颅脑损伤后应激性溃疡发生机理及处理.pptx

颅脑损伤后应激性溃颅脑损伤后应激性溃疡发生机理及处理疡发生机理及处理 概述概述 颅颅脑脑伤伤后后急急性性上上消消化化道道出出血血，发发生生率率为为16%47%,16%47%,在在严严重重颅颅脑脑损损伤伤患患者者中中高高达达40%80%40%80%。19321932年年，CushingCushing首首先先描描述述了了3 3例例颅颅内内肿肿瘤瘤病病人人术术后后短短期期内内发发生生的的胃胃或或肠肠道道上上段段急急性性穿穿孔孔，并并把把此此种种病病变变命命名名为为CushingCushings s溃疡，后称应激性溃疡。溃疡，后称应激性溃疡。Cushing Cushing溃疡一般较深，常侵及食管、溃疡一般较深，常侵及食管、胃、十二指肠壁的全层，有胃、十二指肠壁的全层，有10%20%10%20%患者可发生患者可发生上消化道出血和穿孔。颅脑伤后急性上消化道上消化道出血和穿孔。颅脑伤后急性上消化道出血是急性上消化道粘膜病变发展的结果，后出血是急性上消化道粘膜病变发展的结果，后者的发生率高达者的发生率高达91%91%，临床上表现为急性上消化，临床上表现为急性上消化道出血的病变主要为溃疡或出血性胃炎，是严道出血的病变主要为溃疡或出血性胃炎，是严重颅脑损伤的常见并发症，出现应激性溃疡出重颅脑损伤的常见并发症，出现应激性溃疡出血者死亡率高达血者死亡率高达30%50%30%50%。第一节第一节 发生机理发生机理一一.胃粘膜屏障的防御机制胃粘膜屏障的防御机制u粘液碳酸氢盐粘液碳酸氢盐”屏障构成胃粘膜屏障构成胃粘膜防御机制的第一道防线防御机制的第一道防线u上皮细胞及其相互间的紧密连接组上皮细胞及其相互间的紧密连接组成了胃粘膜防御机制的第二道防线成了胃粘膜防御机制的第二道防线u基底膜基底膜u粘膜的自身修复粘膜的自身修复u胃粘膜血流胃粘膜血流u间质碳酸氢盐（碱潮间质碳酸氢盐（碱潮Alkaline Alkaline TideTide）u粘膜的酸碱平衡粘膜的酸碱平衡u前列腺素的作用前列腺素的作用u胃酸胃酸u胃蠕动胃蠕动u其它内源性或外源性保护因子的作用其它内源性或外源性保护因子的作用“粘液碳酸氢盐粘液碳酸氢盐”屏障构成胃粘屏障构成胃粘膜防御机制的第一道防线膜防御机制的第一道防线 该屏障是由覆盖在胃粘膜上皮上的不移该屏障是由覆盖在胃粘膜上皮上的不移动粘液层和位于其深部的碳酸氢盐层联合组成；动粘液层和位于其深部的碳酸氢盐层联合组成；“粘液粘液HCOHCO3 3-”的主要作用在于阻挡的主要作用在于阻挡H H+的反弥的反弥散，维持粘液层内外两侧的散，维持粘液层内外两侧的PHPH梯度，但各自作梯度，但各自作用有限，两者联合成一体用有限，两者联合成一体所谓所谓“粘液粘液HCOHCO3 3屏障屏障”，构成了胃粘膜防御机制的第一，构成了胃粘膜防御机制的第一道防线。道防线。上皮细胞及其相互间的紧密连接组上皮细胞及其相互间的紧密连接组成了胃粘膜防御机制的第二道防线成了胃粘膜防御机制的第二道防线 上皮细胞本身也具有防御功能。上皮细胞本身也具有防御功能。上皮细胞的顶端细胞膜及其之间的紧密上皮细胞的顶端细胞膜及其之间的紧密连接，对连接，对H H+是相对不通透，组成一个物理是相对不通透，组成一个物理性屏障，以防性屏障，以防H H+反弥散。上皮细胞表面的反弥散。上皮细胞表面的磷脂类物质能提供一种内聚性、高度吸磷脂类物质能提供一种内聚性、高度吸附能力和高度疏水特性的保护层，形成附能力和高度疏水特性的保护层，形成简单而有效的物理机制抵抗胃酸侵袭简单而有效的物理机制抵抗胃酸侵袭基基 底底 膜膜 粘膜上皮细胞破损后，粘膜上皮细胞破损后，暴露出的基底膜成为又一道防线。暴露出的基底膜成为又一道防线。基底膜的完整性是内皮细胞修复、基底膜的完整性是内皮细胞修复、重建赖以进行的基础。重建赖以进行的基础。粘膜的自身修复粘膜的自身修复 粘膜损伤后，即有一层含有脱落细胞粘膜损伤后，即有一层含有脱落细胞的粘液以及由损伤粘膜渗出的富含的粘液以及由损伤粘膜渗出的富含HCOHCO3 3的液的液体覆盖于损伤处，防止未损伤的细胞接触胃酸，体覆盖于损伤处，防止未损伤的细胞接触胃酸，以利于上皮的再生。无核细胞分化或新细胞生以利于上皮的再生。无核细胞分化或新细胞生成，完整的基底膜，适宜的血供和细胞内成，完整的基底膜，适宜的血供和细胞内CaCa2+2+是修复的必要条件。这种修复过程是非常迅速是修复的必要条件。这种修复过程是非常迅速的。有实验证明，兔胃粘膜受酒精损伤后的。