腰痛与骨质疏松浅识.pptx

腰痛与骨质疏松浅识腰痛与骨质疏松浅识天津中医药大学第一附属医院骨伤科天津中医药大学第一附属医院骨伤科天津中医药大学第一附属医院骨伤科天津中医药大学第一附属医院骨伤科王王王王 平平平平 一一、2121世纪社会人群模式巨大世纪社会人群模式巨大改变改变 （生活生活-社会）社会）p老年社会到来老年社会到来p疾病谱变化疾病谱变化腰痛（年轻化腰痛（年轻化老龄化）老龄化）2二、中医理论二、中医理论 内经内经3腰为肾之库，肾主腰脚，久坐伤肉，久视伤血，久脊柱静力结构脊柱动力结构4椎体、横突、棘突、突节关节肌肉、韧带、关节囊、神经、血管骨筋动静平衡动静平衡阴阳平衡阴阳平衡 枢纽椎间盘作用（支撑、缓冲、吸收、振荡）四、现代生物力学与分子生物学观念四、现代生物力学与分子生物学观念p腰腰颈生理状态下承受负荷颈生理状态下承受负荷p并非并非一个物体叠加另一个物体简单相关系一个物体叠加另一个物体简单相关系p力线力线在脊柱前侧在脊柱前侧p重力重力形成力矩，作用于脊柱（维稳）形成力矩，作用于脊柱（维稳）p腰腰背肌肉收缩背肌肉收缩抗拒力矩（维稳抗拒力矩（维稳）p三维运动时三维运动时p腰椎几何形状改变腰椎几何形状改变腰肌收缩力加强腰肌收缩力加强p腰椎退变腰椎退变p肌肉亦退变劳损肌肉亦退变劳损筋，力之道筋，力之道 56五、脊柱力学五、脊柱力学p 中中心重力线心重力线p 寰椎关节前寰椎关节前1cm1cmp T4 T4椎体前椎体前p 穿过穿过K2-K2-K10K10肋椎关节肋椎关节p 通过通过L3L3椎体椎体p L3 L3分两条达足中心（跟骨止点）分两条达足中心（跟骨止点）p 身体前线身体前线p 下颌结构骨构达耻骨联合下颌结构骨构达耻骨联合p 落在耻骨联合之前落在耻骨联合之前 枢椎齿状突达耻骨联合枢椎齿状突达耻骨联合p 颈曲加深颈曲加深p 膝关节过伸膝关节过伸7p落在耻骨联合之后落在耻骨联合之后p腰曲前弯腰曲前弯/膝屈曲膝屈曲/股后肌群前拉股后肌群前拉/体重移向足跟体重移向足跟p力的多边形力的多边形p人体有两个顶点在人体有两个顶点在T4T4椎体载荷的三角形金字塔构成椎体载荷的三角形金字塔构成p两条后前线与前后线平衡，在两条后前线与前后线平衡，在T4T4椎体前交叉椎体前交叉p三条线中心重力线穿过三条线中心重力线穿过L3L3椎体椎体p支点支点pC2C2为头部支点，非常敏感的枕下肌肉组织连接枕寰椎复合体为头部支点，非常敏感的枕下肌肉组织连接枕寰椎复合体pT4T4为三条线交叉点为三条线交叉点pL3L3是不通过韧带与骨盆相连的最低椎体是不通过韧带与骨盆相连的最低椎体pL4L4、L5L5通过髂腰韧带与骨盆相连，属于盆部。通过髂腰韧带与骨盆相连，属于盆部。8六六 腰痛相关疾病腰痛相关疾病p运动运动系统以外的系统以外的疾患疾患：肿瘤肿瘤、妇（盆）疾患、肾脏（生殖、妇（盆）疾患、肾脏（生殖-泌尿泌尿系统疾患）、结核、化脓性脊柱炎、结石等系统疾患）、结核、化脓性脊柱炎、结石等p相关相关脊柱疾病脊柱疾病（一）一）大大的的分类分类：1 1、血清血清阳性脊柱阳性脊柱关节病关节病 2 2、血清阴性脊柱关节病血清阴性脊柱关节病 区分区分（全身系统（全身系统疾患）疾患）和和（局部疾患）（局部疾患）9（二（二）腰部）腰部 1 1、涉及椎管内疾患涉及椎管内疾患：a a）发育畸形发育畸形（移行椎、脊柱裂、椎系综合症、脊髓）（移行椎、脊柱裂、椎系综合症、脊髓）b b）退变、失稳、滑脱、狭窄、间盘、脊髓血管病、韧带骨退变、失稳、滑脱、狭窄、间盘、脊髓血管病、韧带骨化、骨折）化、骨折）2 