偏差控制修订.pptx

北京齐力佳北京齐力佳1内容提要内容提要学习内容：学习内容：n 偏差管理概述偏差管理概述n 偏差处理偏差处理n OOSOOEOOSOOEn 案例学习案例学习北京齐力佳北京齐力佳2偏差管理概述偏差管理概述n制药企业中排名第一的GMP问题n偏差管理偏差管理北京齐力佳北京齐力佳3偏差管理概述偏差管理概述不体现偏差不体现偏差偏差分析不正确偏差分析不正确偏差分析没有或者错误地确定了根本原因偏差分析没有或者错误地确定了根本原因 支持判断及结论的数据不充分或不合理支持判断及结论的数据不充分或不合理 未定义合适的整改及预防措施未定义合适的整改及预防措施 “操作工再培训操作工再培训”作为整改措施过于频繁，作为整改措施过于频繁，不是所有的相关部门都参与调查：不是所有的相关部门都参与调查：例如在生产过程中发现异常，例如在生产过程中发现异常，QAQA进行调查，但生产部门既未进行调查，但生产部门既未参与调查，也没有参与到整改措施的制定过程中参与调查，也没有参与到整改措施的制定过程中 北京齐力佳北京齐力佳4偏差管理概述偏差管理概述n什么是偏差？什么是偏差？n偏差：是对于各种规定性文件偏差：是对于各种规定性文件(包括包括SOPSOP、方法、规格标准、方法、规格标准、方案、批记录或其它正式文件方案、批记录或其它正式文件)的计划外的偏离，也指各说明、的计划外的偏离，也指各说明、工艺、工艺标准或正常情况工艺、工艺标准或正常情况(如临界状态如临界状态)的偏离。的偏离。n偏差：对批准的指令或规定的标准的偏离偏差：对批准的指令或规定的标准的偏离.原料药的优良制原料药的优良制造规范（造规范（GMPGMP）指南）指南.就是没按规定做或结果不合格，总之就是没按规定做或结果不合格，总之是是“错了错了”。n偏差管理：生产、检验过程中出现或怀疑存在可能会影响产偏差管理：生产、检验过程中出现或怀疑存在可能会影响产品质量的偏差时的处理程序。品质量的偏差时的处理程序。北京齐力佳北京齐力佳5偏差管理概述偏差管理概述n偏差管理的目的偏差管理的目的 n对不符合性事件的鉴定，控制，责任，文档和解决方法提供对不符合性事件的鉴定，控制，责任，文档和解决方法提供了指导作用。了指导作用。n表明不符合性问题是与一次质量合格性产生偏差有关的不符表明不符合性问题是与一次质量合格性产生偏差有关的不符合性问题。合性问题。北京齐力佳北京齐力佳6偏差管理概述偏差管理概述09讨论稿对偏差管理相关要求讨论稿对偏差管理相关要求n第五节第五节 偏差处理偏差处理n各部门负责人应确保所有人员严格、正确执行预定的生产工各部门负责人应确保所有人员严格、正确执行预定的生产工艺、质量标准、检验方法和操作规程，防止偏差的产生。艺、质量标准、检验方法和操作规程，防止偏差的产生。n企业应建立偏差处理的书面规程，规定偏差的报告、记录、企业应建立偏差处理的书面规程，规定偏差的报告、记录、调查、处理程序或所采取的纠正措施，并有相应的记录。调查、处理程序或所采取的纠正措施，并有相应的记录。n任何偏差都应评估其对产品质量的潜在影响。企业可以根据任何偏差都应评估其对产品质量的潜在影响。企业可以根据偏差的性质、范围、对产品质量潜在影响的程度将偏差分类偏差的性质、范围、对产品质量潜在影响的程度将偏差分类（如重大、次要偏差），对重大偏差的评估还应考虑是否需（如重大、次要偏差），对重大偏差的评估还应考虑是否需要对产品进行额外的检验以及对产品有效期的影响，必要时，要对产品进行额外的检验以及对产品有效期的影响，必要时，应对生产或质量控制有重大偏差的产品进行稳定性考察。应对生产或质量控制有重大偏差的产品进行稳定性考察。北京齐力佳北京齐力佳7偏差管理概述偏差管理概述n任何偏离预定的生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验任何偏离预定的生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应有记录并立即报告主管人员及方法、操作规程等的情况均应有记录并立即报告主管人员及质量管理部门，应有清楚的解释或说明，重大偏差应由质量质量管理部门，应有清楚的解释或说明，重大偏差应由质量管理部门会同其它部门进行彻底调查，并有调查报告。