革兰阳性菌诊治.pptx

革兰阳性菌的诊治革兰阳性菌的诊治北京协和医学院北京协和医院北京协和医学院北京协和医院感染内科感染内科刘正印刘正印内容内容常见的革兰阳性菌常见的革兰阳性菌常见革兰阳性的耐药情况常见革兰阳性的耐药情况革兰阳性菌感染的诊断革兰阳性菌感染的诊断治疗革兰阳性菌的药物治疗革兰阳性菌的药物革兰阳性菌感染的治疗策略革兰阳性菌感染的治疗策略常见的革兰阳性菌常见的革兰阳性菌葡萄球菌葡萄球菌凝固酶阳性葡萄球菌：凝固酶阳性葡萄球菌：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌中间葡萄球菌中间葡萄球菌猪葡萄球菌猪葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）瓦氏葡萄球菌：瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染染施氏葡萄球菌：施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是头状葡萄球菌：主要是IE链球菌链球菌溶血性链球菌（溶血性链球菌（A）、非）、非溶血性（溶血性（）链球菌、草绿色）链球菌、草绿色（溶血性）链球菌和罕见链球菌溶血性）链球菌和罕见链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌非非溶血性链球菌溶血性链球菌草绿色链球菌草绿色链球菌化脓性链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌变异链球菌群变异链球菌群无乳链球菌无乳链球菌马肠链球菌马肠链球菌唾液链球菌群唾液链球菌群停乳链球菌停乳链球菌婴儿链球菌婴儿链球菌血链球菌群血链球菌群马链球菌马链球菌猪链球菌猪链球菌缓症链球菌群缓症链球菌群咽峡链球菌咽峡链球菌巴黎链球菌巴黎链球菌咽峡炎链球菌群咽峡炎链球菌群星群链球菌星群链球菌海豚链球菌海豚链球菌肠球菌肠球菌粪肠球菌屎肠球菌鸡肠球菌鸟肠球菌铅黄肠球菌蒙特肠球菌盲肠肠球菌耐久肠球菌临床分离的粪肠球菌约80%85%，屎肠球菌约15%20%，是尿路感染、胆囊炎、腹膜炎、血流感染、IE、脑膜炎、伤口感染和各种机会性感染的致病菌。其他常见的其他常见的G+G+球菌球菌微球菌藤黄微球菌玫瑰微球菌变异微球菌罗氏菌属孪生球菌乳球菌差异球菌引起脑膜炎、肺炎、血流感染、脓毒性关节炎、脑脓肿、心内膜炎、眼炎常见革兰阳性的耐药情况常见革兰阳性的耐药情况院内G+菌耐药现状葡萄球菌葡萄球菌金黄色葡萄球菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌（hVRSA）万古霉素耐药金黄色葡萄球菌（VRSA）凝固酶阴性的葡萄球菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌(MRSCoN)对甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSSCoN)肠球菌肠球菌屎肠球菌粪肠球菌肺炎球菌肺炎球菌对青霉素耐药的肺炎球菌耐药的肺炎球菌PRPP中介的肺炎球菌中介的肺炎球菌PIPP敏感的肺炎球菌敏感的肺炎球菌PSPPVRE 金葡菌耐药的变迁金葡菌耐药的变迁金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素耐药金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素耐药肠球菌(VRE)1997万古霉素耐药金葡菌(VRSA)斯沃斯沃利奈唑胺利奈唑胺万古霉素耐(药)量(MBC/MIC)万古霉素中耐金葡菌(VISA)20001.Liares J.Clin Microbiol Infect 2001;7(Suppl 4):8152.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:6246253.Hiramatsu K et al.Lancet 1997;350:167016734.