关于糖尿病的分型及研究新进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：马琛光（1998），男，汉族，江苏徐州人，本科，主治医师，研究方向为儿童糖尿病。-9-关于糖尿病的分型及研究新进展 马琛光 顾 威（通讯作者）南京医科大学附属儿童医院内分泌科，江苏 南京 210008 摘要：摘要：糖尿病（DM）属于常见慢性病的一种，对人们的生命健康安全威胁极大。为提高对 DM 的防治效果，医学专家持续开展对 DM 的分型与深入研究，并在“精准医学”这一理念提出后，促使 DM 的分型及研究进展受到了越来越多的关注。文章介绍了 DM 二分型、新 DM 二分型、DM 经典四分型三种糖尿病类型，并从国内与国外两个角度出发，分别阐述了 DM 的最新研究进展，希望能够为医务工作者提供一些帮助。关键词：关键词：糖尿病；分型；研究进展 中图分类号：中图分类号：R587 0 引言 截至2017年，全球患有DM的患者在4.25亿左右，我国更是 DM 人口的第一大国，占据总患病人口的四分之一1。尤其是在生活质量日益提高的当下，DM 患病率伴随时间的推移进一步提高，已经从 1980 年的 0.67%飙升到了 2019 年的 11.9%，且在这些 DM 患者群体中，依旧有占比 63.5%的患者未经过科学诊断，使得其无法保证接受治疗的及时性与有效性2。为此，开展对 DM的分型与治疗研究工作之间极为关键，并能够提供给后续 DM 防治工作相应的指导条件。1 DM 分型 1.1 DM 二分型 作为人体生理正常条件下的降糖激素，胰岛素的发现与正式应用历经了较为漫长的过程。1788 年研究者发现了DM发病机制与胰脏功能失调、胰腺缺陷有关，随后明确了胰腺具有降糖作用。直至 1922 年，第一次从胰脏中提取出了降糖物质，将其命名为胰岛素。1949年，基于对 DM 患者的胰岛素治疗后所发生不同反应的分析，重新对 DM 两个类型进行了定义，也就是对胰岛素反应较为迟钝的患者、对胰岛素有着较强敏感性的患者。同时研究者发现，即使表面上看起来相对健康的人，同样会有胰岛素敏感度下降的表现，这一点在老年人群体中出现的频率相对较高。对胰岛素进行抵抗的概念，1970 年，探索开始深入到大众群体中，明确了胰岛素抵抗对应的是葡萄糖耐受不良患者的特性。并在后续的 10 多年间，在 2 型 DM 发病机制中，胰岛素抵抗的重要性被广泛接受，其在临床综合征中发展过程中的重要性不再被忽视。在 DM 二分型中，对应治疗与健康管理措施同样在这一背景下出现。研究者提出，通过对饮食碳水化合物予以限制，将对糖耐量造成损害。为此，美国糖尿病协会提出了作为DM患者应严格遵循低脂与高碳水化合物饮食原则的倡导，其优势在于可将胰岛素敏感性予以强化3。但在 1939 年却提出了虽然此类倡导可用于强化胰岛素敏感度，但对本身对胰岛素不敏感的患者来说并不友好，无法对胰岛功能予以显著改善。此外，相关研究认为，基于饮食方式用以将患者体量予以减轻，在将 DM 症状与体征予以消除的同时，同样可促使糖耐量曲线恢复如初。从这一点中可以看到，只要对肥胖进行预防，就可以治愈碳水化合物的代谢异常情况4。也有研究提出，以西方国家为例，在过去50 年中，DM 发病增长率与其脂肪消费增加之间存在着密切联系，其中发病率与饮食中的脂肪含量之间呈现反比例关系。从这一角度来看，对个体质量进行控制并将脂肪摄入量予以减少，是对 DM 进行预防与控制的关键环节，但目前对碳水化合物的摄入方面的认识尚未统一。