性药物(如茶碱、麻黄碱、安替比林、奎尼丁等)与能改变胃肠道pH值药物同用时可影响其吸收。药动学方面的相互作用药动学方面的相互作用n胃肠蠕动能影响药物的吸收，因为大多数药物在小肠上端吸收。能加速胃肠蠕 动的药物与主要在胃或小肠上端吸收的药物同时应用时，可能起效快，但经粪便排出体 外也快，可能吸收不完全。n n加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响n n另一些药物的吸收，如地高辛、维生另一些药物的吸收，如地高辛、维生n n素素B2只能在十二指肠和空肠才能吸收，只能在十二指肠和空肠才能吸收，n n当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利当该药与胃复安、吗丁啉、西沙必利n n（普瑞博斯）合用时，因上述药物加速（普瑞博斯）合用时，因上述药物加速n n肠道蠕动，使药物迅速离开吸收部位，肠道蠕动，使药物迅速离开吸收部位，n n减少吸收而降低疗效。减少吸收而降低疗效。药动学方面的相互作用药动学方面的相互作用n n 2含2价或3价金属离子的化合物在胃肠道内与弱有机酸或弱有机碱等相互作 用，形成不溶解的稳定的不能被吸收的络合物。含镁、铝的抗酸药可明显降低氟喹诺酮在胃肠道的吸收，含锌的多种维生素能使环丙沙星的生物利用度平 均下降24。药动学方面的相互作用药动学方面的相互作用n具有吸附作用的药物与其他药物合用时，会影响药物的吸收。(二二)药物在分布过程中的相互药物在分布过程中的相互作用作用n1某些药物可直接影响内脏血液循环，而有些药物通过影响心输出量而改变肝脏血流量，使经肝脏代谢的药物发生药动学改变。如普萘洛尔可通过减少心输出量而降低肝血流量，与利多卡因并用时使利多卡因血浆清除率降低。(二二)药物在分布过程中的相互药物在分布过程中的相互作用作用n竞争血浆蛋白。许多药物吸收竞争血浆蛋白。许多药物吸收或直接注射入血后，部分或部分药或直接注射入血后，部分或部分药物要与血浆蛋白结合，暂时不起作物要与血浆蛋白结合，暂时不起作用，待以后缓慢释放，以维持游离用，待以后缓慢释放，以维持游离药物在血内的恒定浓度，以保证持药物在血内的恒定浓度，以保证持久的药效。久的药效。但药物与血浆蛋的的结合力有强但药物与血浆蛋的的结合力有强弱之分，结合能力强的药物进入血液弱之分，结合能力强的药物进入血液后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部后迅速与血浆蛋白结合，占据了大部分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失分血浆蛋白，使结合能力弱的药物失去了与血浆蛋白结合的机会，因而游去了与血浆蛋白结合的机会，因而游离药物在血中的浓度升高了，可增强离药物在血中的浓度升高了，可增强疗效，亦可引起中毒。疗效，亦可引起中毒。如阿司匹林与血浆蛋白结合力如阿司匹林与血浆蛋白结合力较强，当与血浆蛋白结合力较弱的较强，当与血浆蛋白结合力较弱的药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤药物如青霉素、磺胺类、氨甲喋呤等合用时，可使后者血药浓度升高，等合用时，可使后者血药浓度升高，增强疗效。若两药合用时间过久又增强疗效。若两药合用时间过久又不注意减量，则可引起中毒反应。不注意减量，则可引起中毒反应。n血浆蛋白结合率很高，而表观分布容积又较小的两种药物合并应用时可以发生药物相互作用。如华法令与保泰松并用时，华法令的抗凝作用明显加强。(三三)药物在体内代谢转化过程药物在体内代谢转化过程中的相互作用中的相互作用n1应用某些药物后可使肝药酶的浓度和活性增加，从而加速药物的代谢，称为酶促作用。