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002;51:5655675.Jones R.Clin Infect Dis 2006;42:S13S24hVISA1996金黄色葡萄球菌染色体金黄色葡萄球菌染色体mec盒的特点盒的特点 (SCCmec(SCCmec Types 1-V)Types 1-V)SCC mec types 型型金葡菌的感染源金葡菌的感染源金葡菌产生金葡菌产生PVL毒素毒素I I院内院内少见少见IIII院内院内少见少见IIIIII院内院内少见少见IVIV社区社区常见常见V V社区社区未知未知*PVL：杀白细胞毒素 社区获得性MRS（CA-MRSA）社区获得性社区获得性MRSA，与，与HA-MRSA在分子遗传学上有区别，属在分子遗传学上有区别，属于于SCCmec分型中的分型中的IV、V型（型（staphylococcal cassette chromosome)。对内酰胺类抗生素耐药,但无其他非内酰胺类的耐药基因。1997年在纽约首先发现年在纽约首先发现。CA-MRSA能够感染健康人，能产生能够感染健康人，能产生杀白细胞毒素杀白细胞毒素（PVL）其感染的后果更为严重。）其感染的后果更为严重。CA-MRSA在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触在拥挤的监狱中颇为流行，易在男同性恋皮肤接触中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人中传播，运动员、军人、小学生、新生儿也是感染的高危人群。群。CA-MRSA HA-MRSA SCCmec分型分型 IV、V I、II、III 杀白细胞毒素杀白细胞毒素 +耐药耐药 内酰胺类内酰胺类 多重耐药多重耐药PVL溶细胞毒素溶细胞毒素直接作用与细胞膜直接作用与细胞膜 :多形核中性粒细胞多形核中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞单核细胞单核细胞 *PVL：杀白细胞毒素 肠球菌耐药肠球菌耐药耐万古霉素肠球菌（VRE）是指对万古霉素等糖肽类抗生素耐药的肠球菌（万古霉素MIC 32ug/ml）。机制：VRE通过改变肽聚糖前体D-丙胺酰-D丙氨酸，使万古霉素失去作用位点，导致万古霉素耐药。这种改变是由一组耐药基因簇决定的，分6型：vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG。肠球菌万古霉素耐药可分为两类，一类是固有耐药（VanC天然耐药），见于鹑鸡球菌、铅黄球菌和黄色肠球菌；另一类是获得性耐药，常见于屎肠球菌和粪肠球菌，vanA、vanB、vanD、vanE、vanG均可引起耐药。VanAVanA：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒：染色体上，诱导高水平耐药，也可又质粒介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古介导，从一肠球菌染色体转移另一菌株。对万古霉素和替考拉宁呈高水平耐药。霉素和替考拉宁呈高水平耐药。VanBVanB：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。：质粒携带，对万古霉素低到高度耐药。VanCVanC：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。：质粒携带，表现对万古霉素低水平耐药。耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)1967年：第一株PRSP，逐渐上升。不同地区间耐药率差异大，上海杭州北京西安对阿莫西林/克拉维酸和三代头孢菌素敏感。多重耐药：红霉素、四环素、SMZCO、氯霉素机制：核糖体靶位点的改变；主动外排机制增强；产生修饰酶。PRSP对青霉素G耐药(MIC0.1,1.0)：头孢曲松或头孢噻肟。大剂量青霉素(1000万U)或氨苄西林(阿莫西林)大多对非脑膜感染有效。亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有抗菌活性，美罗培南较亚胺培南差。加替沙星、莫西沙星也有好的活性。对青霉素G耐药(MIC2.0)：万古霉素利福平；非脑膜可选用：头孢曲松/噻肟，大剂量氨苄西林、亚胺培南、美罗培南或一种有活性地氟喹诺酮。对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、SMZco耐药：万古霉素利福平。