中国老年人认知障碍诊治流程专家建议.pptx

2014年中国老年人认知障碍年中国老年人认知障碍诊治流程专家建议诊治流程专家建议中中华医学会老年医学分会老年神经病学组华医学会老年医学分会老年神经病学组老年人认知障碍诊治专家撰写老年人认知障碍诊治专家撰写惠州市第一人民医院惠州市第一人民医院 老年病区老年病区 师春梅师春梅 主要内容主要内容(沟通要点）沟通要点）u 一、老年人认知功能障碍的概述一、老年人认知功能障碍的概述u 二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断u 三、认知障碍的药物治疗三、认知障碍的药物治疗 四、痴呆患者的照料与康复 五、认知障碍中BPSD的识别与处理 六、认知障碍诊治中的伦理问题 主要内容主要内容(沟通要点）沟通要点）一、老年人认知功能障碍的概述一、老年人认知功能障碍的概述 二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断 三、认知障碍的药物治疗 四、痴呆患者的照料与康复 五、认知障碍中BPSD的识别与处理 六、认知障碍诊治中的伦理问题认知功能：涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和定向力等多种区域。认知障碍：指上述区域中的一项或多项功能受损，它可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量，严重时甚至导致患者死亡。包括：轻度认知功能障碍(mild cognition impairment，MCI)和痴呆两类。MCI：是认知功能处于正常与痴呆间的一种过渡状态，65岁以上老年人群中患病率1020，超过一半的MCI患者在5年内会进展为痴呆.MCI较健康老年人发生痴呆的比例高10倍；老年期痴呆：是以认知障碍表现为核心，伴有精神行为症状，导致日常生活能力下降的一组疾病。按病因分为：阿尔茨海默病（AlzheimerS disease，AD）、血管性痴呆(vascular dementia，VaD)、额颞叶痴呆(frontotemporal dementia，FTD)、路易体痴呆(dementia with lewy bodies，DLB)和其他类型痴呆等，其中AD最为常见，约占所有痴呆类型的60。主要内容主要内容(沟通要点）沟通要点）一、老年人认知功能障碍的概述 二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断 三、认知障碍的药物治疗 四、痴呆患者的照料与康复 五、认知障碍中BPSD的识别与处理 六、认知障碍诊治中的伦理问题 二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断 (一)老年人认知功能障碍的诊断与筛查原则 (二)MCI的诊断和分型（三)痴呆的诊断和分型 (四)老年人常见疾病与痴呆 二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断 (一一)老年人认知功能障碍的诊断与筛查原则老年人认知功能障碍的诊断与筛查原则 (二)MCI的诊断和分型（三)痴呆的诊断和分型 (四)老年人常见疾病与痴呆 1.老老年人年人MCI的筛查和评估流程的筛查和评估流程病史病史+体查体查+筛查工具筛查工具正正 常常 MIC 痴呆痴呆是否记忆下降是否记忆下降是否仅表现为是否仅表现为记忆受损记忆受损是否有一个以上的认是否有一个以上的认知域受损知域受损痴呆类型病情严重程度分级病情严重程度分级单区域的遗忘单区域的遗忘型型MCI多多区域的遗忘型区域的遗忘型MCI多区域的非遗忘多区域的非遗忘型型MCI单区域的非遗忘单区域的非遗忘型型MCI是是否否是是是是否否否否辅助检查+评估工具 2.常用的评估工具常用的评估工具 神经心理学评估分类神经心理学评估分类 精神行为症状精神行为症状日常生活和日常生活和社会功能社会功能认知功能认知功能神经心理学评估神经心理学评估 名称名称 界定标准界定标准 特点特点认知功能认知功能AD8（痴呆自评8项问卷）认知损害的界限分2分识别早期痴呆，常用作知情者评估Mini-Cog(迷你认知评估量表）认知功能受损的界限分3适合于门诊初诊使用，和对老年人的筛查MMSE(简明精神状态检查量表）识别痴呆的界限分为文盲组17分，小学组20分，中学或以上24分国内外应用最广，对MCI不敏感MOCA(蒙特利尔认知评估量表）不同版本的痴呆化界分有别对MCI和痴呆的敏感性和特异性较高，对文盲和低教育老人适用性差MES（记忆与执行筛查量表）不受教育程度影响，划分界为75分敏感性和特异性较高精神行为症状精神行为症状NPI(神经精神症状问卷）对痴呆患者常见的10种异常行为的严重程度和频率进行评估GDS(老年抑郁量表）涵盖了老年抑郁的特征，能够更敏感的检查老年抑郁患者的躯体症状日常和社会功能日常和社会功能ADL（日常生活能力量表）低于16分为完全正常；大于16分有不同程度的功能下降包括日常性和工具性生活能力量表两部分常用评估量表 3辅助检查辅助检查 (1)常规体液检查：血液中血常规、红细胞沉降率、电解质、血糖、肝肾功能、同型半胱氨酸、甲状腺功能、B族维生素、叶酸、梅毒和人类免疫缺陷病毒(HIV)等检测。