老年人糖尿病特点及治疗要求27日.pptx

老年糖尿病特点及治疗要求分析老年糖尿病特点及治疗要求分析目 录老年糖尿病流行病学老年糖尿病疾病特点及治疗要求 老年糖尿病流行病学老年糖尿病流行病学糖尿病在世界范围内呈增长趋势28.340.516.232.710.418.746.580.399.467.043102807348200720252007年全球有2.46亿糖尿病患者，预计2025年将有3.80亿糖尿病患者Sicree,Shaw,Zimmet.Diabetes Atlas.IDF www.idf.org.2006全球IGT患病率不断攀升Sicree,Shaw,Zimmet.Diabetes Atlas.IDF www.idf.org.2006%143.2糖尿病患病率随年龄增加而增高Sarah Wild,et al.Diabetes Care.2004:27(5);1047-10532000年全球不同性别及年龄糖尿病患者比例老年糖尿病患病人数增长迅速2000-2030年糖尿病患者的增长率%Sarah wild.et al.Diabetes care.2004：27(5):1047-1053.2000-2030年间，65岁老年人中糖尿病患者的增长率中国己进入老龄化国家 1999大陆超过60岁的人口数为1.26亿，占总人口102006超过60岁的人数占总人口11 中国老龄事业发展十一五规划 我国新诊断血糖异常随增龄而增加（OGTT结果）患病率患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG=7.0&2hPG=11.12h-PG=11.1FPG=7.020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-0.41.92.75.17.48.9J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):2862hPGFPG&2hPGFPH/PPHI-PPHI-FPH我国IGT患病率随增龄明显增加 IGR血糖分布类型患病率患病率(%)(%)1.12.42.93.40.61.25.90.85.07.51.31.510.521.317.91.905101520253020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-IFG+IGTIGTIFG3.56.97.913.814.021.1J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286我国老年高血糖患者患病率（2239例，60-90岁；1996-2000年）Pan CY.Tian H,Xu XJ,et al.Chin J Geriatrics 2003;22(6)364-367患病率%糖尿病发病率(n/1000 人/年)我国老年高血糖患者发病率Pan CY.Tian H,Xu XJ,et al.Chin J Geriatrics 2003;22(6)364-367（2239例，60-90岁；1996-2000年）目 录老年糖尿病流行病学老年糖尿病疾病特点及治疗要求 老年糖尿病疾病特点及治疗要求老年糖尿病疾病特点及治疗要求老年糖尿病治疗目标老年糖尿病与一般成人糖尿病治疗目标相似近期控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症远期通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量同时应考虑老年糖尿病的特点！1、易发生低血糖、易发生低血糖：低血糖症状不明显，对低血糖的耐受性更差2、多伴有并发症和合并症、多伴有并发症和合并症：心、脑血管、肾脏等病变老年糖尿病疾病特点中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会三翰真也等.老年社会糖尿病的治疗方针.日本医学介绍.2007;28(9):385-388低血糖的定义 非糖尿病患者血糖低于2.5-3.0mmol/L定义为低血糖糖尿病患者1血糖值3.9mmol/L就应视作低血糖进行处理 1.ADA低血糖工作组2005年报告高血糖高血糖低血糖低血糖高高低低一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处范围所带来的益处Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912低血糖的常见危险因素内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏低血糖和/或未察觉低血糖的历史肾功能不全睡眠状态强化治疗胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食，或进食过少近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用酒精摄入减少内源性葡萄糖生成大部分低血糖的发生是未察觉的DCCT中的低血糖清醒察觉清醒未察觉睡眠未察觉低血糖的危害几乎超过了糖尿病长期并发症老年糖尿病易发生低血糖 DOVES*前瞻性研究，344例胰岛素治疗2型糖尿病患者，平均年龄65.5岁，随访41.2周结果共1662次低血糖事件176例患者(51.2%)至少1次低血糖（平均6次）低血糖总发生率为610次/100人年，严重低血糖100次/100人年Murata GH.et al,J Diabetes Complications 2005;19:10-7.