6080%对克林霉素敏感，左氧、莫西、加替体外有活性革兰阳性菌感染的诊断革兰阳性菌感染的诊断痰涂片革兰染色 培养血及无菌体液血及无菌体液正确评价凝固酶阴性葡萄球菌培养阳性正确评价凝固酶阴性葡萄球菌培养阳性清洁中段尿清洁中段尿常见的为大肠埃希菌、其次为肠球菌常见的为大肠埃希菌、其次为肠球菌分泌物分泌物污染的可能性污染的可能性引流液引流液坏死性肺炎坏死性肺炎心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌深部感染深部感染毛囊炎毛囊炎脓肿脓肿蜂窝织炎蜂窝织炎 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌-皮肤软组织感染皮肤软组织感染 特殊葡萄球菌感染特殊葡萄球菌感染TSSTSS（toxic shocksyndrometoxic shocksyndrome）中毒性休克综合征：）中毒性休克综合征：金葡菌的外毒素金葡菌的外毒素TSST-1TSST-1所致，葡萄球菌肠毒素所致，葡萄球菌肠毒素b b或或c c也可引起。高热、弥漫性红斑皮疹，也可引起。高热、弥漫性红斑皮疹，1-21-2周后在周后在手掌和脚趾处脱皮、休克、呕吐、腹泻等，黏膜手掌和脚趾处脱皮、休克、呕吐、腹泻等，黏膜充血、肌肉疼痛、定向障碍或意识改变；脑脊液充血、肌肉疼痛、定向障碍或意识改变；脑脊液无异常。常发生感染性休克、无异常。常发生感染性休克、ARDSARDS等脏器功能衰等脏器功能衰竭。竭。病死率病死率3-6%3-6%，月经期感染者更高。，月经期感染者更高。绝经期、男性、儿童也可发生。绝经期、男性、儿童也可发生。特殊葡萄球菌感染特殊葡萄球菌感染SSSS（staphylococcal scalded skin syndrome）葡萄球菌皮肤烫伤样综合征：一种全身表皮剥脱性皮炎，常由产剥脱性毒素的金葡菌所致，多见于新生儿及5岁以下的儿童，成人及其罕见。首先为局部皮肤感染，有轻微发热，继之出现弥漫性红斑和大水疱，最后大疱破裂，在皮肤上形成红色剥脱面，类似烫伤。受累部位炎症反应轻微，可找到少量细菌。凝固酶阴性的葡萄球菌感染溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染溶血葡萄球菌：尿道感染、血流感染腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠腐生葡萄球菌：尿道感染（女，仅次于大肠杆菌）杆菌）瓦氏葡萄球菌：瓦氏葡萄球菌：里昂葡萄球菌：里昂葡萄球菌：IE、骨髓炎、脑膜炎、腹膜、骨髓炎、脑膜炎、腹膜炎、导管相关的血流感染炎、导管相关的血流感染施氏葡萄球菌：施氏葡萄球菌：孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染孔氏葡萄球菌：血流感染，肺部感染头状葡萄球菌：主要是头状葡萄球菌：主要是IE链球菌感染链球菌肺炎链球菌肺炎急性咽峡炎急性咽峡炎-扁桃体炎扁桃体炎皮肤软组织感染：皮肤软组织感染：丹毒丹毒蜂窝织炎蜂窝织炎猩红热猩红热链球菌性中毒休克综合征（链球菌性中毒休克综合征（STSS）感染性心内膜炎感染性心内膜炎急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎猪链球菌感染猪链球菌感染单纯败血症单纯败血症中毒休克型中毒休克型美国美国CDC1993年制订链球菌中毒性休克综合征年制订链球菌中毒性休克综合征脑膜炎脑膜炎/脑膜脑炎型脑膜脑炎型混合型混合型肠球菌感染肠球菌感染尿路感染败血症和心内膜炎腹部与盆腔感染脑膜炎新生儿脓毒血症其他治疗耐药革兰阳性菌感染的抗治疗耐药革兰阳性菌感染的抗菌药物菌药物Weigelt JA.et al.Am J Infect Control.2010 Mar;38(2):112-20.G+菌菌既往药物既往药物新型药物新型药物 金葡菌金葡菌金葡菌金葡菌 肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 复方新诺明复方新诺明复方新诺明复方新诺明 四环素类四环素类四环素类四环素类 利福平利福平利福平利福平 夫西地酸夫西地酸夫西地酸夫西地酸 利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺利奈唑胺 奎奴普汀奎奴普汀奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀达福普汀达福普汀 替加环素替加环素替加环素替加环素 达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素已上市的对G+的抗菌药化合物类型上市情况适应症美国欧洲日本达托霉素新型上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs替加环素四环素类上市上市上市G+菌(MRSA)引起SSSIs多尼培南碳青霉烯类上市上市上市金葡绿脓肺链院内感染达巴万星糖肽类上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIsceftobiprole头孢类上市20092010MRSA-HAP和SSSIs赛红霉素酮内酯类上市20092010大环内酯和青霉素耐药RTIs克拉普林DHFR抑制剂 