2、椎管外疾患（软组织损伤、韧带炎性痛、纤维炎、筋膜炎椎管外疾患（软组织损伤、韧带炎性痛、纤维炎、筋膜炎等）等）（三三）老年退行性腰椎疾患）老年退行性腰椎疾患 基础相关疾病基础相关疾病骨质疏松症骨质疏松症10七七、骨质疏松、骨质疏松骨质疏松骨质疏松症骨质疏松骨痛症低骨量骨折11骨质疏松缓慢的破坏骨骼骨质疏松缓慢的破坏骨骼低能量骨折后果低能量骨折后果（躯体的、生理的（躯体的、生理的挫败、社会经济的）挫败、社会经济的）整个人类最重要的整个人类最重要的1010类疾病之一类疾病之一（心血管、高血压、卒中、糖尿病等（心血管、高血压、卒中、糖尿病等两种疾病之间存在独两种疾病之间存在独立联系）立联系）p骨质疏松与骨密度骨质疏松与骨密度p骨折之前骨折之前骨质疏松之早期诊断骨质疏松之早期诊断p骨折之后骨折之后骨质疏松程度及治疗的评估骨质疏松程度及治疗的评估p骨密度骨密度无创的、速度快（无创的、速度快（5-10min5-10min）、辐射量低）、辐射量低（百分之一至十分之一）正常（百分之一至十分之一）正常X X片、精确度高片、精确度高12ISCD 骨密度测量临床医生技师公共教程CCD七七、骨质疏松、骨质疏松1313骨密度测量仪DEXA药史药史典型如糖皮质激素典型如糖皮质激素p相关情况相关情况：饮食饮食、环境、运动、合并用药、体重、腹泻、肌无力、环境、运动、合并用药、体重、腹泻、肌无力、牙齿、皮肤色素、关节、结石等牙齿、皮肤色素、关节、结石等p指指征征背痛背痛！(位置位置 性质性质 放射放射 强度强度 诱因诱因)p脊柱脊柱短缩短缩指间距延长（相对身高、上半身）指间距延长（相对身高、上半身）p形态形态圣诞树征圣诞树征背部特征性皱褶背部特征性皱褶p骨质疏松肚骨质疏松肚腹部前隆腹部前隆p贵妇驼背贵妇驼背胸椎塌陷胸椎塌陷后脑别墙距后脑别墙距p棘突痛性接触重心前移步态棘突痛性接触重心前移步态小碎步以减少脊柱震动、力屈膝小碎步以减少脊柱震动、力屈膝OAOA14uu 骨量减少骨量减少骨量减少骨量减少指骨矿物质指骨矿物质指骨矿物质指骨矿物质(钙盐钙盐钙盐钙盐)和骨基质和骨基质和骨基质和骨基质(蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质)等比例减少等比例减少等比例减少等比例减少uu 骨的显微结构退化骨的显微结构退化骨的显微结构退化骨的显微结构退化 表现为骨小梁变细表现为骨小梁变细表现为骨小梁变细表现为骨小梁变细 变稀变稀变稀变稀乃至微骨折乃至微骨折乃至微骨折乃至微骨折 导致骨关节痛导致骨关节痛导致骨关节痛导致骨关节痛uu 骨的强度下降骨的强度下降骨的强度下降骨的强度下降 骨的脆性增高骨的脆性增高骨的脆性增高骨的脆性增高 难以承载原来的负荷难以承载原来的负荷难以承载原来的负荷难以承载原来的负荷 易发生骨折易发生骨折易发生骨折易发生骨折 含含 义义 骨质疏松症（osteoporosis，OP）九、骨质疏松症的认知九、骨质疏松症的认知正常骨骼正常骨骼骨质疏松性骨骼骨质疏松性骨骼原发性骨质疏松发病率（绝经后妇女、老年骨质疏松）低能量老年骨折唯一因素即可判定继发性骨质疏松肾小管损害、内分泌激素异常等。