酶促作用的结果使药物的半衰期缩短，加速药物的灭活。酶促作用，如巴比妥类催眠药物 可促进另一些药物如受体阻 滞剂、甲氰咪胍、苯妥英钠、口 服抗凝剂、皮质激素等多种药物 代谢酶的活性。使的药物迅速破 坏而降低疗效。药物在体内代谢转化过程中的药物在体内代谢转化过程中的相互作用相互作用n某些药物具有抑制肝脏微粒体酶，如同时并用一些需经肝药酶代谢灭活的药物时，其药物作用加强，并可产生积蓄作用。具有酶抑作用的常用药物有氯霉素、甲氰咪胍、对氨基水杨酸、三环类抗抑郁药、吗啡、杜冷丁、口服降糖药等。酶抑作用，一些药可抑制另一 些药物代谢酶的活性，使后者 药物代谢减慢，从而提高了血 药浓度，增强后者药物的疗效，甚至引起中毒。如氯丙嗪（冬眠灵）与普萘洛如氯丙嗪（冬眠灵）与普萘洛尔（心得安）合用时，由于前者抑尔（心得安）合用时，由于前者抑制了后者药物代谢酶的活性使心得制了后者药物代谢酶的活性使心得安血药浓度上升，加剧了对心血管安血药浓度上升，加剧了对心血管的抑制，可引起心率缓慢、血压降的抑制，可引起心率缓慢、血压降低，甚至休克。低，甚至休克。(四四)药物在排泄过程中的相互作药物在排泄过程中的相互作用用n很多药物经肾脏排泄，在肾脏可经过肾小球过滤，肾小管重吸收和主动排泌，有些药物的排泄明显地依赖pH，如果有一种药物能 改变肾脏内环境中的pH，就会影响该类药物的排泄。竞争肾小球排泄。许多药物都是通竞争肾小球排泄。许多药物都是通过肾小球滤过而进入尿中排泄。但它们过肾小球滤过而进入尿中排泄。但它们通过肾小球滤过的能力有难易之分，易通过肾小球滤过的能力有难易之分，易者排挤难者，使难者排泄减少，血浓度者排挤难者，使难者排泄减少，血浓度升高，增强疗效，亦可出现毒性反应。升高，增强疗效，亦可出现毒性反应。如丙磺舒与青霉素合用可使青霉素血浓如丙磺舒与青霉素合用可使青霉素血浓度升高而增强疗效。度升高而增强疗效。二、药效学方面的相互作用二、药效学方面的相互作用（一）n1生理活性的药物相互作用:并用药物如果产生相同的生理效应，其作用加强，如两药生理效应完全相反，则作用减弱或消失。药效学方面的相互作用（二）药效学方面的相互作用（二）n2受体部位的药物相互作用 药物可以在同一受体或有关作用部位的不同受体 发生药物的相互作用。很多药物之间可以发生竞争性拮抗的药物相互作用。药效学方面的相互作用（三）药效学方面的相互作用（三）n如异丙肾 上腺素及-肾上腺素能受体阻断药；阿托品及胆碱能药等。也可以发生生理性拮抗的 药物相互作用，如胍乙啶与三环类抗抑郁药(丙咪嗪、阿密替林等)，并用时可以发生拮 抗作用。药效学方面的相互作用（四）药效学方面的相互作用（四）改变药物作用点的环境 当并用药物能干扰体内水电解质及酸碱平衡，可间接 影响另一药物的药理作用。药效学方面的相互作用药效学方面的相互作用(五）五）n如某些利尿剂可能药效学方面的相互作用引起低血钾，如与洋地黄同用时可因低：钾增加心脏对洋地黄的敏感性，易致中毒。重要的药物药物相互作用举例重要的药物药物相互作用举例作用机理作用机理药物药物互相作用药物互相作用药物影响影响吸收减少吸收减少地高辛地高辛抗酸剂、考来烯、考来替泊抗酸剂、考来烯、考来替泊降低地高辛作用降低地高辛作用环丙沙星环丙沙星硫糖铝硫糖铝降低抗生素效应降低抗生素效应胃排空速度改变胃排空速度改变多数药多数药胃复安胃复安增加药物吸收速度增加药物吸收速度抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂降低药物吸收速度降低药物吸收速度血浆蛋白结合转移血浆蛋白结合转移华法林华法林阿司匹林、呋塞米阿司匹林、呋塞米可能增加抗凝作用可能增加抗凝作用抑制药物代谢抑制药物代谢华法林华法林西米替丁、奥米拉唑、甲硝唑西米替丁、奥米拉唑、甲硝唑增加抗凝、出血增加抗凝、出血茶碱茶碱西米替丁、红霉素