偏差管理部门会同其它部门进行彻底调查，并有调查报告。偏差调查报告应由质量管理部门的指定人员审核并签字。偏差及调查报告应由质量管理部门的指定人员审核并签字。偏差及其处理情况应向质量管理负责人和产品放行责任人通报。其处理情况应向质量管理负责人和产品放行责任人通报。n企业还应采取充分的预防措施有效防止类似偏差的再次发生。企业还应采取充分的预防措施有效防止类似偏差的再次发生。北京齐力佳北京齐力佳8偏差管理概述偏差管理概述n美国联邦法规美国联邦法规211.192n一批或其中的部分一批或其中的部分不能不能符合其标准中的任何项目，这必须得符合其标准中的任何项目，这必须得到到彻底的调查彻底的调查n假如同一产品的其它批号和其它产品可能与这些结果有关，假如同一产品的其它批号和其它产品可能与这些结果有关，调查调查必须必须扩展扩展到这些产品，到这些产品，n调查调查的的书面记录书面记录应包括结论和跟进措施应包括结论和跟进措施n在每一检测过程中的所有数据的完整记录在每一检测过程中的所有数据的完整记录n在在所有稳定性研究所有稳定性研究中的数据应得到完整记录中的数据应得到完整记录北京齐力佳北京齐力佳9偏差管理概述偏差管理概述n偏差管理实用范围偏差管理实用范围n适用于下列方面：适用于下列方面：n在生产，转运，取样，储存或上市产品的检验，原材料或组在生产，转运，取样，储存或上市产品的检验，原材料或组分等方面产生的任何不符合性。分等方面产生的任何不符合性。n影响到设施，设备，过程，用于生产及检验系统和程序等方影响到设施，设备，过程，用于生产及检验系统和程序等方面的任何不符合性。面的任何不符合性。n不可接受的产品的缺陷是显著的且必须以不符合性报告来记不可接受的产品的缺陷是显著的且必须以不符合性报告来记录。这些缺陷包括生产线上错误的产品或标签或为保证可接录。这些缺陷包括生产线上错误的产品或标签或为保证可接受的产品质量在首次释放产品后所进行的复检受的产品质量在首次释放产品后所进行的复检/返工。返工。n不适用于下列方面：不适用于下列方面：n在生产过程中发生的产品缺陷是表面的或本质上无关重要的。在生产过程中发生的产品缺陷是表面的或本质上无关重要的。n依据变更控制系统对实践，标准，记录和依据变更控制系统对实践，标准，记录和/或程序进行有计划或程序进行有计划的变更。的变更。北京齐力佳北京齐力佳10偏差管理概述偏差管理概述n偏差与变更的界定偏差与变更的界定n界定范围界定范围n假如偏差对验证过的方法有直接影响，则该偏差就成为变更假如偏差对验证过的方法有直接影响，则该偏差就成为变更n处理方法处理方法n增加验证试验，对变更后的方法进行确认增加验证试验，对变更后的方法进行确认北京齐力佳北京齐力佳11偏差管理概述偏差管理概述n举例在你身边的偏差？举例在你身边的偏差？n那在那在FDAFDA关心的六大系统：生产操作、包装和贴签、物料管理、关心的六大系统：生产操作、包装和贴签、物料管理、设施和设备、实验室控制、质量部门，以及其它的质量活动，设施和设备、实验室控制、质量部门，以及其它的质量活动，如验证、员工培训中的偏差如验证、员工培训中的偏差北京齐力佳北京齐力佳12偏差管理概述偏差管理概述偏差管理的类型（一）偏差管理的类型（一）n与生产工艺有关的偏差：在生产或与生产工艺有关的偏差：在生产或QC检验过程中发生的与下列文检验过程中发生的与下列文件或规定不相符的偏差件或规定不相符的偏差n已经批准的批生产记录已经批准的批生产记录n原辅料、包装材料、中间体、半成品、成品的质量标准原辅料、包装材料、中间体、半成品、成品的质量标准n生产过程控制标准生产过程控制标准北京齐力佳北京齐力佳13偏差管理概述偏差管理概述偏差管理的类型（一）偏差管理的类型（一）n与生产条件有关的偏差：与设定的生产条件不相符的偏差与生产条件有关的偏差：与设定的生产条件不相符的偏差n水、电、气（汽）的正常供应水、电、气（汽）的正常供应n设备的正常运行设备的正常运行n计量器具的校验计量器具的校验n环境控制结果环境控制结果n安全与环境方面条件安全与环境方面条件北京齐力佳北京齐力佳14偏差管理概述偏差管理概述偏差管理的类型偏差管理的类型（二）（二）n生产过程的偏差管理生产过程的偏差管理 n微小偏差：生产中出现偏离现行文件规定的情况，但该偏差微小偏差：生产中出现偏离现行文件规定的情况，但该偏差不足以影响中间产品或产品质量的偏差。