17骨骨折折The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,Diagnosis,and Therapy.JAMA 285:785-795,2001骨密度骨密度骨密度骨密度 骨质量骨质量骨质量骨质量结构结构 转换率转换率损伤累积损伤累积矿化程度矿化程度基质基质 (胶原，交联胶原，交联)骨骨强强度度临床上常用的测定方法 单光子骨密度测量仪单光子骨密度测量仪(SPA)(SPA)单能单能X X线吸收骨密度测量仪线吸收骨密度测量仪(SXA)(SXA)双能双能X X线吸收骨密度测量仪线吸收骨密度测量仪(DEXA)(DEXA)定量定量CT(QCT)CT(QCT)定量超声骨质测量仪定量超声骨质测量仪 骨形态定量学检查骨形态定量学检查 生化检查等生化检查等pBMDBMD只反映只反映70%70%骨强度骨强度p代谢性骨病的说法更为贴切。代谢性骨病的说法更为贴切。p骨骨密度降低其他密度降低其他可能可能：1)1)软骨病（软化症软骨病（软化症维生素维生素D D代谢异常代谢异常雪雪1 1、2525（OHOH）2 2D D3 3下降下降-肠钙磷吸收减少肠钙磷吸收减少 2)2)骨骨矿化不良的内科疾患矿化不良的内科疾患20骨质疏松的诊断正常正常(Normal):Normal):T-ScoreT-Score大于大于-1-1骨量减少骨量减少(Ostepenia):(Ostepenia):T-ScoreT-Score在在-1-1-2.5-2.5之间之间骨质疏松骨质疏松(Osteoporosis):(Osteoporosis):T-ScoreT-Score在在-2.5-2.5以下以下严重骨质疏松严重骨质疏松(established osteoposis):(established osteoposis):骨密度值在峰骨密度值在峰值骨量之下，并大于值骨量之下，并大于2.52.5个标准差，同时合并骨折者。个标准差，同时合并骨折者。WHOWHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:p诊断诊断基础病、既往史基础病、既往史峰值骨量峰值骨量生活史（人瘦骨头）生活史（人瘦骨头）药物、酒类药物、酒类条件是机器：人工的条件是机器：人工的SOPSOP骨强度骨强度骨密度骨密度骨重建骨重建 骨形成（骨钙素、碱性磷酸酶）骨形成（骨钙素、碱性磷酸酶）骨吸收（尿吡啶碄、脱氧尿、血尿胶原尾肽骨吸收（尿吡啶碄、脱氧尿、血尿胶原尾肽、NTXNTX、CTXCTX）它可以反映近期骨重建改变，早于它可以反映近期骨重建改变，早于BMDBMD，不可或缺的生化数据，不可或缺的生化数据22骨转换的生化指标骨转换的生化指标X-ray+BMD X-ray+BMD 基础，但绝非简单基础，但绝非简单p骨痛是否伴生化骨痛是否伴生化/血清免疫学指标血清免疫学指标异常异常，从从基础基础入手入手：p1 1）血血贫血（血红蛋白、红白细胞数）贫血（血红蛋白、红白细胞数）p2 2）尿尿酸碱度（酸碱度（PHPH酸中毒）酸中毒）血气分析血气分析尿酸化功能尿酸化功能寻找肾病寻找肾病隐隐匿匿（便便2424小时尿、钙、小时尿、钙、磷磷，低低尿钙往往尿钙往往骨软化骨软化）p3 3）生化指标生化指标：p血血钠正常、血钾低下钠正常、血钾低下肾小管寻找原因肾小管寻找原因p血清血清钙磷乘积是钙磷乘积是常数常数（男男4040，女，女3535）p血钙高，血磷低血钙高，血磷低甲旁亢甲旁亢/继发性甲旁亢继发性甲旁亢p反之反之寻找甲状旁腺功能，可做鉴别寻找甲状旁腺功能，可做鉴别p血清血清PTH/25-(0H)DPTH/25-(0H)D3 3/1/1、25-(0H)D25-(0H)D3 