有实验证明，兔胃粘膜受酒精损伤后3 3分分钟即开始自身修复，钟即开始自身修复，1 1小时内完全复原小时内完全复原。胃粘膜血流胃粘膜血流 粘膜血流对胃粘膜防御损伤起着重要粘膜血流对胃粘膜防御损伤起着重要的作用。适宜的胃粘膜血流量对维持粘膜完的作用。适宜的胃粘膜血流量对维持粘膜完整性极为重要。它提供氧气、营养成份，清整性极为重要。它提供氧气、营养成份，清除局部代谢产物、毒素、自由基及反弥散的除局部代谢产物、毒素、自由基及反弥散的H H+。许多实验表明胃粘膜血流量的降低是诱。许多实验表明胃粘膜血流量的降低是诱发粘膜损伤的重要因素之一。最近研究表明，发粘膜损伤的重要因素之一。最近研究表明，氧自由基，特别是超氧自由基对于胃粘膜缺氧自由基，特别是超氧自由基对于胃粘膜缺血时的损伤起着重要作用血时的损伤起着重要作用。间质碳酸氢盐（间质碳酸氢盐（碱潮碱潮Alkaline TideAlkaline Tide）许多研究发现许多研究发现,处于分泌状态的处于分泌状态的粘膜比静止状态的粘膜抗损伤能力强粘膜比静止状态的粘膜抗损伤能力强,这是因为泌酸期粘膜滋养侧有富含这是因为泌酸期粘膜滋养侧有富含HCOHCO3 3的碱性液体的碱性液体,上皮细胞每分泌一个上皮细胞每分泌一个H H+就就转运一个转运一个HCOHCO3 3至上皮细胞的基底侧至上皮细胞的基底侧,进进入血液入血液,这就形成所谓的碱潮这就形成所谓的碱潮,如果粘膜如果粘膜血流量适当血流量适当,粘膜基底侧间质就有足够粘膜基底侧间质就有足够的的HCOHCO3 3中和反弥散的中和反弥散的H H+。粘膜的酸碱平衡粘膜的酸碱平衡胃粘膜的酸碱平衡对胃粘膜损伤起胃粘膜的酸碱平衡对胃粘膜损伤起重要作用，胃腔内重要作用，胃腔内PHPH降低，会增加粘膜降低，会增加粘膜对致伤因子的易感性，给予对致伤因子的易感性，给予HCOHCO3 3可以可以有效地防止损伤的发生；再者，粘膜上有效地防止损伤的发生；再者，粘膜上皮细胞的酸碱平衡失调会直接影响上皮皮细胞的酸碱平衡失调会直接影响上皮细胞的功能状态，影响上皮的防御能力。细胞的功能状态，影响上皮的防御能力。前列腺素的作用前列腺素的作用 前列腺素是极重要的胃前列腺素是极重要的胃粘膜保护因子，能增加胃粘膜对粘膜保护因子，能增加胃粘膜对致伤因子的耐受性，其作用与抑致伤因子的耐受性，其作用与抑制胃酸分泌无关，低于抑制胃酸制胃酸分泌无关，低于抑制胃酸量即有保护作用。量即有保护作用。前列腺素作用机理前列腺素作用机理u刺激胃粘液的合成与分泌；刺激胃粘液的合成与分泌；u刺激刺激HCOHCO3 3分泌；分泌；u增加上皮细胞顶端膜磷脂的合成，增加上皮细胞顶端膜磷脂的合成，加强其疏水特性；加强其疏水特性；u维护粘膜微血管系结构和毛细血管维护粘膜微血管系结构和毛细血管的正常通透性，维持良好的粘膜血的正常通透性，维持良好的粘膜血流状态；流状态；u促进促进NaNa+、ClCl-的转运；的转运；前列腺素作用机理前列腺素作用机理u促进促进cAMPcAMP的合成，增加溶酶体的稳定的合成，增加溶酶体的稳定性，减少其释放；性，减少其释放；u维持膜内的巯基；维持膜内的巯基；u促进粘膜的自身修复，是通过维持适促进粘膜的自身修复，是通过维持适宜的粘膜血流，提供利于修复的环境宜的粘膜血流，提供利于修复的环境条件，对修复的速度和范围无直接作条件，对修复的速度和范围无直接作用；用；前列腺素作用机理前列腺素作用机理u上皮滋养作用，延缓上皮细胞和粘液细胞的衰上皮滋养作用，延缓上皮细胞和粘液细胞的衰老、脱落，但不改变细胞的增殖能力；老、脱落，但不改变细胞的增殖能力；u降低胃壁的高动力状态，实验性胃粘膜损伤多降低胃壁的高动力状态，实验性胃粘膜损伤多与肌收缩过强有一定关系，前列腺素对此起作与肌收缩过强有一定关系，前列腺素对此起作用，从而减轻损伤。用，从而减轻损伤。u此外，前列腺素还具有适应性细胞保护作用，此外，前列腺素还具有适应性细胞保护作用，即胃粘膜轻度损伤，可增强其对更重度损伤的即胃粘膜轻度损伤，可增强其对更重度损伤的抵抗能力抵抗能力胃胃 酸酸 传统观点认为胃酸是胃粘膜的传统观点认为胃酸是胃粘膜的致伤因子，但致伤因子，但HunfHunf在分析了胃酸与胃在分析了胃酸与胃泌素，胃内细菌感染之间的关系后指泌素，胃内细菌感染之间的关系后指出：胃酸是胃内预防细胞感染的一个出：胃酸是胃内预防细胞感染的一个固定屏障，当胃内固定屏障，当胃内PHPH3 3时，很少有细时，很少有细菌感染，但当胃酸度下降时，可以出菌感染，但当胃酸度下降时，可以出现多种细菌感染，因此认为胃内感染现多种细菌感染，因此认为胃内感染和高热与胃内酸浓度显著降低有关。