不足以影响中间产品或产品质量的偏差。n重要偏差：生产中出现偏离现行文件规定的情况，该偏离可重要偏差：生产中出现偏离现行文件规定的情况，该偏离可能导致中间产品或产品质量不符合现行文件规定，可能需通能导致中间产品或产品质量不符合现行文件规定，可能需通过增加加速稳定性试验或某些特定附加试验的方法来最终判过增加加速稳定性试验或某些特定附加试验的方法来最终判定中间产品或产品质量的偏差。定中间产品或产品质量的偏差。n严重偏差：生产中出现偏离现行文件规定的情况，该偏差已严重偏差：生产中出现偏离现行文件规定的情况，该偏差已导致中间产品或产品内在质量不符合现行文件规定的偏差。导致中间产品或产品内在质量不符合现行文件规定的偏差。北京齐力佳北京齐力佳15偏差管理概述偏差管理概述偏差管理的类型偏差管理的类型n实验室偏差管理实验室偏差管理n过程偏差：已知的检验过程所使用的仪器、试剂、操作步骤及检过程偏差：已知的检验过程所使用的仪器、试剂、操作步骤及检验方法等与现行文件规定的偏差，或检验过程没发现但事后检查验方法等与现行文件规定的偏差，或检验过程没发现但事后检查检验记录、仪器和试剂等时发现的检验过程所使用的仪器、试剂、检验记录、仪器和试剂等时发现的检验过程所使用的仪器、试剂、操作步骤及检验方法等与现行文件规定的偏差。操作步骤及检验方法等与现行文件规定的偏差。n结果偏差：检验结果与现行文件规定的偏差超标结果结果偏差：检验结果与现行文件规定的偏差超标结果OOS(Out of OOS(Out of Specification)Specification)北京齐力佳北京齐力佳16偏差管理概述偏差管理概述偏差管理的类型偏差管理的类型（三）（三）n偏差虽然都是对批准的指令或规定的标准的偏离。但是，从它们偏差虽然都是对批准的指令或规定的标准的偏离。但是，从它们的发生来看通常有三种。的发生来看通常有三种。n第一种偶发事故，这是由操作者无法控制的因素造成的。例第一种偶发事故，这是由操作者无法控制的因素造成的。例如，突然停电、原料中的异物等。如，突然停电、原料中的异物等。n第二种有意偏差，这是因为某种原因无法按原有规定操作而第二种有意偏差，这是因为某种原因无法按原有规定操作而经批准所造成的偏差。如，冷冻机故障，短期内无法修好，经批准所造成的偏差。如，冷冻机故障，短期内无法修好，致使某中间体的结晶温度不能降到规定的范围，经研究决定致使某中间体的结晶温度不能降到规定的范围，经研究决定结晶温度可提高结晶温度可提高3 3 C C，并延长结晶时间使收率只减少，并延长结晶时间使收率只减少5 5。n第三种无意偏差，是由操作者的疏忽或差错造成的。如，因第三种无意偏差，是由操作者的疏忽或差错造成的。如，因疏忽使原来规定疏忽使原来规定3030分钟的反应，在反应了分钟的反应，在反应了3838分钟后才降温终分钟后才降温终止。无意偏差通常是在自查或批记录审核中发现的。止。无意偏差通常是在自查或批记录审核中发现的。北京齐力佳北京齐力佳17偏差管理概述偏差管理概述偏差管理的类型偏差管理的类型（四）（四）n根据偏差的可能造成的影响可分为重大的偏差和非重大的偏差。根据偏差的可能造成的影响可分为重大的偏差和非重大的偏差。n重大偏差可能会对工艺、产品或安全、环境造成不良影响，重大偏差可能会对工艺、产品或安全、环境造成不良影响，而且必须进行调查才能确定其原因，并制定纠正或预防措施。而且必须进行调查才能确定其原因，并制定纠正或预防措施。例如，例如，OOS以及以及OOS调查后确认的产品质量问题等。调查后确认的产品质量问题等。n非重大偏差则可能对工艺、产品或安全、环境没有不良影响。非重大偏差则可能对工艺、产品或安全、环境没有不良影响。它们也可以通过调查来确定其原因和纠正或预防措施。例如，它们也可以通过调查来确定其原因和纠正或预防措施。例如，某处架空热水管道渗漏，既没有影响使用热水工段的生产，某处架空热水管道渗漏，既没有影响使用热水工段的生产，也没有因渗漏而污染物料或环境，或对人员造成伤害。该渗也没有因渗漏而污染物料或环境，或对人员造成伤害。