1.2 新 DM 二分型 1960 年推出了人体血浆胰岛素免疫测定法，并通过对 DM 患者与非 DM 患者之间的空腹血浆胰岛素浓度的比较，发现二者之前所存在的差异无统计学意义。但在口服 100 克葡萄糖后，不同时间节点内，对应的胰岛素水平之间存在着较大的水平差异，整体呈现出胰岛素增幅较大的趋势5。表现主要包括以下几点：对于非 DM 患者来说，最高胰岛素浓度在 0.5 小时至 1 小中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-10-时内达到，且在 2 小时有明显的下降表现；对于 DM 患者来说，其在 0.5 小时的节点有明显的胰岛素浓度增加表现，但幅度较小，并在 2 小时这一节点产生峰值。葡萄糖耐量测试时间段维持 2 小时的过程中，对于 DM患者来说，其平均胰岛素浓度相较非 DM 患者要高出 26%左右。从这一点来看，虽然 DM 患者自身胰岛素水平相对较高，但所起到的降糖作用并不明显。为此，可将DM 分为胰岛素依赖与非胰岛素依赖两种类型6。胰岛细胞功能障碍存在着与胰岛素抵抗作用之间的不同之处，但在 DM 发病机制中，通过对胰岛素敏感性的长期观察与分析，发现异常情况在 DM15 年的病程中仍有出现。例如对于发展为非胰岛素依赖型的DM患者来说，胰岛素抵抗是最早出现的特征，且存在着胰岛素分泌层面的缺陷，这也是导致出现高血糖状态的主要原因。从这一角度来看，胰岛素抵抗与是否有胰岛素依赖的血糖异常阶段之间存在密切联系，然而高血糖阶段多是由于不同程度的胰岛素分泌量不足。不同研究者就新 DM 二分型展开了研究，期望探索出一类新的药物可用于对胰岛素依赖进行预防或延缓7。以美国于 1996 年开展的 DM 预防项目为例，发现使用二甲双胍可用于对糖耐量受损人群的 DM 风险的降低；使用曲格列酮后的人群，经由研究发现存在着肝毒性因此不再进行研究；阿卡波糖可用于对糖耐量受损患者的胰岛素依赖风险的降低。在对药物作用予以深入探索的过程中，各个研究者同样提高了对生活方式的探索积极性，研究能否通过改变生活方式进行 DM 的预防。在我国所进行的大庆研究项目中，发现针对 DM 高危人群，可通过有效的生活干预，用于对 2 型 DM 发生予以预防8。但世卫组织对于提出的 DM 经典四分型却并未予以明确，也就是非胰岛素依赖型。在大庆研究中，针对受试者所采取的干预措施较多，包括健康教育、行为干预、合理饮食三种，并建议辅助适当体力活动，例如步行、打球、慢跑等。1.3 DM 经典四分型 伴随对病因学研究的逐步深入，有研究者指出可从病因角度对 DM 进行分型处理，同时阐述了 DM 的临床阶段。从病因角度进行分型是应用较为广泛的分型方法，主要包括以下几点：首先是 1 型 DM，其主要是由于细胞破坏所导致，一般的表现为胰岛素绝对缺乏，占据了总 DM 患者数量的 5%，并将胰岛素抗体、胰岛素细胞、抗谷氨酸脱羧酶作为这一类型的主要特征，需要进行胰岛素的有效质量；其次是 2 型 DM，将胰岛素作用异常与胰岛素分泌异常作为主要特征，这些异常均可在临床有不同程度的表现，也是较为常见的 DM 类型，占据 93%以上；再次是妊娠期内所出现的 DM，在妊娠前若已经对 DM予以明确，则不将其划入到妊娠期 DM 范围内，应属于妊娠合并 DM；再次是特殊 DM，占据总比例的 1%至 2%左右，其中包含了存在的各类胰岛素作用缺陷，例如胰腺外的诸多分泌疾病、内分泌疾病、胰岛素作用遗传缺陷等，且有部分患者患有极为罕见的免疫介导 DM，对应的分型多达数十种。