、环丙沙星西米替丁、红霉素、环丙沙星茶碱中毒茶碱中毒诱导药物代谢诱导药物代谢华法林华法林巴比妥盐、利福平、卡马西林巴比妥盐、利福平、卡马西林减少抗凝减少抗凝苯妥英苯妥英巴比妥盐、利福平巴比妥盐、利福平丧失惊厥控制丧失惊厥控制茶碱茶碱苯妥英、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林增加呼吸困难增加呼吸困难减少肾小管活性减少肾小管活性甲氨喋呤甲氨喋呤水杨酸盐、青霉素、丙磺舒水杨酸盐、青霉素、丙磺舒甲氨喋呤中毒甲氨喋呤中毒肾廓清降低肾廓清降低地高辛地高辛奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮洋地黄中毒洋地黄中毒立位性低血压立位性低血压利尿剂利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁转换酶抑制剂、三环类抗抑郁药、药、阻滞剂、吩噻嗪、左阻滞剂、吩噻嗪、左旋多巴、血管扩张剂旋多巴、血管扩张剂跌倒、软弱、晕厥跌倒、软弱、晕厥第四节老年人用药的原则（一）第四节老年人用药的原则（一）明确诊断。明确诊断。详细询问用药史。详细询问用药史。慎选药物：有效、安全，避免慎选药物：有效、安全，避免引起药源性疾病。引起药源性疾病。第四节老年人用药的原则（二）第四节老年人用药的原则（二）关注药物剂量关注药物剂量给药个体化的治疗方案给药个体化的治疗方案定期评价疗效定期评价疗效老年人用药的注意事项老年人用药的注意事项(一一)给药剂量：一般推荐用成人剂量给药剂量：一般推荐用成人剂量的的3/4，但药根据具体情况调整。，但药根据具体情况调整。注意不良反应：容易引起不良注意不良反应：容易引起不良反应的药物，应属禁用或慎。反应的药物，应属禁用或慎。老年人用药的注意事项老年人用药的注意事项（二）（二）注意药物相互作用：老年人使注意药物相互作用：老年人使用频率最高的药物为中枢神经用频率最高的药物为中枢神经系统药、心血管系统药、解热系统药、心血管系统药、解热镇痛药和利尿药，这四类药物镇痛药和利尿药，这四类药物的相互作用有较大临床意义。的相互作用有较大临床意义。老年人用药的注意事项老年人用药的注意事项（三）（三）关注药物用法：按时服药、温关注药物用法：按时服药、温开水送服、切忌酒后服药。开水送服、切忌酒后服药。联合用药时合理配伍。联合用药时合理配伍。药物选择原则（一）药物选择原则（一）慎选药物：有效、安全，避免慎选药物：有效、安全，避免引起药源性疾病。引起药源性疾病。注意药物相互作用注意药物相互作用给药个体化的治疗方案给药个体化的治疗方案药物选择原则（二）药物选择原则（二）有相同作用或相同副作用的药物应避免合用，以防止而产生严重的不良反应。药物品种以少而精为原则。药物品种以少而精为原则。药物选择原则（三）药物选择原则（三）n世界卫生，老年人会有严重反应的药物有：巴比妥类、生胃酮、氯磺丙脲、胍乙啶、呋喃妥因、镇痛新及保泰松等，尽可能不用。n氯丙嗪可致体位性低血压和低体温意外，安坦可致尿潴，留便秘，异烟肼可致肝毒性等 药物不良反应的危险与用药数药物不良反应的危险与用药数目呈指数上升目呈指数上升二、药物剂量选择原则二、药物剂量选择原则药代动力学改变，一般情况下要减少药物的剂量或延长给药间隔时间。60岁以上的老年人用成人剂量的34。国外学者也有推荐各种剂量调减少10，75岁减少20，85岁减少30；或者65岁剂量减少。n剂量调整因素1/F(Kf一1)+1 nF:药物原形经肾脏排出的比率。n：Kf：相对肾脏泄功能。以实测得到或推算得到的患者肌酐清除率除以肌酐清除率正常值。