上市20092010G+菌(MRSA)引起SSSIs泰拉万星糖肽类上市上市2009G+菌(MRSA)引起SSSIs糖肽类糖肽类Dalbavancin为替考拉宁的衍生物，对于为替考拉宁的衍生物，对于MRS、NPSSP、VRE抗菌效果优于万古霉素及替考拉宁，抗菌效果优于万古霉素及替考拉宁，但对于但对于VRSA效果稍差效果稍差雷莫拉宁（雷莫拉宁（Ramoplamin）抑制细胞壁合成过程中）抑制细胞壁合成过程中的转糖基酶和转糖基反应抗菌活性均优于万古霉的转糖基酶和转糖基反应抗菌活性均优于万古霉素及替考拉宁，与万古霉素等其他糖肽类抗生素素及替考拉宁，与万古霉素等其他糖肽类抗生素无交叉耐药，对无交叉耐药，对MRSA及及VRE均有效，对万古霉素均有效，对万古霉素中敏或甲硝唑耐药的艰难梭菌也具抗菌活性中敏或甲硝唑耐药的艰难梭菌也具抗菌活性奎奴普丁达福普汀：奎奴普丁达福普汀：MRS、PRSP、屎肠球菌、屎肠球菌大多敏感，包括大多敏感，包括VRE，而粪肠球菌则多耐药，而粪肠球菌则多耐药酯肽类酯肽类达托霉素（达托霉素（daptomycin）和革兰阳性细菌细胞膜不可逆结合和革兰阳性细菌细胞膜不可逆结合在钙离子帮助下分子末端插入细胞膜在钙离子帮助下分子末端插入细胞膜快速将细胞膜去极化快速将细胞膜去极化K K流出流出破坏离子浓度梯度破坏离子浓度梯度细菌细胞死亡细菌细胞死亡细菌多重生物系统破坏，细菌多重生物系统破坏，DNA,RNA,DNA,RNA,和蛋白质合成和蛋白质合成被抑制被抑制对对MRSA、GISA、VRE、PRSP均具良好抗菌作用，对革均具良好抗菌作用，对革兰阴性菌无效。兰阴性菌无效。噁唑烷酮类利奈唑胺独特的抗菌作用机制独特的抗菌作用机制独特的抗菌作用机制独特的抗菌作用机制 通过与细菌通过与细菌通过与细菌通过与细菌50S50S核糖体亚基核糖体亚基核糖体亚基核糖体亚基23S23S核糖体核糖体核糖体核糖体RNARNA结合，阻止结合，阻止结合，阻止结合，阻止70S70S初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成初始复合物的形成而抑制细菌蛋白质的合成与其他类抗菌药物间几乎没有交叉耐药与其他类抗菌药物间几乎没有交叉耐药与其他类抗菌药物间几乎没有交叉耐药与其他类抗菌药物间几乎没有交叉耐药口服给药吸收迅速，生物利用度为口服给药吸收迅速，生物利用度为口服给药吸收迅速，生物利用度为口服给药吸收迅速，生物利用度为100%100%，故口服，故口服，故口服，故口服或静脉内给药无需调整剂量或静脉内给药无需调整剂量或静脉内给药无需调整剂量或静脉内给药无需调整剂量甘氨酰环类甘氨酰环类替加环素替加环素(tigecycline)和和30S核糖体次单元核糖体次单元相结合，抑制细菌蛋白质转译作用，阻相结合，抑制细菌蛋白质转译作用，阻止肽链的合成。止肽链的合成。革兰阳性菌及革兰阴性革兰阳性菌及革兰阴性菌菌均可具良好抗菌作用。对多重耐药的均可具良好抗菌作用。对多重耐药的革兰阳性球菌革兰阳性球菌MRSA、PRSP均具抗菌活性，均具抗菌活性，也包括对万古霉素中度敏感金葡菌（也包括对万古霉素中度敏感金葡菌（GISA或或VISA）、对万古霉素耐药的屎肠球菌）、对万古霉素耐药的屎肠球菌（VRE)。其他其他新氟喹诺酮类如吉米沙星、西他沙星新氟喹诺酮类如吉米沙星、西他沙星 新的头孢类：新的头孢类：Ceftaroline、ceftaroline-avibactam （Ceftaroline/AVI）革兰阳性菌感染的治疗策略革兰阳性菌感染的治疗策略经验性治疗药物的四大因素经验性治疗药物的四大因素宿主特点宿主特点药物药物PK/PD感染部位感染部位当地流行病学当地流行病学Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324根据感染部位选择经验性治疗药物-1感染部位感染部位主要致病菌主要致病菌检出率检出率(%)推荐药物推荐药物尿路感染尿路感染(重度急性肾重度急性肾盂肾炎盂肾炎)肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠球菌属肠球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属60-70408154头孢曲松或头孢他啶头孢曲