*Diabetes Outcomes in Veterans Study(DOVES)老年低血糖更不容易发现大部分低血糖症状轻微，未察觉大部分低血糖症状轻微，未察觉：344例1，2型DM，平均年龄65.5岁结果：80%是轻微症状低血糖，97%为良性，3.4%严重低血糖低血糖神经症状多见低血糖神经症状多见170例DM患者2，70岁或以上结果：最常见症状为头晕等，低血糖神经症状较年青患者多见，交感神经兴奋症状较少，容易被忽略低血糖结局更严重，并发症危险增加低血糖结局更严重，并发症危险增加3心肌梗死心室律失常卒中外伤和骨折1.Murata GH.et al,J Diabetes Complications 2005;19:10-7 2.Jaap AJ,et al,.Diabet Med 1998;15:398-401.3.Stepka M,.et al.Aging(Milano)1993;5:117-21.1型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH发生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15SH发生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年有感知的低血糖无症状的低血糖有感知的低血糖无症状的低血糖1.Gold A.E.et al.Diabetes Care 17:697-703,1994 2.Henderson J.N.et al.Diabetic Med 20；1016-1012,2003未察觉低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险低血糖患者各种死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究Fisman EZ,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004,11:135143.*P0.02 *P0.0001低血糖与心脏缺血密切相关美国19例72小时血糖检测研究全部事件胸痛/心梗心电图异常低血糖5410*6*症状性2610*4*无症状性282无快速波动的正常血糖N/A00高血糖5910快速血糖波动(100mg/dl/h)509*2Desouza C,et al.Diabetes Care 26:14851489,2003.*P0.01 与高血糖和血糖正常期间事件数相比目的：探索强化血糖控制、升高HDL-C和降低甘油三脂、强化血压控制对主要CVD事件的影响研究设计：随机、多中心、双重22析因设计10251例2型糖尿病患者被纳入研究入选患者平均年龄62岁，平均病程10年，有心血管病史或2种以上心血管危险因素ACCORD研究探讨强化治疗的影响研究方法血糖强化控制（HbA1C 6.0%）标准控制（HbA1C 7.0%-7.9%）血压强化控制（SBP120mmHg）标准控制（SBP140mmHg）血脂贝特类升高HDL-C降低TG+他汀类降低LDL-C仅他汀类降低LDL-Cvsvsvs研究初步结果标准血糖控制组强化血糖控制组死亡数，例203(11/1000/年)257(14/1000/年)对年龄较大的2型糖尿病合并较高心血管风险的患者来说，以A1c6%为目标的强化降糖治疗可能增加心血管终点事件的发生！老年高危糖尿病患者强化治疗可能有害老年糖尿病防止发生低血糖的治疗要求 老年糖尿病治疗中，重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖，血糖控制标准应遵循个体化原则，可略宽于一般人。2007中国2型糖尿病指南2007年中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会老年糖尿病血糖控制目标范围可略宽一般成人HbA1c（%）6.5空腹/餐前血糖4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dL)餐后2小时血糖4.4-8.0mmol/L(80-145mg/dL)2007年中国2型糖尿病指南.中华医学会糖尿病学分会中国糖尿病防治指南（2004）老年人HbA1c（%）6.5空腹/餐前血糖 7.8mmol/L(140mg/dL)餐后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/dL)老年糖尿病并不强调强化治疗！磺脲类治疗严重低血糖发生率研究项目磺脲类品种严重低血糖发生率（每100人年a）TennesseeMedicaid所有磺脲类1.3313963人20715人格列本脲1.66格列吡嗪0.88甲苯磺丁脲0.35VAMP研究数据库（33234人）所有磺脲类1.77潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007a：严重低血糖的定义在Tennessee Medicaid 研究中为需急诊就医或死亡并且血糖2.8mmol/L，在VAMP Data Base 中定义为需他人帮助的低血糖状态磺脲类和格列奈类低血糖发生率Culy CR,et al.Drugs.2001;61(11):1625-60.瑞格列奈(n1228,0.54mg饭后24次)VS.格列本脲,格列吡嗪,格列齐特(n=597，16mg/d)发生率1年阿卡波糖单药治疗时不引起低血糖阿卡波糖不刺激内源性胰岛素分泌碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物阿卡波糖降低反应性低血糖发生率 Eur J Clin Invest.1994 Aug;24 Suppl 3:40-4降低糖尿病患者低血糖发生率，阿卡波糖与安慰剂的对照试验阿卡波糖与磺脲类药物合用减少其低血糖发生率阿卡波糖、格列本脲单用及合用低血糖发生率比较格列本脲组阿卡波糖+格列本脲组阿卡波糖组0%5%10%15%20%25%30%0N84 2型糖尿病患者低血糖发生比例（）29 10Rosak C,et al.Diabetes Nutr Metab.2002 Jun;15(3):143-51.老年糖尿病多伴有严重并发症老年糖尿病患者患病时间长，多伴有严重并发症冠心病心肌梗死脑卒中糖尿病性肾病老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高NHIS，1997-2005年年龄35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#National Health Interview Survey,United States,1997-2005注：*心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中#1998-2004年为3年平均值，1997-2005年为2年平均值MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32.