从分型情况进行分析，可发现实际上 DM 为无数已经对病因个体予以明确的结合体，因此针对性的应对措施，就是基于对患者个性化病因的分析，用以展开个性化治疗与管理工作，然而现阶段所采取的个性化治疗方法仍然相对有限。当下对于遗传性 DM 患者，采取基因 DM 个性化治疗的过程已经相对较为成熟，例如较为常见的肝细胞核因子基因突变的患者，其相较磺脲类药物的敏感性要明显优于 2 型 DM 患者，整体表现出了较好的治疗效果。由于 2 型 DM 患者自身情况往往相对特殊，可能与胰岛素分泌不足或抵抗之间存在联系，对应起到的作用对于每个患者均有不一致的表现。除去简单的血糖异常，同时可能存在其他器官系统的异常表现情况，且对应的无论是患病年限还是功能水平均有不一致的表现。为此，具有针对性与个性化特点的标准药物来说，存在着一定的治疗难度，但目前依旧缺乏在临床层面的共识9。而在除去对血糖进行药物控制方面，却达成了诸多共识，例如常见的二甲双胍，除去能够将血糖降低，同样具有降低食欲的作用，却不会将患者体质量予以增加，这就使得低血糖的发生风险较低，并能够起到对患者心血管危险因素予以抑制的重要作用，并可将恶性肿瘤产生风险予以降低，同时在价格方面极为低廉，因此一般将其作为患有 DM的患者首选口服药物。利用阿卡波糖则能够将餐后血糖予以降低，而格列齐特有着较为缓和的作用，并具备抗血小板凝聚与有效调节血脂的作用，特性方面以肾功能与视网膜病变改善为主，可针对性地应用于血脂异常与血小板凝聚障碍的控制层面。作为一类经肾脏排泄的口服降血糖类药物，格列喹酮的药理作用相对较为温和，即使是具有肾功能减退特点的老年患者，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-11-依旧可以使用此类药物。为此，在防治 DM 过程中，要求在选择患者时应去除药物控糖外的其他特征出发，确保可逐渐转向于患者的不同血糖情况，从而保证药物选择的个性化效果，以此为基础展开后续临床工作。2 DM 研究进展 2.1 国外新 DM 分型尝试 斯堪尼亚新发 DM 登记队列研究过滤成中，有研究者对大型 DM 队列特征进行了分析，并选择使用了人工智能 DM 展开聚类分销共工作，可从年龄诊断、GAD 抗体、体质量、胰岛素抵抗、胰岛素分泌功能、糖化血红蛋白六个变量出发，将 DM 患者分为 5 个亚型10。其中亚型 1 为自身免疫性，属于重型，具有发病年龄相对较低且个体质量指数较低的特征，不仅对代谢功能的控制相对较差，且胰岛素处于绝对缺乏状态。而 GAD抗体呈现出阳性，其基本特征与 1 型 DM 相似，另外的4 个亚型则多为自身不携带免疫证据的 DM 患者，可将其分为胰岛素缺乏、严重胰岛素缺乏、轻度肥胖、轻度年龄相关四个类型，也是对 2 型 DM 的细分。从临床角度来看，划分出的 5 型患者存在着诸多差异。年龄相关占据 40%，轻度肥胖占据 20%，严重自身免疫与严重胰岛素抵抗类型分别占据 15%，其中严重胰岛素缺乏型的比例占据最低。例如，存在着 5 类亚型表现予以对应治疗方法不同的情况，以严重自身免疫患者为例，糖化血红蛋白通常不达标，但其他类型却较容易达标。虽然对于严重自身免疫与严重胰岛素缺乏患者来说，其使用胰岛素治疗的可行性较强，但对应的血糖达标率却相对较低，其余的三种类型应用胰岛素的频率较低，对应的血糖达标率相对较高。从并发症角度分析，对于严重自身免疫型与严重胰岛素缺乏型来说，其微血管的病变风险明显更高。2.2 我国新 DM 分型共识 联系我国临床实践与国内外指南后，形成了糖尿病分型诊断中国专家共识，目的是对 DM 分型诊断流程予以规范，对早期有着明确病因的 DM 进行识别，从而保证精准治疗效果。