该渗漏可能很明显，如是接口法兰垫片老化，也可能不明显，可漏可能很明显，如是接口法兰垫片老化，也可能不明显，可以经调查来确定其原因。以经调查来确定其原因。北京齐力佳北京齐力佳18偏差管理概述偏差管理概述案例：某工艺步骤规定的反应在案例：某工艺步骤规定的反应在8090 C进行一小进行一小时；时；n检查批生产记录时发现，温度记录为n10:1510:35 10:45 10:55 11:15n81C 85C 88C 91C 87Cn而且没有任何说明；案例：某工艺步骤规定的收率为案例：某工艺步骤规定的收率为6070，但是实，但是实际收率仅为际收率仅为58。）。）北京齐力佳北京齐力佳19偏差管理概述偏差管理概述案例：在内部自查时发现，用于包装原料药成品的塑案例：在内部自查时发现，用于包装原料药成品的塑料袋没有批号；料袋没有批号；案例：一共领了案例：一共领了6060张桶贴，包装了张桶贴，包装了5050桶原料药，用去桶原料药，用去5050张，两张在从粘纸上撕下时损坏，一张归入批记录中，张，两张在从粘纸上撕下时损坏，一张归入批记录中，但只剩但只剩5 5张，少了两张。）张，少了两张。）案例：接受物料时或在审核批生产记录时发现一主要案例：接受物料时或在审核批生产记录时发现一主要原料的供应商不在该物料的核准供应商的名单上；原料的供应商不在该物料的核准供应商的名单上；案例：在自查时发现生产现场的中间体的容器上既没案例：在自查时发现生产现场的中间体的容器上既没有名称，也没有编号、批号。）有名称，也没有编号、批号。）北京齐力佳北京齐力佳20偏差管理概述偏差管理概述案例：自查时发现成品仓库的天花板上有一平方米大小的水迹；案例：自查时发现成品仓库的天花板上有一平方米大小的水迹；案例：自查时发现一反应罐内壁的搪瓷有约案例：自查时发现一反应罐内壁的搪瓷有约3X43X4厘米的剥落；厘米的剥落；案例：在日常校验案例：在日常校验3 3号分析天平时得到下列结果：号分析天平时得到下列结果：标准砝码标准砝码 10.01mg 49.98mg 100.02mg 1.0002g 9.999g10.01mg 49.98mg 100.02mg 1.0002g 9.999g实际值实际值 10.01mg 50.00mg 100.01mg 1.0006g 10.011g 10.01mg 50.00mg 100.01mg 1.0006g 10.011g 偏差，偏差，0.00 0.04 0.01 0.04 0.120.00 0.04 0.01 0.04 0.12偏差接受标准：偏差接受标准：0.10.1）案例：某原料进厂检验时测得其案例：某原料进厂检验时测得其1 1水溶液的水溶液的pHpH值为值为3.43.4，超出了规定的限，超出了规定的限度，度，3.53.54.54.5；案例：案例：8/228/22自查时发现自查时发现8/158/15测某原料药成品含量所用的二级参考标准品的测某原料药成品含量所用的二级参考标准品的确认有效期为确认有效期为8/18/1；所用；所用HPLCHPLC的校验有效期也是的校验有效期也是8/18/1。）。）北京齐力佳北京齐力佳21偏差管理概述偏差管理概述案例：在案例：在FDAFDA给某原料药制造厂的警告信的第一条就是给某原料药制造厂的警告信的第一条就是“在质量在质量保证（保证（QAQA）和质量控制（）和质量控制（QCQC）部门工作的那些人员没有显示出足）部门工作的那些人员没有显示出足够的资质。够的资质。”FDAFDA认为这是特别令人担忧的，检查组也指出，分认为这是特别令人担忧的，检查组也指出，分析员不能自始至终地回答他们有关测试的问题。析员不能自始至终地回答他们有关测试的问题。例如，一位主管和例如，一位主管和QCQC经理不能解释某样品和以及其中的某成分的经理不能解释某样品和以及其中的某成分的含量是如何计算的。此外，测该含量的分析员不知道为了正确地含量是如何计算的。此外，测该含量的分析员不知道为了正确地计算结果必须输入的数据。最后，面谈过的两位微生物分析员不计算结果必须输入的数据。最后，面谈过的两位微生物分析员不能回答关于成长试验和微生物鉴别的问题。能回答关于成长试验和微生物鉴别的问题。n看来聘用不具资质的员工是致命的重大偏差了。