和高热与胃内酸浓度显著降低有关。胃蠕动胃蠕动胃蠕动能将致伤因素由粘膜损伤处移开，胃蠕动能将致伤因素由粘膜损伤处移开，减少与粘膜的接触时间，呕吐及局部胃壁减少与粘膜的接触时间，呕吐及局部胃壁的收缩等就是胃的保护性运动形式。这种的收缩等就是胃的保护性运动形式。这种反应是由粘膜刺激通过内在的或外在的神反应是由粘膜刺激通过内在的或外在的神经反射所引起的。胃蠕动还能使胃内压维经反射所引起的。胃蠕动还能使胃内压维持在一定水平，对防止十二指肠返流起到持在一定水平，对防止十二指肠返流起到重要的作用。重要的作用。其它内源性或外源性保护因子的作用其它内源性或外源性保护因子的作用u含有疏基的氨基酸及药物含有疏基的氨基酸及药物u表皮生长因子表皮生长因子u某些胃肠肽某些胃肠肽 总之，胃粘膜拥有一个复杂而又完总之，胃粘膜拥有一个复杂而又完善的，由多因素相互协调组成的善的，由多因素相互协调组成的“防御体防御体系系”，其中，其中，“粘液粘液HCOHCO3 3屏障屏障”，适宜，适宜的胃粘膜血流，粘膜的完整性及自身修复的胃粘膜血流，粘膜的完整性及自身修复能力起着重要作用，但尚有许多因素所起能力起着重要作用，但尚有许多因素所起到的作用及作用机制尚不十分清楚，有待到的作用及作用机制尚不十分清楚，有待进一步研究。进一步研究。二二.颅脑伤后胃粘膜屏障损伤颅脑伤后胃粘膜屏障损伤的病理生理的病理生理u交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血u胃粘膜屏障破坏、胃粘膜屏障破坏、H H+逆扩散逆扩散u胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加u胃粘膜能量代谢障碍胃粘膜能量代谢障碍u其它因素影响其它因素影响交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血交感神经强烈兴奋致胃肠粘膜缺血 严重颅脑损伤时，因严重应激严重颅脑损伤时，因严重应激反应，交感神经强烈兴奋，体内大量反应，交感神经强烈兴奋，体内大量儿茶酚胺类物质大量释放增加，使胃儿茶酚胺类物质大量释放增加，使胃粘膜血流量迅速减少，是形成急性上粘膜血流量迅速减少，是形成急性上消化道病变的基础。消化道病变的基础。胃粘膜缺血可导致两种后果胃粘膜缺血可导致两种后果 一是胃上皮细胞内能量缺乏，一是胃上皮细胞内能量缺乏，上皮更新速度减慢、完整性受到破坏，上皮更新速度减慢、完整性受到破坏，易引起胃粘膜损伤引起溃疡形成。二易引起胃粘膜损伤引起溃疡形成。二是可能破坏胃维持酸碱平衡的正常机是可能破坏胃维持酸碱平衡的正常机制。胃粘膜缺血缺氧，粘液分泌减少，制。胃粘膜缺血缺氧，粘液分泌减少，限制了粘膜清除或中和胃酸的能力，限制了粘膜清除或中和胃酸的能力，导致导致H H发生反向弥散，引起粘膜内酸发生反向弥散，引起粘膜内酸中毒，结果有氧代谢发生障碍，引起中毒，结果有氧代谢发生障碍，引起高能磷酸键匮乏，加重粘膜细胞的损高能磷酸键匮乏，加重粘膜细胞的损害。害。胃粘膜屏障破坏、胃粘膜屏障破坏、H H+逆扩散逆扩散 严重颅脑损伤后急性期多有不同严重颅脑损伤后急性期多有不同程度的胃肠麻痹，胃肠蠕动减弱甚至程度的胃肠麻痹，胃肠蠕动减弱甚至消失，易发生胆汁返流，直接造成胃消失，易发生胆汁返流，直接造成胃粘膜损伤，破坏胃粘膜屏障。胃粘膜粘膜损伤，破坏胃粘膜屏障。胃粘膜屏障破坏，使胃酸及胃蛋白酶的刺激屏障破坏，使胃酸及胃蛋白酶的刺激增强，致胃粘膜防御功能减退。增强，致胃粘膜防御功能减退。强烈应激下，胃粘液蛋白肽在核糖强烈应激下，胃粘液蛋白肽在核糖体内合成过程中的酰化、糖化过程受抑制，体内合成过程中的酰化、糖化过程受抑制，胃粘液分泌减少。胃液成份也改变，其中胃粘液分泌减少。胃液成份也改变，其中己糖、氨基己糖比例升高。岩藻糖一般都己糖、氨基己糖比例升高。岩藻糖一般都升高，但应激性上消化道出血时却是降低升高，但应激性上消化道出血时却是降低的。粘膜缺血、细胞肿胀、坏死脱落加快，的。粘膜缺血、细胞肿胀、坏死脱落加快，使细胞之间的紧密连接和完整性遭到破坏，使细胞之间的紧密连接和完整性遭到破坏，H H+可以大量逆向渗入。而胃粘膜血管痉挛可以大量逆向渗入。而胃粘膜血管痉挛缺血又无法缓冲渗入的缺血又无法缓冲渗入的H H+，从而促使胃病，从而促使胃病变的发生。变的发生。胃酸、胃蛋白酶分泌增加胃酸、胃蛋白酶分泌增加 颅脑外伤可引起胃酸、胃蛋白酶颅脑外伤可引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加。