松或头孢他啶(如怀疑铜绿假如怀疑铜绿假单胞菌感染单胞菌感染)氨基糖苷类氨基糖苷类腹腔脓毒症腹腔脓毒症G-菌菌大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌G+菌菌肠球菌属肠球菌属厌氧菌厌氧菌拟杆菌属拟杆菌属真菌真菌6040303020302020厄他培南厄他培南(如不存在铜绿假单胞菌感如不存在铜绿假单胞菌感染风险染风险)抗假单胞菌三抗假单胞菌三/四代头孢菌素四代头孢菌素+甲硝甲硝唑唑亚胺培南亚胺培南或多利培南或多利培南(高风险患者高风险患者)氟康唑氟康唑氨基糖苷类氨基糖苷类(如发生休克如发生休克)Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324根据感染部位选择经验性治疗药物根据感染部位选择经验性治疗药物-2感染部位感染部位主要致病菌主要致病菌检出率检出率(%)推荐药物推荐药物院内肺炎院内肺炎肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌30-4017-307-153-54-6抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类氨基糖苷类氨基糖苷类糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺(怀疑怀疑MRSA感染感染)肺炎肺炎(不伴不伴MDR致病致病菌感染风险菌感染风险)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌其他其他G-菌菌厌氧菌厌氧菌45920204无抗假单胞菌活性的三代头孢无抗假单胞菌活性的三代头孢大环内酯类大环内酯类Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324根据感染部位选择经验性治疗药物-3感染部位感染部位主要致病菌主要致病菌检出率检出率(%)推荐药物推荐药物皮肤感染皮肤感染链球菌属链球菌属葡萄球菌属葡萄球菌属厌氧菌厌氧菌G-菌菌40303010-20-内酰胺类内酰胺类+-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦二代头孢菌素二代头孢菌素(如头孢西丁如头孢西丁)碳青霉烯碳青霉烯导管相关性血流感染导管相关性血流感染葡萄球菌属葡萄球菌属肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌503010-15糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺+抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰内酰胺类胺类院内脑膜炎院内脑膜炎G-菌菌不动杆菌属不动杆菌属葡萄球菌属葡萄球菌属链球菌属链球菌属脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌603020101美罗培南美罗培南+糖肽类或利奈唑胺糖肽类或利奈唑胺Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324 现状和争论现状和争论 百花齐放，百家争鸣百花齐放，百家争鸣地位：地位：替加环素？替加环素？达托霉素？达托霉素？替考拉宁？替考拉宁？万古霉素？万古霉素？利萘唑胺？利萘唑胺？焦点焦点优劣优劣首选首选过时过时 集中在MRSA上具有抗具有抗MRSAMRSA活性的药物包括活性的药物包括:部分药物的局限包括：部分药物的局限包括：出现耐药，敏感性改变出现耐药，敏感性改变抑菌作用，而不是杀菌作用抑菌作用，而不是杀菌作用部分组织中的穿透性或活性较低部分组织中的穿透性或活性较低(例如例如,肺部肺部)副作用副作用/毒性毒性万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素替加环素替加环素TMP-SMXDrew RH.Pharmacotherapy.2007;27:227-249.TMP-SMX=甲氧苄啶-磺胺甲恶唑克林霉素克林霉素治疗治疗MRSA感染感染44达托霉素达托霉素daptomycin利奈唑胺利奈唑胺linezolid万古霉素万古霉素/替考拉宁替考拉宁vancomycin类型类型环脂肽类环脂肽类噁唑烷酮类噁唑烷酮类糖肽类糖肽类抗菌类型抗菌类型快速杀菌剂快速杀菌剂Cidal