看来聘用不具资质的员工是致命的重大偏差了。北京齐力佳北京齐力佳22偏差处理偏差处理偏差处理原则偏差处理原则n任何人员必须按照已经批准的文件进行管理和操作。任何人员必须按照已经批准的文件进行管理和操作。n出现偏差必须立即报告并按偏差处理的程序进行。出现偏差必须立即报告并按偏差处理的程序进行。n严禁隐瞒不报偏差及产生原因或未经批准私自进行偏严禁隐瞒不报偏差及产生原因或未经批准私自进行偏差处理的情况。差处理的情况。北京齐力佳北京齐力佳23偏差处理偏差处理n偏差处理步骤偏差处理步骤1.1.相关人员向直接相关主管汇报相关人员向直接相关主管汇报2.2.直接主管通知直接主管通知QAQA3.3.与与QAQA共同完成初始的评估以决定偏差的影响共同完成初始的评估以决定偏差的影响4.4.经经QAQA同意采取应急措施同意采取应急措施5.QA5.QA评估偏差的性质及应通知哪些部门及人员评估偏差的性质及应通知哪些部门及人员6.6.调查并确定根本原因调查并确定根本原因7.7.确定纠正预防措施确定纠正预防措施北京齐力佳北京齐力佳24偏差处理偏差处理n偏差发现部门和质量部门：偏差发现部门和质量部门：n立即进行偏差调查立即进行偏差调查n分析和汇总分析和汇总n提出纠正措施提出纠正措施nQAQA部门的职责部门的职责n批准每一个偏差处理和相关调查批准每一个偏差处理和相关调查n在产品放行前确定相关措施已确定，被批准并已完成在产品放行前确定相关措施已确定，被批准并已完成n批准预防措施批准预防措施n相关部门相关部门n积极协助有关部门调查偏差产生原因积极协助有关部门调查偏差产生原因n严格按偏差处理意见进行偏差处理严格按偏差处理意见进行偏差处理n对相关人员进行培训对相关人员进行培训n及时采取措施，避免类似的偏差发生及时采取措施，避免类似的偏差发生北京齐力佳北京齐力佳25偏差处理偏差处理1.偶发事故：偶发事故：1.原因已经知道，影响较大非重大偏差原因已经知道，影响较大非重大偏差1.影响明显，纠正、预防措施和物料处置已确定可不调查2.影响不明显，纠正、预防措施或物料处置未确定可调查2.原因已经知道，影响较小非重大偏差，不需调原因已经知道，影响较小非重大偏差，不需调查查3.原因尚未知道，影响较小非重大偏差，可调查原因尚未知道，影响较小非重大偏差，可调查4.原因尚未知道，影响较达重大偏差，需要调查原因尚未知道，影响较达重大偏差，需要调查北京齐力佳北京齐力佳26偏差处理偏差处理1.有意偏差原因应当知道：非重大偏差有意偏差原因应当知道：非重大偏差1.影响较大影响较大1.影响明显，纠正、预防措施和物料处置已确定可不调查2.影响不明显，纠正、预防措施或物料处置未确定可调查2.影响较小可不调查影响较小可不调查北京齐力佳北京齐力佳27偏差处理偏差处理1.无意偏差：无意偏差：1.原因已经知道，影响较大非重大偏差原因已经知道，影响较大非重大偏差1.影响明显，纠正、预防措施和物料处置已确定可不调查2.影响不明显，纠正、预防措施或物料处置未确定可调查2.原因已经知道，影响较小非重大偏差，不需调原因已经知道，影响较小非重大偏差，不需调查查3.原因尚未知道，影响较小非重大偏差，可调查原因尚未知道，影响较小非重大偏差，可调查4.原因尚未知道，影响较达重大偏差，需要调查原因尚未知道，影响较达重大偏差，需要调查北京齐力佳北京齐力佳28偏差处理方法基本流程偏差处理方法基本流程1、分析症状、分析症状n 症状的界定症状的界定n 测评症状测评症状 2、构建设想构建设想n 假设推理假设推理n 排列设想排列设想 n 选择假设选择假设3.验证设想验证设想 n 验证策略验证策略n 信息收集计划信息收集计划 n需要信息需要信息n 信息来源信息来源n 收集数据收集数据 n查资料查资料 n现场核对现场核对 n 分析结果分析结果 n 提问：提问：5W，即，即5个为什么个为什么？n 数理统计数理统计：定性：定性 确认确认；数据；数据量化。量化。4 识别根本原因识别根本原因 北京齐力佳北京齐力佳29偏差处理方法基本流程偏差处理方法基本流程确定什么确定什么/何时何时/何地何地/谁谁/程度程度 可能原因分析可能原因分析 根本原因确定根本原因确定 很可能原因分析很可能原因分析CAPACAPA建立建立 1)1)是否解释所定义的范是否解释所定义的范 围内的问题？