一般认为这是由于脑干、分泌增加。一般认为这是由于脑干、下丘脑部位原发或继发性损害，刺激下丘脑部位原发或继发性损害，刺激副交感或抑制交感中枢使植物神经功副交感或抑制交感中枢使植物神经功能调节紊乱的结果。能调节紊乱的结果。脑干、下丘脑内的副交感核及中枢位脑干、下丘脑内的副交感核及中枢位置隐蔽体积小，原发损伤机会不多，因此置隐蔽体积小，原发损伤机会不多，因此副交感早期受刺激的可能性小；而其它部副交感早期受刺激的可能性小；而其它部位脑组织原发损伤多见。因此早期主要是位脑组织原发损伤多见。因此早期主要是应激引起的交感兴奋使胃肠供血下降，泌应激引起的交感兴奋使胃肠供血下降，泌酸减少。若有持续颅内压增高，压力通过酸减少。若有持续颅内压增高，压力通过传导压迫四脑室或引起脑干、下丘脑等的传导压迫四脑室或引起脑干、下丘脑等的牵拉、扭曲，也可在交感兴奋之后出现副牵拉、扭曲，也可在交感兴奋之后出现副交感受刺激现象，使胃酸分泌增加。交感受刺激现象，使胃酸分泌增加。胃酸在胃病变形成中只起促进和加胃酸在胃病变形成中只起促进和加重作用，当粘膜缺血、屏障功能损伤后，重作用，当粘膜缺血、屏障功能损伤后，低浓度的胃酸也可损伤胃粘膜。若对脑低浓度的胃酸也可损伤胃粘膜。若对脑外伤患者伤后立即用大剂量甲氰咪呱，外伤患者伤后立即用大剂量甲氰咪呱，胃酸量可低于正常，但胃病变发病率依胃酸量可低于正常，但胃病变发病率依然很高，只是程度减轻。然很高，只是程度减轻。胃粘膜能量代谢障碍胃粘膜能量代谢障碍 脑外伤可使患者处于高能消耗状态，脑外伤可使患者处于高能消耗状态，在重型颅脑损伤病人实际能量消耗可达基础在重型颅脑损伤病人实际能量消耗可达基础需要量的需要量的1.51.53 3倍，即使早期给予高营养，倍，即使早期给予高营养，仍呈负氮平衡状态，蛋白分解加速，这种状仍呈负氮平衡状态，蛋白分解加速，这种状态要持续到伤后第三周，其中有两周白蛋白态要持续到伤后第三周，其中有两周白蛋白下降期。营养供应不足、低蛋白血症均使胃下降期。营养供应不足、低蛋白血症均使胃粘膜细胞脱落加快、更新减慢，胃病变严重粘膜细胞脱落加快、更新减慢，胃病变严重程度与粘膜能量缺乏成正比。程度与粘膜能量缺乏成正比。其它因素影响其它因素影响 交感神经强烈兴奋产生血管痉挛，可致交感神经强烈兴奋产生血管痉挛，可致肾缺血引起肾功能障碍，加之脑损伤早期蛋白分肾缺血引起肾功能障碍，加之脑损伤早期蛋白分解加速，体内尿素氮增多使胃粘膜受到刺激和损解加速，体内尿素氮增多使胃粘膜受到刺激和损害。严重颅脑损伤尤其是特重型颅脑损伤后，胃害。严重颅脑损伤尤其是特重型颅脑损伤后，胃蠕动明显减慢甚至消失，胃排空明显减缓。胃内蠕动明显减慢甚至消失，胃排空明显减缓。胃内滞留食物可刺激胃壁细胞过量分泌胃酸；同时小滞留食物可刺激胃壁细胞过量分泌胃酸；同时小肠内滞留食糜可返流入胃，食糜中胆盐对线粒体肠内滞留食糜可返流入胃，食糜中胆盐对线粒体内的氧化磷酸化有解耦联作用，并抑制内的氧化磷酸化有解耦联作用，并抑制ATPATP酶的酶的活性，使胃粘膜能量合成减少；食糜中的胰蛋白活性，使胃粘膜能量合成减少；食糜中的胰蛋白酶、水解酶能破坏胃粘膜屏障。酶、水解酶能破坏胃粘膜屏障。颅脑伤后应激性溃疡出血是由于丘颅脑伤后应激性溃疡出血是由于丘脑下部或低位脑干损伤，造成神经体液脑下部或低位脑干损伤，造成神经体液调节与内分泌失衡后，多因素综合作用调节与内分泌失衡后，多因素综合作用的结果。胃粘膜屏障破坏是颅脑伤后应的结果。胃粘膜屏障破坏是颅脑伤后应激性溃疡病变形成的基础，胃酸和胃蛋激性溃疡病变形成的基础，胃酸和胃蛋白酶的侵袭作用则是促使病变发展和引白酶的侵袭作用则是促使病变发展和引起溃疡出血的必要条件。有关机制尚不起溃疡出血的必要条件。有关机制尚不完全清楚。完全清楚。三三.颅脑伤后应激性溃疡出血的颅脑伤后应激性溃疡出血的高危因素高危因素 传统观点认为颅脑损伤后上消化道传统观点认为颅脑损伤后上消化道出血的发生主要与胃酸分泌增加有关。有资出血的发生主要与胃酸分泌增加有关。有资料显示，重型颅脑损伤患者上消化道出血的料显示，重型颅脑损伤患者上消化道出血的发生与伤后代谢性酸中毒、低氧血症、低血发生与伤后代谢性酸中毒、低氧血症、低血压和高血糖有着密切的关系，伤后即采用压和高血糖有着密切的关系，伤后即采用H H2 2受体阻滞剂雷尼替丁预防性治疗，并未降低受体阻滞剂雷尼替丁预防性治疗，并未降低出血的发生率。因此，目前认为上消化道出出血的发生率。