有条件者可以进一步检测：脑脊液常规、生化、细胞学、Tau蛋白、A42检测、基因检测、脑组织活检等。(2)神经影像学：常规推荐头部MRI检查(包括冠状位海马扫描)，若条件限制，可选择CT扫描。有条件者可进一步行正电子发射型断层成像(PET)、单光子放射计算机断层成像(SPECT)检查。二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断 (一)老年人认知功能障碍的诊断与筛查原则 (二二)MCI的诊断和分型的诊断和分型（三)痴呆的诊断和分型 (四)老年人常见疾病与痴呆 1.MCI的诊断流程：的诊断流程：(1)根据病史和某些客观检查如神经心理评估筛查出MCI患者；(2)根据认知损害的特征区分MCI的临床亚型；(3)进一步寻找可能的病因。2MCI的诊断标准：的诊断标准：(1)患者或知情者主观感觉有认知功能的下降；(2)客观检查有认知功能受损；(3)日常生活功能基本正常 (4)不符合痴呆的诊断标准。3MCI的临床分型：的临床分型：根据是否存在记忆力下降可将MCl分为遗忘型(amnestic MCI，aMCI)和非遗忘型(nonamnestic MCI，naMCI)；根据损害区域可分为单区域型和多区域型 4、病因：、病因：MCI是一组临床综合征，在病因学上具有高度的异质性，因此确立诊断后，进一步分析可能的病因有助于预后的判断。不同病因引起的认知损害区域有所差异。5MCI的筛查和诊断工具：的筛查和诊断工具：(1)神经心理学评估：MMSE、MoCA等，GDS可排除抑郁。神经心理测试受教育、年龄、文化背景及疾病状况等诸多因素的干扰，因此，临床医生诊断MCI需基于神经心理学客观检查结果，结合患者的上述因素和生活社会能力做出综合判断 (2)生物标志物：由于MCI临床和病理的异质性，生物标志物可为区分MCI的同亚型提供帮助。临床特征和生物标志物的联合应用有助于MCI预后的判断。二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断 (一)老年人认知功能障碍的诊断与筛查原则 (二)MCI的诊断和分型（三（三)痴呆的诊断和分型痴呆的诊断和分型 (四)老年人常见疾病与痴呆 痴呆是认知功能障碍的严重阶段痴呆是认知功能障碍的严重阶段 第一类包括神经变性性痴呆(AD等)、血管性痴呆、炎症性痴呆、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等；第二类包括系统性疾病导致的痴呆(如甲状腺功能低下、维生素缺乏等)和中毒性痴呆(如酒精中毒、药物慢性中毒等)；第三类包括艾滋病(艾滋病痴呆综合征)、梅毒、Wilson病等。1阿尔茨海默病阿尔茨海默病（AlzheimerS disease，AD）撒切尔夫人 美国总统里根 NIA-AA(美国国家衰老研究所和阿尔茨美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病学会）海默病学会）(2011)临床前临床前AD诊断标准诊断标准临床前AD诊断标准是一个使用生物标记物标准;进行AD临床前阶段研究阶段1：无症状的脑淀粉样变性病。阶段2:淀粉样蛋白阳性突触功能失调和（或）早期神经变性的证据阶段3：淀粉样蛋白阳性神经元退化证据轻微认知功能下降。AD所致所致MCI的核心临床诊断标准的核心临床诊断标准 （1）对认知改变的担忧 （2）一个或多个认知区域的损害 （3）保持日常生活的独立性 （4）没有痴呆：AD所致痴呆诊断标准所致痴呆诊断标准 AD所致痴呆的诊断标准仍然是一个临床诊断，主要通过医生询问知情者（患者或家庭成员）以及神经心理测验来判断是否存在或正在发生痴呆，生物标志对诊断AD有帮助但不是必需的 AD所致痴呆诊断标准所致痴呆诊断标准 很可能AD（probable AD）；可能AD（possible AD）；有AD病理生理过程证据的很可能或可能AD痴呆。很可能很可能AD痴呆的核心临床诊断标准痴呆的核心临床诊断标准（1）隐匿起病。