n药 品 治疗血药浓度 中毒血药n药 品 治疗血药浓度 中毒血n庆大霉素 6lO 12n妥布霉素 6lO 12n丁胺卡那霉素 2030 30n卡那霉素 2030 30n链霉素 20-30 30n氯霉素 1020 25n万古霉素 30 80n奎尼丁 2-5 ln利多卡因 1.5-5 9n美西律 0.72 20n维拉帕米 100140 140n胺碘酮 0.5-，1.5 25n地高辛 0.8-20 20n卡托普利 50 50n美托洛尔 25 25n硝苯地平 27-67 67n硝酸甘油 12ll 12n巴比妥 1025 30n (抗癫痫)n苯妥因钠 1020 20n氯硝西泮 5-70n 70n哌替啶 0.4-0.7 0.8n甲苯磺丁脲 80-240 240n吲哚美辛 0.3，3.0 5n茶碱 10 20n华法令 1.82.6 2.6老年人需改变剂量的常用药物老年人需改变剂量的常用药物药物药物建议剂量改变建议剂量改变理由理由氨基糖甙类氨基糖甙类按肾小球滤过率减量按肾小球滤过率减量肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低青霉素类青霉素类按肾小球滤过率减量按肾小球滤过率减量肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低奎尼丁奎尼丁减量减量血浆清除率减低血浆清除率减低普鲁卡因胺普鲁卡因胺按肾小球滤过率减量按肾小球滤过率减量肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低双异丙吡胺双异丙吡胺按肾小球滤过率减量按肾小球滤过率减量肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低利多卡因利多卡因减量减量肝血流量减少肝血流量减少地高辛地高辛按肾小球滤过率减量按肾小球滤过率减量肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低地西泮地西泮减量，给药间隔延长减量，给药间隔延长中枢神经系统敏感性增高，半衰期延长中枢神经系统敏感性增高，半衰期延长氯氮卓氯氮卓减量，给药间隔延长减量，给药间隔延长中枢神经系统敏感性增高，血浆清除率减低，分中枢神经系统敏感性增高，血浆清除率减低，分布容积增大布容积增大丙米嗪丙米嗪减量（有时达减量（有时达50507070）未明（可能生物利用度增加）未明（可能生物利用度增加）阿米替林阿米替林减量（有时达减量（有时达50507070）未明（可能生物利用度增加）未明（可能生物利用度增加）锂锂减量减量肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低西米替丁西米替丁减量减量肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低降压药降压药减量减量反应增强反应增强噻嗪类噻嗪类减量减量反应增强反应增强呋塞米呋塞米减量减量反应增强反应增强华法林华法林减量减量阻止凝血因子生成的敏感性增高阻止凝血因子生成的敏感性增高老年人常用药物注意事项举老年人常用药物注意事项举例心血管常用药（一）例心血管常用药（一）降压降压药：药：老年人压力感受器对低老年人压力感受器对低血压反应不敏感，血压反应不敏感，周围静脉张力低，周围静脉张力低，用影响交感神经功能的降压药，更用影响交感神经功能的降压药，更易出现体位性低血压。易出现体位性低血压。可乐定、甲可乐定、甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有此基多巴、胍乙啶、利血平等均有此可能，均须慎用。可能，均须慎用。老年人常用药物注意事项举例老年人常用药物注意事项举例心血管常用药（二）心血管常用药（二）n钙拮抗剂均有广泛的首过消除，但老年人对其消除能力下降。钙拮抗剂的降压作用在老年人比年轻人强，可能由于压力反射