因此，目前认为上消化道出血的发生主要与胃粘膜屏障的损伤与破坏有血的发生主要与胃粘膜屏障的损伤与破坏有关关。u代谢性酸中毒代谢性酸中毒u低氧血症、低血压低氧血症、低血压u高血糖高血糖u低血糖低血糖u糖皮质激素糖皮质激素代谢性酸中毒代谢性酸中毒 正常时胃肠内反弥散的正常时胃肠内反弥散的H H+主要由胃粘膜主要由胃粘膜上皮细胞分泌的上皮细胞分泌的“粘液碳酸氢盐粘液碳酸氢盐”和间质碳和间质碳酸氢盐中和，组成一化学性屏障，并且有抑制酸氢盐中和，组成一化学性屏障，并且有抑制胃蛋白酶的活化及对弥散入胃粘膜的胃蛋白酶胃蛋白酶的活化及对弥散入胃粘膜的胃蛋白酶进行灭活的作用。代谢性酸中毒时，进行灭活的作用。代谢性酸中毒时，HCOHCO3 3-浓度浓度降低，上述屏障作用降低，因而不能有效地中降低，上述屏障作用降低，因而不能有效地中和或灭活反弥散的和或灭活反弥散的H H+或胃蛋白酶，造成胃粘膜或胃蛋白酶，造成胃粘膜损伤，且会增加胃粘膜对致伤因子的易感性，损伤，且会增加胃粘膜对致伤因子的易感性，可能是其引起上消化道病变最后出血的主要机可能是其引起上消化道病变最后出血的主要机制制。低氧血症、低血压低氧血症、低血压 胃粘膜上皮细胞的正常代谢需要维持正常的粘胃粘膜上皮细胞的正常代谢需要维持正常的粘膜血流量以膜血流量以 提供足够营养基质和氧，粘膜缺血缺氧势提供足够营养基质和氧，粘膜缺血缺氧势将影响胃粘膜上皮细胞的更新甚至使细胞代谢停止以将影响胃粘膜上皮细胞的更新甚至使细胞代谢停止以至死亡，这可能是低氧血症、低血压时造成上消化道至死亡，这可能是低氧血症、低血压时造成上消化道病变以至出血的重要发病机理。胃粘膜局部血流量不病变以至出血的重要发病机理。胃粘膜局部血流量不足或缺氧在颅脑损伤后上消化道病变的发生中起重要足或缺氧在颅脑损伤后上消化道病变的发生中起重要作用。并且在缺血缺氧条件下，升高的血糖通过糖酵作用。并且在缺血缺氧条件下，升高的血糖通过糖酵解使乳酸生成增加，不但使前述化学性屏障功能降低，解使乳酸生成增加，不但使前述化学性屏障功能降低，而且可直接造成细胞的能量代谢障碍，使上消化道粘而且可直接造成细胞的能量代谢障碍，使上消化道粘膜损伤，继之毛细血管破裂出血。膜损伤，继之毛细血管破裂出血。高血糖高血糖 严重颅脑损伤后血糖的升高是严重颅脑损伤后血糖的升高是应激反应的结果，也是判断伤情的一应激反应的结果，也是判断伤情的一个客观指标，伤情愈重，血糖升高愈个客观指标，伤情愈重，血糖升高愈明显。有资料显示严重颅脑损伤后高明显。有资料显示严重颅脑损伤后高血糖上消化道出血的发生率明显增加，血糖上消化道出血的发生率明显增加，在一组（在一组（169169例）重型颅脑损伤病人中，例）重型颅脑损伤病人中，当血糖超过当血糖超过8mmol/L8mmol/L时，其出血率由时，其出血率由4.2%4.2%增加到增加到16.5%16.5%。低血糖低血糖 低血糖可刺激迷走神经，低血糖可刺激迷走神经，使空腹胃液分泌增多，破坏了使空腹胃液分泌增多，破坏了胃粘膜屏障，引起溃疡和胃粘胃粘膜屏障，引起溃疡和胃粘膜糜烂出血。膜糜烂出血。糖皮质激素糖皮质激素 一般认为糖皮质激素有促进胃酸和胃蛋白一般认为糖皮质激素有促进胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少胃肠粘膜粘液分泌并使粘膜萎缩酶的分泌，减少胃肠粘膜粘液分泌并使粘膜萎缩的作用，从而促进和加重胃肠病变。然而，对于的作用，从而促进和加重胃肠病变。然而，对于颅脑损伤后使用大剂量激素是否有引起上消化道颅脑损伤后使用大剂量激素是否有引起上消化道出血的危险，目前尚有争议。我们观察结果表明，出血的危险，目前尚有争议。我们观察结果表明，大剂量激素有使上消化道出血率增加的趋势，但大剂量激素有使上消化道出血率增加的趋势，但与应用常规剂量激素组比较无显著差异，只要使与应用常规剂量激素组比较无显著差异，只要使用得当（短程疗法），消化道出血的危险性是可用得当（短程疗法），消化道出血的危险性是可以控制的。为有效地降低或避免大剂量激素可能以控制的。为有效地降低或避免大剂量激素可能造成的上消化道出血的发生，对既往有溃疡病史造成的上消化道出血的发生，对既往有溃疡病史者应忌用大剂量激素。者应忌用大剂量激素。第二节第二节 诊断诊断 诊断主要根据临床表诊断主要根据临床表现及辅助检查作出。现及辅助检查作出。临床表现临床表现特点为特点为s既往无消化道溃疡病史既往无消化道溃疡病史s消化道出血前多无前驱症状消化道出血前多无前驱症状s上消化道出血易反复发作，以间歇性出血为上消化道出血易反复发作，以间歇性出血为其特点，特别在患有急性心衰、高血压病人其特点，特别在患有急性心衰、高血压病人中更是如此。