从此共识中可以分析出，应基于病因对 DM 进行分型处理，包括 1 型、2 型、单基因、继发性、妊娠期、未定型六种。对于 DM 治疗，指南中提到了通过饮食、药物、运动等展开对 DM 患者的综合管理，而精准医学的提出则将针对 DM 的健康管理上升到了新高度。在分型探索期间，发现一致性较强的 DM 患者群体采取单一群体治疗并不现实，其中尤以2 型 DM 最为明显，这就使得新分型探索促使针对 DM的治疗，已经逐渐迈向了个体的常规导向精准防治的关键阶段，相应的分型价值也在不断被探索。例如，在对胰岛素依赖方面的研究中，对患者接受降糖治疗的反应进行了评估，可发现具有较高胰岛素抵抗性的患者，在服用噻唑烷二酮类药物后所产生的反应更佳，对于自身胰岛素较为缺乏的患者来说，则使用磺酰脲类药物所产生的治疗作用更为理想。在对聚类分型指导磺酰脲类药物精准治疗的过程中，仍然需要更多临床证据才能够展开，后续对应的临床研究并非将所有患者集合后采取同种干预措施，而是需要基于不同亚型制定出对完善研究方案，进而方便对某类亚型的有效性进行判断。若为精准分型，则可基于患者的不同病因保证高血糖个体化的控制精准性，但目前在临床与健康管理的过程中应用依然较为有限。应注意的是，在对 DM 新分型进行探索的期间，在健康管理领域同样有了更多的发现。例如精准营养作为其中的关键内容，可围绕个体特征对营养干预方案予以灵活调整，可起到对 DM 进行有效预防与控制的重要作用。结束语：综上所述，若依旧使用 DM 传统分型，则无法满足展开临床精准治疗的实际需求，这也是新分型出现的主要原因。但新分型目前并未对变量选择的标准予以明确，并存在着 DM 新分型探索的后续可能，可基于持续探索对疾病分型与并发症预测等环节进行持续探索，为保证 DM 治疗效果奠定坚实基础。参考文献 1刘静雯,杨晓春,张丽.互联网+医院-社区-家庭智慧护理模式在糖尿病足病人居家护理中的应用J.全科护理,2022,20(36):5174-5177.2阮铭,侯田志超,王海燕,等.糖尿病前期“治未病”的几何深度学习与计算医学研究展望J.内科理论与实践,2022,17(06):475-481.3王婷婷,程洁萍,唐娜.兵团糖尿病专科护士培训基地的建设与成效分析J.兵团医学,2022,20(04):66-68.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-12-4宋小莉,俞林笔,邢雁飞.眼底影像检查技术在糖尿病视网膜病变诊断中的应用研究J.贵州医药,2022,46(12):1982-1983.5王丽丽,玄猛,王兰花,等.近视与糖尿病人群黄斑区节细胞-内丛状层厚度纵向变化的关联研究J.眼科学报,2022,37(12):909-917.6Kong S T,滕肇慧,左夏林,等.干细胞在老年糖尿病临床治疗及其作用机制的研究进展J.国际老年医学杂志,2020,41(06):404-409.7 聂 鲡 蓉,朱 金 婷,金 英 淑,等.我 国 糖 尿 病 患 者 口 腔 护 理 相 关 研 究 的 文 献 计 量 分 析 J.天 津 护理,2022,30(06):696-698.8 张杰 文,林 靖,季兵.疏 肝 健脾 法治 疗肝 郁脾虚 型 糖尿 病共 病抑 郁障碍 的 探析 J.内 蒙古 中医药,2022,41(12):145-147.9刘铭.单基因糖尿病的分型诊断及药物治疗的研究J.天津医科大学总医院,2021(04):15.10刘新.糖尿病自身免疫抗体联合检测在糖尿病分型中的应用效果J.中国医药指南,2021,19(02):124-125.