症状缓慢进展，长达数月乃至数年，并非发生于数小时或数天之内；（2）报告或观察到明确的认知功能恶化史，并且；（3）在询问病史和体检中发现的早期和最显著的认知损害属于以下分类：遗忘表现：此类症状为AD最常见症状非遗忘表现:：语言障碍;视空间障碍;执行功能障碍 很可能很可能AD痴呆的核心临床诊断标准痴呆的核心临床诊断标准（4）出现以下证据则不能诊断为很可能的AD痴呆：伴发严重的脑血管病 具有路易体痴呆而非痴呆本身的核心特征 或具有行为变异的额颞叶痴呆的显著特征 或 具有原发性进行性语义型失语或原发性进行性非流利性/语法错乱型失语显著特征 或 有其他活动性神经疾病并发症，或非神经性并发症，或药物使用产生严重认知影响的证据。2血管性痴呆血管性痴呆诊断标准诊断标准 多发生于卒中后3个月内。有1个以上血管危险因素；存在1个以上认知域的损害；血管性事件和认知损害相关；认知功能障碍多呈急剧恶化或波动性、阶梯式病程。3.PDD和和DLB：PDD和DLB在临床上仅次于AD、VCI常见。临床共同特点是波动性认知障碍、反复发作的视幻觉和锥体外系症状为主，震颤 相对少见，常规PD治疗药物效果不佳。临床上慎用安定、抗精神病类药物。既往临床上采用“1年原则”进行区分：锥体外系症状出现1年后发生的痴呆，倾向于PDD；而锥体外系症状出现1年以内甚至之前出现的痴呆，倾向于DLB。4.FTD(frontotemporal dementia)的诊断标准：的诊断标准：FTD是以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为特征的临床常见痴呆症候群。临床特征包括起病年龄相对较轻，行为异常或语言障碍为首发症状，影像学发现额颞叶为主的脑萎缩。(四四)老年人常见疾病与痴呆老年人常见疾病与痴呆 1心血管系统疾病:2糖尿病：3慢性阻塞性肺病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等呼吸系统疾病：4甲状腺功能障碍：5酒精：6维生素B12缺乏：7感染：8梅毒：9获得性免疫缺陷综合征(HIV)：(四四)老年人常见疾病与痴呆老年人常见疾病与痴呆10.CreutzfeldJakob病：11抗精神病类药物与镇静安眠药：12正常压力性脑积水：正常压力性脑积水典型临床三联症为步态障碍、尿失禁和痴呆。13颅内占位性病变：老年人中慢性硬膜下血肿和特殊部位脑膜瘤导致认知功能下降者较常见，但多因起病隐匿，进展缓慢，临床上易漏诊。14副肿瘤综合征：导致副肿瘤综合征常见的原因为肺癌、乳腺癌、卵巢癌和淋巴瘤等，可以有中枢神经系统和(或)周围神经系统损害。主要内容主要内容(沟通要点）沟通要点）一、老年人认知功能障碍的概述 二、老年人认知功能障碍的筛查与诊断 三、认知障碍的药物治疗三、认知障碍的药物治疗 四、痴呆患者的照料与康复 五、认知障碍中BPSD的识别与处理 六、认知障碍诊治中的伦理问题 知障碍治疗包括药物治疗、心理社会行为治疗和康复治疗等，药物治疗仍是当今治疗的主体。治疗的主要目的是改善认知功能、延缓疾病进展、提高日常生活能力、延长生存期、减少看护者照料负担等。(一一)MCI治疗治疗 目前尚无足够证据表明药物干预(包括银杏和抗炎药)可改善MCI的预后。对于血压、血脂、血糖等危险因素的管理及预防性使用阿司匹林和维生素E等减少MCI发展为痴呆的风险需进一步证实。有一项研究发现多奈哌齐可以延缓有抑郁症状的aMCI向AD痴呆的进展过程 (二二)痴呆的药物治疗痴呆的药物治疗 A D治疗治疗 应遵循早治疗、早干预的原则，早期治疗获益高于延迟治疗。胆碱酯酶抑制剂(多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等)作为AD治疗一线药物，对轻、中度AD患者认知和非认知症状均有效 N一甲基一D-天门冬氨酸受体拮抗剂(美金刚)可用于治疗中重度AD，可单独使用，也可联合胆碱酯酶抑制剂使用 AD的预防的预防2014.9.21世界老年痴呆日的主题：世界老年痴呆日的主题：“降低降低痴呆风险，预防痴呆痴呆风险，预防痴呆”试题试题1.老年期痴呆最常见的痴呆类型是哪一个（）A 老年性痴呆 B 路易体痴呆 C 血管性痴呆 D额颞叶痴呆2.认知障碍不包括下列哪一项（）A 记忆力 B 定向力 C 计算力 D 肌张力3.老年性痴呆治疗首先改善症状、延缓病情进展的药物有（）A 美多芭 B 多奈哌齐 C金刚烷胺 D银杏叶制剂4、多奈哌齐属于哪类药物（）A、胆碱酯酶抑制剂 B多巴胺受体激动剂 C肾上腺能受体激动剂 D胆碱能抗体阻断剂5.不属于认知量表的是哪一个（）A、痴呆自评8项问卷 B迷你认知评估量表 C简明精神状态检查量表D日常生活能力量表