3p 鉴别肾脏免疫损伤鉴别肾脏免疫损伤p获得性骨软化症获得性骨软化症 VitD VitD缺乏缺乏肠道钙磷吸收肠道钙磷吸收肾小管损伤肾小管损伤24八、八、骨质疏松（症）临床评估骨质疏松（症）临床评估 病史病史与体格检查与体格检查 危险危险因素因素：家族家族史、生育史、绝经史、既往史、生育史、绝经史、既往病史（肾病史（肾-内分泌、消化、风湿免疫、神内分泌、消化、风湿免疫、神经源性、饮食）经源性、饮食）手术史手术史：胃胃切、器官移植）切、器官移植）25Cooper C,Am J Med,1997;103(2A):12S-17S40%40%无法独立行走无法独立行走30%30%永久致残永久致残20%20%一年之内死亡一年之内死亡80%80%髋部骨折一年之内髋部骨折一年之内:患者患者 (%)(%)日常生活中至少丧失一项日常生活中至少丧失一项独立活动的能力独立活动的能力仅3%髋部骨折患者接受了骨密度检查仅15.8%女性及10.7%男性患者接受抗骨质疏松药物治疗(如果把单纯补钙也算作治疗)3%3%15.15.8%8%10.7%10.7%上海13个区所有1、2、3 级医院统计资料。男性1017例，女性1833例中国骨质疏松治疗现状中国骨质疏松治疗现状当务之急当务之急:规范骨质疏规范骨质疏松症诊治松症诊治面对患者医生所思考的问题面对患者医生所思考的问题?哪些人需要进行骨质疏松治疗？何时开始治疗？疗程？1.Who？选择何种药物？是否采用联合？药物假期？2.When？3.What？28腰椎术后腰椎术后X X线线29腰椎术后骨密度腰椎术后骨密度30COLLESCOLLES骨折骨折X X线线31COLLESCOLLES骨折骨折X X线线32COLLESCOLLES骨折骨密度骨折骨密度33 骨质疏松的治疗选择骨质疏松的治疗选择刺激骨形成的药物刺激骨形成的药物氟化物氟化物甲状旁腺激素甲状旁腺激素 特立帕肽特立帕肽=rhPTH(1-34)=rhPTH(1-34)联合作用机制联合作用机制-活性维生素活性维生素D D代谢产物代谢产物-雷尼酸锶雷尼酸锶骨吸收的抑制剂骨吸收的抑制剂 二膦酸盐类二膦酸盐类-阿仑膦酸盐阿仑膦酸盐-利塞膦酸盐利塞膦酸盐-唑来膦酸唑来膦酸盐盐降钙素降钙素 -鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素 -鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素雌激素雌激素 孕激素孕激素选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(SERMSERM)-雷洛昔芬雷洛昔芬3536经皮椎体成形术（经皮椎体成形术（PVPPVP）373839PVPPVP术前术前40PVPPVP术后术后41424344十、中医观念的启示十、中医观念的启示p1 1、整体观、整体观 局部与整体局部与整体 内治与外治内治与外治 诊治思维，中医优造诊治思维，中医优造p2 2、天人合一、天人合一 环境环境生活方式生活方式饮食运动饮食运动 功夫功夫在室外在室外p3 3、防治并举、防治并举 纸纸骨量骨量未病先防未病先防合并用药先合并用药先防防 骨质疏松骨质疏松既病防变既病防变延长骨质量延长骨质量 骨质骨质既松症既松症骨骨 痛痛(防复防复)提高骨强度提高骨强度 严重严重骨质疏松（骨折）症骨质疏松（骨折）症救筋体功能救筋体功能 重塑骨健康重塑骨健康4546