中更是如此。s随着脑功能的恢复，发作次数减少，溃疡逐随着脑功能的恢复，发作次数减少，溃疡逐渐愈合。渐愈合。s大多发生在严重脑伤尤其是特重型颅脑损伤大多发生在严重脑伤尤其是特重型颅脑损伤病人中。病人中。辅助检查辅助检查鼻胃管检查鼻胃管检查 插入胃管，抽取胃内容物，可了解插入胃管，抽取胃内容物，可了解出血情况，测定出血情况，测定PHPH值指导治疗。严重脑伤值指导治疗。严重脑伤尤其是昏迷病人应尽早插入鼻胃管，胃内尤其是昏迷病人应尽早插入鼻胃管，胃内容物如系鲜红色或咖啡色则是诊断上消化容物如系鲜红色或咖啡色则是诊断上消化道出血的可靠依据；对非显性出血者，应道出血的可靠依据；对非显性出血者，应每每4 46 6小时作胃液潜血试验，连续小时作胃液潜血试验，连续4 46 6天。天。PHPH值在值在3.53.5以下为出血的危险信号，但不能以下为出血的危险信号，但不能作出应激性溃疡的明确诊断。作出应激性溃疡的明确诊断。紧急内镜检查紧急内镜检查 诊断有一定的困难的病人，需要进行相诊断有一定的困难的病人，需要进行相应的辅助检查，纤维胃镜检查为最可靠的诊断方应的辅助检查，纤维胃镜检查为最可靠的诊断方法。急性出血时，应争取在法。急性出血时，应争取在2424小时内行内镜检查，小时内行内镜检查，对出血的性质及部位的诊断具有重要意义。在内对出血的性质及部位的诊断具有重要意义。在内镜直视下可见胃粘膜呈散在糜烂性病灶，直径镜直视下可见胃粘膜呈散在糜烂性病灶，直径0.11cm,0.11cm,伴有点状、片状或条状出血，或呈大小伴有点状、片状或条状出血，或呈大小不等的淤点或淤斑，有时淤斑可遮盖小的糜烂面不等的淤点或淤斑，有时淤斑可遮盖小的糜烂面而使粘膜呈弥漫性渗血外观。病灶以胃体、胃底而使粘膜呈弥漫性渗血外观。病灶以胃体、胃底多见，严重者可遍及全胃，甚至累及食管或十二多见，严重者可遍及全胃，甚至累及食管或十二指肠、小肠，个别患者尚可表现为局灶性胃窦部指肠、小肠，个别患者尚可表现为局灶性胃窦部或十二指肠部的溃疡病灶或十二指肠部的溃疡病灶。选择性或超选择性动脉造影选择性或超选择性动脉造影 内镜检查不能确定出血原因和部位时应考内镜检查不能确定出血原因和部位时应考虑作选择性动脉造影。可经皮股动脉插管至腹腔动虑作选择性动脉造影。可经皮股动脉插管至腹腔动脉行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影。出脉行选择性腹腔动脉造影和肠系膜上动脉造影。出血大多数来自胃左动脉（胃冠状动脉），因而应将血大多数来自胃左动脉（胃冠状动脉），因而应将导管插到胃冠状动脉。如怀疑出血来自胃窦部应将导管插到胃冠状动脉。如怀疑出血来自胃窦部应将管插到胃右动脉，出血来自十二指肠时则插至胃十管插到胃右动脉，出血来自十二指肠时则插至胃十二指肠动脉，无法确定出血部位则插至腹腔动脉或二指肠动脉，无法确定出血部位则插至腹腔动脉或肠系膜上动脉。肠系膜上动脉。动脉造影产生动脉血栓形成、栓塞、血肿动脉造影产生动脉血栓形成、栓塞、血肿等严重并发症的发生率为等严重并发症的发生率为0.7%0.7%，其病死率为，其病死率为0.06%0.06%，应特别注意适应证和禁忌证。，应特别注意适应证和禁忌证。放射性核素血池扫描放射性核素血池扫描 此法为非创伤性检查，将核此法为非创伤性检查，将核素素99m99m锝在体内标记红细胞，并聚积锝在体内标记红细胞，并聚积在血池内。血池扫描比血管造影更在血池内。血池扫描比血管造影更为灵敏，少量出血也能显示。对间为灵敏，少量出血也能显示。对间歇性出血病人可以在歇性出血病人可以在2424小时内作系小时内作系列扫描。但血池扫描法不能确诊病列扫描。但血池扫描法不能确诊病变性质。变性质。第三节第三节 治疗治疗非手术治疗非手术治疗 当颅脑外伤后出现应激性溃疡出当颅脑外伤后出现应激性溃疡出血时，除给予适当的输血、输液、纠血时，除给予适当的输血、输液、纠正休克和酸中毒、供给营养等积极的正休克和酸中毒、供给营养等积极的全身支持疗法外，目前我们常用的方全身支持疗法外，目前我们常用的方法有：法有：u禁食。禁食。u留置鼻胃管：可吸出胃液及血液，留置鼻胃管：可吸出胃液及血液，使胃粘膜暴露面积缩小，同时可观使胃粘膜暴露面积缩小，同时可观察出血情况，灌注治疗药物。必要察出血情况，灌注治疗药物。必要时应行持续胃肠减压，防止胃扩张时应行持续胃肠减压，防止胃扩张以改善胃壁血循环，吸出胃内容物以改善胃壁血循环，吸出胃内容物以减少胃酸浓度或吸出返流的胆汁以减少胃酸浓度或吸出返流的胆汁和十二指肠液以保护胃粘膜。