vs.G(+)抑菌剂（肠球菌抑菌剂（肠球菌/葡萄球菌）葡萄球菌）慢性杀菌剂（葡萄慢性杀菌剂（葡萄球菌）球菌）*抗菌谱抗菌谱G(+)G(+)G(+)作用部位作用部位细胞膜细胞膜核糖体核糖体 RNA 亚亚基基细胞壁细胞壁*总体而言,对肠球菌是抑菌剂,对葡萄球菌和链球菌是慢性杀菌剂抗耐药的抗生素抗耐药的抗生素G+类别类别45万古霉素的优势万古霉素的优势超过超过50年的临床经验年的临床经验很多适应症很多适应症治疗治疗MRSA 的金标准的金标准非常多的临床研究非常多的临床研究相对很慢的耐药发展相对很慢的耐药发展争议：渐渐过时论争议：渐渐过时论 Obsolescence“MIC CREEP”（MIC 漂移）漂移）敏感范围的上界敏感范围的上界(2 ug/ml)出现治疗失败出现治疗失败组织穿透力差组织穿透力差增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有增加剂量以克服其不足的努力会涉及安全性和有效性效性MRSA对万古霉素的MIC值逐年增高01020304050607080901000.1250.190.250.380.50.7511.5234万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素MICMIC (mg/L)(mg/L)百分比百分比百分比百分比(%)(%)20012001200320032005(2005(年年年年)既往既往既往既往CLSICLSI标准标准标准标准MRSAMRSA对万古霉素的对万古霉素的对万古霉素的对万古霉素的MICMIC值出现高漂现象值出现高漂现象值出现高漂现象值出现高漂现象Steinkraus G et al.J Antimicrob Chemother.2007;60:788-94异质万古霉素中敏金葡菌异质万古霉素中敏金葡菌异质万古霉素中敏金葡菌异质万古霉素中敏金葡菌(hVISA)1997(hVISA)1997年首次由日本年首次由日本提出提出1 1，该菌种的出现考虑，该菌种的出现考虑是耐甲氧西林金葡菌是耐甲氧西林金葡菌(MRSA)(MRSA)的变异，潜在性地的变异，潜在性地说明了和万古霉素的临床说明了和万古霉素的临床疗效降低有一定的关系，疗效降低有一定的关系，表明表明MRSAMRSA对糖肽类的敏感对糖肽类的敏感性开始呈下降趋势。性开始呈下降趋势。MIC值值异质性耐药株占金异质性耐药株占金葡菌的葡菌的*10%1.013%1.534%2.049%VAP：不充分的抗菌治疗：不充分的抗菌治疗Ibrahim,Crit Care Med,2001碳青霉烯类碳青霉烯类喹诺酮类喹诺酮类万古霉素万古霉素之前之前之后之后重复感染（重复感染（%）持续时间（天）持续时间（天）不充分抗菌（不充分抗菌（%）按指南治疗？指南是经验的总结，根据指南所列出的证据的重要性不同，采取的措施不同，得出的结论可能不同；是共性。不能反映出局部地区的特点，个体差异有时影响巨大。不能以个体代替整体，一定要根据具体情况合理使用指南。自诊断为自诊断为HAPHAP起的时间（天）起的时间（天）不充分治疗不充分治疗G G+耐药耐药G G-耐药耐药充分治疗充分治疗 生生存存率率（%）(14(14天，天，p=0.03)p=0.03)(30(30天，天，p=0.11)p=0.11)院内获得性肺炎院内获得性肺炎讨论讨论研究发现，采用依从研究发现，采用依从ATS-IDSA指南经验性治疗与指南经验性治疗与死亡率增加相关。死亡率增加相关。基于基于ATS/IDSA 指南的治疗指南的治疗Kett et al,Lancet ID,2011 倾向于依从性治疗倾向于依从性治疗 倾向于非依从性治疗倾向于非依从性治疗G-菌菌假单胞假单胞 菌菌G+菌菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌培养结果阴性培养结果阴性多种微生物多种微生物总计总计 危险比危险比 患患 者者IMPACT-HAP研究不足之处研究不足之处 v缺乏表面效度缺乏表面效度 MRSA 患者中患者中MRSA经验性覆盖与过高死亡率（经验性覆盖与过高死亡率（OR 2.4）相关）相关“依从依从”指南治疗休克发生率更高，假单胞菌感染率更高指南治疗休克发生率更高，假单胞菌感染率更高评分倾向性调整是否恰当评分倾向性调整是否恰当?v不依从指南治疗：降阶梯治疗不依从指南治疗：降阶梯治疗52%MRSA阴性患者使用万古霉素阴性患者使用万古霉素/利奈唑胺利奈唑胺 1mg/l 万古霉素利奈唑胺肺炎中枢神经系统感染达托霉素心内膜炎菌血症万古霉素*肺炎菌血症*药物监测：药物谷浓度为15-20mg/l哪种抗生素适用于治疗金黄色葡萄球菌感染？哪种抗生素适用于治疗金黄色葡萄球菌感染？Thank you！