患病率%年老年糖尿病心脑血管疾病患病率增高患病率%注：*心脑血管疾病：包括冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中冠心病、心绞痛、心肌梗死、任何其他心脏病、卒中#1998-2004年为3年平均值，1997-2005年为2年平均值MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32.National Health Interview Survey,United States,1997-2005NHIS，2005年年龄35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率#冠心病在老年IGT和DM中发生率高*P0.01与NGT组对照：*Xu XJ,Tian H,Pan CY,et al.Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003；19(4):267冠心病发生率%2239例60岁老人NGT组：1521例IGT组：279例DM组：439例 心肌梗死发生率%*P0.05*P0.01与NGT组对照：2239例60岁老人：NGT组：1521例IGT组：279例DM组：439例 心肌梗死在老年IGT和DM中发生率高Xu XJ,Tian H,Pan CY,et al.Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003；19(4):267心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高患病率（每1000人）年龄GREGORY A.et al.DIABETES CARE,2001:24(9):1614-199591例2型糖尿病患者单位：人心力衰竭在老年糖尿病中发病率增高发病率（每1000人）单位：岁GREGORY A.et al.DIABETES CARE,2001:24(9):1614-19单位：人9591例2型糖尿病患者老年糖尿病患者多合并肾脏损害2006年西班牙RICARHD研究目的：评估高血压和2型糖尿病患者心、肾脏损害患病率对象：年龄55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的2339名门诊患者Cardiovasc Diabetol.2006 Nov 3;5:23.老年患者更应注意用药安全性服用多种药物服用多种药物并发症多见并发症多见 需终身服药需终身服药 重视老年老年DMDM患者患者降糖药物降糖药物安全性安全性双胍类药物乳酸酸中毒乳酸酸中毒是双胍类最严重的不良反应伴有肝、肾功能不全的糖尿病患者更易发生苯乙双胍由于出现严重的乳酸酸中毒，国外已退市二甲双胍乳酸酸中毒发生率为3/10万人年，死亡率是501马学毅.人民军医 1995;10:14-16.肖新华.内科急危重症杂志,2005;11;4:151-153.吴增长.内科急危重症杂志1998;2;2:80潘长玉主编Joslin糖尿病学14版，北京：人民卫生出版社；2007.二甲双胍心血管禁忌1.Eur Heart J 2007;28:88-136.2.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.严重心肺疾病患者慎用2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆积老年患者慎用二甲双胍65岁以上老年患者慎用不推荐80岁以上的患者使用肝功能不全患者禁用肾功能不全患者禁用严重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用心心血血管管死死亡亡风风险险心心梗梗风风险险罗格列酮（文迪雅）P=0.03P=0.06荟萃分析：荟萃分析：4242项项RCTRCTn=27790n=27790用药时间不少于用药时间不少于2424周周各组治疗时间相近各组治疗时间相近罗格列酮增加心血管风险Nissen SE.N Engl J Med.2007.5.21 Public online.罗格列酮二甲双胍阿卡波糖心血管病慎用慎用心衰及其他心血管疾病2严重心肺疾病1无无心血管病禁忌禁忌心功能NYHA3、4级的心衰1心衰2无无1.ESC/EASD Guidelines on diabetes,prediabetes and cadiovascular diseases.Eur Heart J 2007;28:88-136.2.ADA.Standards of medical care in diabetes.Diabetes Care.2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.阿卡波糖无心血管禁忌92.5%100 80 60 40 20历经历经2年的临床研究，仅有年的临床研究，仅有2.5%的患者因不能耐受的患者因不能耐受不良反应而退出治疗不良反应而退出治疗无不良反应7.5出现不良反应2.5中断治疗Fisher S,et al.Acta Diabetologia,1998;35:34-40患者比例（%）0阿卡波糖具有良好的安全性与耐受性阿卡波糖与其它药物联合应用安全格列奈类药物磺脲类药物磺胺类水杨酸类吲哚美辛青霉素受体阻断剂ACEI非甾体抗炎药水杨酸类需调整剂量需调整剂量+受体阻断剂ACEI拜唐苹无需调整剂量降糖药降糖药研究研究心血管风险心血管风险阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群的心血管风险阿卡波糖MeRIA 7降低糖尿病患者的心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖的糖尿病患者的心血管风险二甲双胍DPP无收益吡格列酮PROactive 次要终点事件降低罗格列酮DREAM无收益罗格列酮ADOPT无收益罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1 改善心梗患者预后胰岛素DIGAMI2无收益甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险阿卡波糖具心血管受益706050403020100发病危险(%)心肌梗死任一心血管事件-35%-64%Hanefeld M et al.Eur Heart J.2004 Jan;25(1):10-6.P=0.012P=0.0061阿卡波糖降低糖尿病患者心血管风险老年糖尿病注意事项 引自中国2型糖尿病指南（2007）2007中国2型糖尿病指南，中华医学会糖尿病学分会小 结老年糖尿病易发生低血糖，应适当放宽治疗标准，避免低血糖老年糖尿病患者合并症及并发症多见，治疗时应注意用药安全性