围内的问题？2)2)是否需要额外数据？是否需要额外数据？-与相关人员面谈与相关人员面谈 -历史数据分析历史数据分析 -其他测试其他测试 北京齐力佳北京齐力佳305W分析法分析法问题问题:车间地面发现油污车间地面发现油污5 5个为什么个为什么:为什么为什么地面有油污地面有油污?因为其上方一管道连接处的垫圈渗漏因为其上方一管道连接处的垫圈渗漏 为什么为什么垫圈渗漏垫圈渗漏?最近购买的一批质量不好最近购买的一批质量不好 为什么为什么购买质量不好的垫圈购买质量不好的垫圈?因为该供应商的报价最低因为该供应商的报价最低.为什么为什么采购部门采购报价最低的垫圈采购部门采购报价最低的垫圈?因为公司高级管理层要求尽可能关注经费的使用因为公司高级管理层要求尽可能关注经费的使用北京齐力佳北京齐力佳31鱼刺图分析发鱼刺图分析发（1 1）绘制鱼刺图）绘制鱼刺图n画出鱼刺图形，将出现偏差的问题放在鱼头部位。画出鱼刺图形，将出现偏差的问题放在鱼头部位。（2 2）确立原因类型）确立原因类型n原因类别一般包括：人员、设备、物料、方法、环境五大类。原因类别一般包括：人员、设备、物料、方法、环境五大类。（3 3）分析重要原因）分析重要原因n从列出的原因中分析并用笔圈出从列出的原因中分析并用笔圈出3 3到到5 5个对结果影响最大的原因。个对结果影响最大的原因。分析时可通过小组的讨论来分享看法和经验，也可使用检查表收分析时可通过小组的讨论来分享看法和经验，也可使用检查表收集资料。集资料。（4 4）偏差处理）偏差处理n重要原因找到以后，应针对这些原因提出对策和解决问题的实际重要原因找到以后，应针对这些原因提出对策和解决问题的实际措施，列明相关事项。措施，列明相关事项。北京齐力佳北京齐力佳32偏差处理偏差处理n无菌检验不合格无菌检验不合格检验结果超标仪器设备 人员失误培养基污染环境条件培训HEPA操作服更换供应商灭菌釜失误疲惫操作泄漏无合格证破裂试管北京齐力佳北京齐力佳33故障模式及影响分析(FMEA)RPN(风险指数风险指数)=)=可能性可能性 X 严重性严重性 X 可测得性可测得性 北京齐力佳北京齐力佳34 人为错误分析人为错误分析原因类别原因类别描述描述知识知识缺乏对标准、要求或需求的了解缺乏对标准、要求或需求的了解 认知认知/技术技术缺乏适当的认知水平，缺乏理解、应用、分析、综合或缺乏适当的认知水平，缺乏理解、应用、分析、综合或评价能力，导致无法符合标准、要求或需求评价能力，导致无法符合标准、要求或需求 价值观价值观/信念信念不关注或不认同标准、要求或需求不关注或不认同标准、要求或需求环境环境/氛围氛围缺乏抵制、指出错误行为的气氛缺乏抵制、指出错误行为的气氛 决策决策不能在利益风险评估中做出正确判断，缺乏作出保护性不能在利益风险评估中做出正确判断，缺乏作出保护性决策的技巧决策的技巧技术技术缺乏肢体灵活性缺乏肢体灵活性失误失误什么都不缺，倒霉什么都不缺，倒霉北京齐力佳北京齐力佳35其他其他柏拉图柏拉图 -Pareto ChartPareto Chart将影响因素划分优先次序、区分将影响因素划分优先次序、区分“关键的少数关键的少数”和和“有用有用的多数的多数”散布图散布图-Scatter DiagramScatter Diagram 用来确定两变量之间是否存在着可能为因果关系的相关用来确定两变量之间是否存在着可能为因果关系的相关关系关系错误树分析错误树分析-Fault Tree Fault Tree AnalysisAnalysis(FTA)(FTA)以树状图的形式来确定引起错误的根本原因。以树状图的形式来确定引起错误的根本原因。北京齐力佳北京齐力佳36错误树分析错误树分析北京齐力佳北京齐力佳37偏差处理偏差处理n偏差记录偏差记录n偏差必须被记录，以便于其对质量和法规的潜在影偏差必须被记录，以便于其对质量和法规的潜在影响能被评估并采取相应的措施。响能被评估并采取相应的措施。n法规部门希望我们记录并调查偏差。法规部门希望我们记录并调查偏差。北京齐力佳北京齐力佳38偏差处理偏差处理n偏差记录要求偏差记录要求1.1.必须在偏差发生时及时记录。必须在偏差发生时及时记录。2.2.