和十二指肠液以保护胃粘膜。u胃内灌注治疗药物胃内灌注治疗药物w冰盐水去甲肾上腺素溶液：可使胃内局部降温，胃冰盐水去甲肾上腺素溶液：可使胃内局部降温，胃粘膜血管收缩，有利于止血，适用于有明显活动性粘膜血管收缩，有利于止血，适用于有明显活动性出血的病人。方法为：冰盐水出血的病人。方法为：冰盐水100ml100ml加去甲肾上腺加去甲肾上腺素素4 48mg8mg，每，每3030分钟灌洗一次；一般灌洗分钟灌洗一次；一般灌洗4 46 6次，次，当吸出胃内容物由红逐渐变清，即证明止血有效，当吸出胃内容物由红逐渐变清，即证明止血有效，然后改为然后改为1 1次次/2/24 4小时，每次胃内灌注后保留半小小时，每次胃内灌注后保留半小时后吸净，根据上消化道出血情况调整去甲肾上腺时后吸净，根据上消化道出血情况调整去甲肾上腺素的用量及间隔时间；出血基本停止后，改冰盐水素的用量及间隔时间；出血基本停止后，改冰盐水100ml100ml加去甲肾上腺素加去甲肾上腺素2mg2mg，继续使用，继续使用2424小时。小时。w凝血酶：可单独应用，也可与冰盐水去甲肾上腺素凝血酶：可单独应用，也可与冰盐水去甲肾上腺素溶液交替使用。每溶液交替使用。每5050100ml100ml生理盐水中加入凝血生理盐水中加入凝血酶酶100010002000U2000U，1 1次次/4/46 6小时，每次灌注前应将小时，每次灌注前应将胃内容物吸净并尽量洗胃至吸出液澄清为止，如此胃内容物吸净并尽量洗胃至吸出液澄清为止，如此凝血酶方可直接作用于溃疡出血的粘膜表面，避免凝血酶方可直接作用于溃疡出血的粘膜表面，避免凝血块的影响，用药至胃液澄清出血停止为止。凝血块的影响，用药至胃液澄清出血停止为止。w云南白药：云南白药：可用于应激性溃疡隐性出血的病人，可用于应激性溃疡隐性出血的病人，或用于上述两种药物的后续治疗。剂量：或用于上述两种药物的后续治疗。剂量：0.51.0g0.51.0g，溶于生理盐水中，每，溶于生理盐水中，每6868小时一次。小时一次。u制酸剂的应用制酸剂的应用w甲氰咪胍甲氰咪胍0.81.2g/d0.81.2g/d，静脉分，静脉分2323次滴入，约一周，次滴入，约一周，好转后改口服或胃管灌注，对有高危因素的病人，好转后改口服或胃管灌注，对有高危因素的病人，也常规应用。洛赛克针剂也常规应用。洛赛克针剂40mg40mg，静脉或肌肉注射，静脉或肌肉注射，每日两次，出血停止后继续用药一周，然后改口每日两次，出血停止后继续用药一周，然后改口服服20mg20mg，2 2次次/日，维持用药一周。亦有使用片剂日，维持用药一周。亦有使用片剂20mg20mg胃内灌注，胃内灌注，1 1次次/12/12小时，用药一周，从而获小时，用药一周，从而获得治愈的报道。目前认为，洛赛克是制酸剂中用得治愈的报道。目前认为，洛赛克是制酸剂中用于颅脑伤后应激性溃疡出血治疗的首选药物。于颅脑伤后应激性溃疡出血治疗的首选药物。u联合应用抗酸剂和细胞保护剂联合应用抗酸剂和细胞保护剂w葡萄糖与碳酸氢钠混合液（葡萄糖与碳酸氢钠混合液（25%25%或或10%10%葡萄糖葡萄糖500ml500ml加入加入5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠30ml30ml），冰箱中保存，视出血情），冰箱中保存，视出血情况，约况，约30603060分钟冲洗后注入分钟冲洗后注入30ml30ml，保留，保留20302030分分钟，好转后逐渐延长间歇期。钟，好转后逐渐延长间歇期。w孟氏液等局部化学烧灼止血剂，由于进一步损伤孟氏液等局部化学烧灼止血剂，由于进一步损伤胃粘膜，目前已很少应用。胃粘膜，目前已很少应用。u经胃镜止血经胃镜止血w方法较多：血管收缩剂、硬化栓塞剂注射止血；方法较多：血管收缩剂、硬化栓塞剂注射止血；激光、微波或电灼止血等。有作者常用激光、微波或电灼止血等。有作者常用3%3%高张盐高张盐水水80100ml80100ml，加，加1 1肾上腺素肾上腺素3 3滴（约滴（约24mg24mg），在），在出血部周围及粘膜下注入，多数能达到暂时止血出血部周围及粘膜下注入，多数能达到暂时止血的效果，为其他治疗赢得时机，在并发症控制后，的效果，为其他治疗赢得时机，在并发症控制后，急性胃粘膜病变可逐渐恢复。一般在作胃镜检查急性胃粘膜病变可逐渐恢复。一般在作胃镜检查后即注射，诊断和治疗可同时进行。后即注射，诊断和治疗可同时进行。