记录必须详尽，应包括时间，仪器，过程等记录必须详尽，应包括时间，仪器，过程等3.3.文件化偏差处理的所有步骤，包括信息的搜集和文件化偏差处理的所有步骤，包括信息的搜集和采取措施相应的理由采取措施相应的理由4.4.编号必须是唯一的编号必须是唯一的北京齐力佳北京齐力佳39偏差处理偏差处理管理评审管理评审n确定偏差的趋势确定偏差的趋势n确定偏差采取的措施的有效性确定偏差采取的措施的有效性n决定是否需要采取措施预防再次发生进一步改进决定是否需要采取措施预防再次发生进一步改进北京齐力佳北京齐力佳40CAPA CAPA CAPA 是一个众所周知的是一个众所周知的CGMP CGMP 法规概念，它关注对偏法规概念，它关注对偏差的调查、了解、纠正，并努力预防其再次发生。差的调查、了解、纠正，并努力预防其再次发生。n所谓所谓纠正（纠正（correction）：是为消除已发现的不符合是为消除已发现的不符合所采取的措施。所采取的措施。n纠正是针对不符合本身所采取的措施，纠正是针对不符合本身所采取的措施，n其目的是减少和排除事件、事故和不符合所带来的不良影响其目的是减少和排除事件、事故和不符合所带来的不良影响和后果，但该类事件和不符合今后可能还会重复发生。和后果，但该类事件和不符合今后可能还会重复发生。n通俗的讲通俗的讲:被动，就事论事怕再出事被动，就事论事怕再出事北京齐力佳北京齐力佳41CAPAn预防措施（预防措施（preventive action）与纠正措施不同，是）与纠正措施不同，是针对潜在不符合的原因所采取的措施，这时尚未造成针对潜在不符合的原因所采取的措施，这时尚未造成事件、事故或不符合，但按现在的发展趋势，可能会事件、事故或不符合，但按现在的发展趋势，可能会造成事件、事故或不符合。与纠正措施的相同点都是造成事件、事故或不符合。与纠正措施的相同点都是针对原因所采取的措施。针对原因所采取的措施。n通俗的讲：主动，没事找事怕出事通俗的讲：主动，没事找事怕出事北京齐力佳北京齐力佳42CAPAn A商家的玻璃门被撞破了：商家的玻璃门被撞破了：n于是，于是，A商家把撞破了的地方换了一块玻璃商家把撞破了的地方换了一块玻璃纠正纠正；nA商家为了不再发生，在新的玻璃上用白笔画了个商家为了不再发生，在新的玻璃上用白笔画了个眼睛眼睛纠正措施纠正措施n对面的对面的B商家看到了，也在自己的玻璃上用白笔写商家看到了，也在自己的玻璃上用白笔写上当心玻璃上当心玻璃预防措施预防措施 北京齐力佳北京齐力佳43CAPAn09版版GMP纠正和预防措施（纠正和预防措施（CAPA）要求）要求n企业应建立纠正和预防措施系统，对投诉、产品缺陷、企业应建立纠正和预防措施系统，对投诉、产品缺陷、召回、偏差、自检或外部检查结果、工艺性能和产品召回、偏差、自检或外部检查结果、工艺性能和产品质量监测趋势等进行调查并采取纠正和预防措施。调质量监测趋势等进行调查并采取纠正和预防措施。调查的深度和形式应与风险的级别相适应。纠正和预防查的深度和形式应与风险的级别相适应。纠正和预防措施系统采用的方法应能改进产品和工艺，增进对产措施系统采用的方法应能改进产品和工艺，增进对产品和工艺的理解。品和工艺的理解。北京齐力佳北京齐力佳44CAPAn企业应建立实施纠正和预防措施的书面规程，内容企业应建立实施纠正和预防措施的书面规程，内容包括：包括：n对投诉、产品缺陷、召回、偏差、自检或外部检查结果、对投诉、产品缺陷、召回、偏差、自检或外部检查结果、工艺性能和产品质量监测趋势以及其它来源的质量数据进工艺性能和产品质量监测趋势以及其它来源的质量数据进行分析，确定已有和潜在的质量问题。必要时，应采用适行分析，确定已有和潜在的质量问题。必要时，应采用适当的统计学方法。当的统计学方法。n调查与产品、工艺和质量保证系统有关的原因；调查与产品、工艺和质量保证系统有关的原因；n确定所需采取的纠正和预防措施，防止问题的再次发生；确定所需采取的纠正和预防措施，防止问题的再次发生；n评估纠正和预防措施的合理性、有效性和充分性；评估纠正和预防措施的合理性、有效性和充分性；n对实施纠正和预防措施过程中所有发生的变更应予以记录；对实施纠正和预防措施过程中所有发生的变更应予以记录；n确保相关信息已传递到产品放行责任人和预防问题再次发确保相关信息已传递到产品放行责任人和预防问题再次发生的直接负责人；生的直接负责人；n确保相关信息及其纠正和预防措施已通过高层管理人员的确保相关信息及其纠正和预防措施已通过高层管理人员的评审。