u选择性动脉栓塞或滴注垂体后叶素选择性动脉栓塞或滴注垂体后叶素w以下两种情况可考虑应用：以下两种情况可考虑应用：1.1.胃内出血量太多无法胃内出血量太多无法用内镜辨认出血源。用内镜辨认出血源。2.2.经采用上述各种止血措施仍经采用上述各种止血措施仍然不能奏效，患者病情危重不能耐受手术者。然不能奏效，患者病情危重不能耐受手术者。w此时可考虑进行经股动脉穿刺选择性胃左动脉插管此时可考虑进行经股动脉穿刺选择性胃左动脉插管造影，通过导管注入明胶海绵微粒或真丝线段等栓造影，通过导管注入明胶海绵微粒或真丝线段等栓塞材料，使出血的动脉栓塞止血。也可经导管滴注塞材料，使出血的动脉栓塞止血。也可经导管滴注垂体加压素使胃左动脉的分支收缩止血，但滴注需垂体加压素使胃左动脉的分支收缩止血，但滴注需花费较长的时间，现一般较少采用。开始时滴注速花费较长的时间，现一般较少采用。开始时滴注速度为度为0.2U/min0.2U/min，2424小时后若出血量减少可改为小时后若出血量减少可改为0.1U/min0.1U/min并继续滴注并继续滴注3636小时，然后改为滴注右旋糖小时，然后改为滴注右旋糖苷苷2424小时，据报道止血率可达小时，据报道止血率可达8484。手术治疗手术治疗 外科治疗仅限于某些药物治疗无外科治疗仅限于某些药物治疗无效的应激性溃疡出血与穿孔。外科治疗效的应激性溃疡出血与穿孔。外科治疗一定要阻断迷走神经功能，应激性溃疡一定要阻断迷走神经功能，应激性溃疡出血部位常在胃底、体部，往往只行胃出血部位常在胃底、体部，往往只行胃大部切除是不够的。如一味等待，到病大部切除是不够的。如一味等待，到病情严重时再手术，病死率很高。情严重时再手术，病死率很高。手术指征手术指征u在药物治疗中，每日仍需输血在药物治疗中，每日仍需输血1200ml1200ml以上尚以上尚不能维持血压者。不能维持血压者。u经输血及药物治疗，红细胞压积不升，仍有经输血及药物治疗，红细胞压积不升，仍有出血倾向者。出血倾向者。u纤维内镜检查证实上消化道出血来自胃或十纤维内镜检查证实上消化道出血来自胃或十二指肠溃疡病灶出血二指肠溃疡病灶出血,经非手术治疗无明显经非手术治疗无明显好转好转,仍有活动性出血仍有活动性出血,24,24小时内需输血小时内需输血1000ml1000ml以上方能维持血压或血压不稳定以上方能维持血压或血压不稳定,应应行紧急手术切除溃疡病灶。行紧急手术切除溃疡病灶。u高龄合并心肺功能不全，药物治疗未能高龄合并心肺功能不全，药物治疗未能止血，又难以控制液体治疗者。止血，又难以控制液体治疗者。u虽然出血量不大，伴幽门排空障碍者。虽然出血量不大，伴幽门排空障碍者。u有胃及十二指肠穿孔者有胃及十二指肠穿孔者手术原则手术原则 颅脑伤后应激性溃疡出血，可行颅脑伤后应激性溃疡出血，可行迷走神经切断术加幽门成形术、迷走迷走神经切断术加幽门成形术、迷走神经切断加胃次全切除术。溃疡穿孔神经切断加胃次全切除术。溃疡穿孔的治疗也可行迷走神经切断，穿孔修的治疗也可行迷走神经切断，穿孔修补加幽门成形术或迷走神经切断加含补加幽门成形术或迷走神经切断加含溃疡穿孔的胃次全切除术。溃疡穿孔的胃次全切除术。全胃切除术全胃切除术 止血效果最理想，但手术过大，手止血效果最理想，但手术过大，手术死亡率高，术后营养吸收影响较大。术死亡率高，术后营养吸收影响较大。因此，要严格掌握全胃切除的指征，除因此，要严格掌握全胃切除的指征，除非胃粘膜糜烂出血范围很广泛，胃镜定非胃粘膜糜烂出血范围很广泛，胃镜定位出血点确在胃底或喷门周围，才行全位出血点确在胃底或喷门周围，才行全胃切除。第一次行胃大部切除术后又出胃切除。第一次行胃大部切除术后又出血者，应将胃近端切除。血者，应将胃近端切除。迷走神经切断术加胃次全切除术迷走神经切断术加胃次全切除术 单纯胃次全切除术效果很差，约单纯胃次全切除术效果很差，约有半数病人术后再出血，在此术式上有半数病人术后再出血，在此术式上加用迷走神经切断术，可明显改善疗加用迷走神经切断术，可明显改善疗效，并可治疗应激性溃疡。效，并可治疗应激性溃疡。迷走神经切断术加幽门成形术迷走神经切断术加幽门成形术 这是一种损伤较小而简单、快这是一种损伤较小而简单、快捷又能保持胃的某些功能的手术，捷又能保持胃的某些功能的手术，一般认为胃上段胃粘膜病变用这种一般认为胃上段胃粘膜病变用这种手术效果较好。如术后再出血，还手术效果较好。如术后再出血，还有再次手术的机会。有再次手术的机会。第四节第四节 预防预防 对颅脑损伤后应激性溃疡致上消化对颅脑损伤后应激性溃疡致上消