评审。北京齐力佳北京齐力佳45CAPAn实施纠正和预防措施应有文件记录，实施纠正和预防措施应有文件记录，并由质量管理部门保存。并由质量管理部门保存。北京齐力佳北京齐力佳46案例案例n你的办公桌上有个茶杯，你不小心把它碰倒了，你顺手把茶杯扶你的办公桌上有个茶杯，你不小心把它碰倒了，你顺手把茶杯扶起来，这就是起来，这就是“纠正纠正”。n而而“纠正措施纠正措施”则是比则是比“纠正纠正”更深一步的行为。你把茶杯碰倒更深一步的行为。你把茶杯碰倒了，就引起思考，为什么茶杯会被碰倒呢？观察并思考以后，你了，就引起思考，为什么茶杯会被碰倒呢？观察并思考以后，你的结论是，人们习惯用右手写字、拿东西，而茶杯是放在办公桌的结论是，人们习惯用右手写字、拿东西，而茶杯是放在办公桌的右面，这就增加了被碰倒的可能，如果把茶杯移到左边，就会的右面，这就增加了被碰倒的可能，如果把茶杯移到左边，就会极大地降低被碰倒的可能。于是，你把茶杯扶起来以后，又顺手极大地降低被碰倒的可能。于是，你把茶杯扶起来以后，又顺手把它移到了办公桌的左面。这就是把它移到了办公桌的左面。这就是“纠正措施纠正措施”。n而而“预防措施预防措施”，则是在没有碰倒茶杯以前，你根据经验和分析，则是在没有碰倒茶杯以前，你根据经验和分析预测，把原来放在办公桌右面的茶杯移到了左面，这就是预测，把原来放在办公桌右面的茶杯移到了左面，这就是“预防预防措施措施”。北京齐力佳北京齐力佳47案例案例n例二：某工作人员的受伤，为什么某工作人员受伤？因为他摔倒。例二：某工作人员的受伤，为什么某工作人员受伤？因为他摔倒。为什么他摔倒？因为地面湿滑。为什么地面湿滑？因为阀门泄漏。为什么他摔倒？因为地面湿滑。为什么地面湿滑？因为阀门泄漏。为什么阀门泄漏？因为密封件失效。为什么密封件失效？因为未为什么阀门泄漏？因为密封件失效。为什么密封件失效？因为未进行维护保养（及时发现和更换）。为什么进行维护保养（及时发现和更换）。为什么。直到找出根本原。直到找出根本原因。因。n例三：某台设备损坏，主管人员确定需更换新的。为什么该设备例三：某台设备损坏，主管人员确定需更换新的。为什么该设备损坏？该设备被用坏？为什么？该设备过热。为何过热？冷却液损坏？该设备被用坏？为什么？该设备过热。为何过热？冷却液的液位过低。为何液位过低？液位未被检查。为何未检查？该设的液位过低。为何液位过低？液位未被检查。为何未检查？该设备未列入预防性保养计划中。为什么？因为没有追踪新设备或更备未列入预防性保养计划中。为什么？因为没有追踪新设备或更换的现有设备的制度，来更新预防性维护计划。换的现有设备的制度，来更新预防性维护计划。北京齐力佳北京齐力佳48CAPAn纠正是侧重于问题的解决，即如何对已发生的纠正是侧重于问题的解决，即如何对已发生的不合格事实进行处理、解决、将不合格损失降不合格事实进行处理、解决、将不合格损失降为最低。针对已发生的不良。为最低。针对已发生的不良。n预防侧重于防错，即该异常如何从源头避免，预防侧重于防错，即该异常如何从源头避免，类似问题不合再次发生。针对未发生的不良。类似问题不合再次发生。针对未发生的不良。北京齐力佳北京齐力佳49CAPAn纠正和预防措施管理流程：纠正和预防措施管理流程：n确定确定(评审评审)不合格不合格分析原因分析原因评评价措施需求价措施需求确定所需措施确定所需措施组织组织实施实施记录实施结果记录实施结果评审措施有评审措施有效性等要求即可。效性等要求即可。北京齐力佳北京齐力佳50CAPAn分析步骤分析步骤n根本原因的识别根本原因的识别在识别所有的原因因素在识别所有的原因因素后，确定每个原因因素的根本原因。后，确定每个原因因素的根本原因。n提出改进建议并实施。提出改进建议并实施。北京齐力佳北京齐力佳51CAPAn纠正和预防措施实施的技术途径纠正和预防措施实施的技术途径 n消除消除采取措施，彻底消除不合格原因。如针对某一不合采取措施，彻底消除不合格原因。如针对某一不合格现象，从整个产品实现过程和支持过程的各种影响用素进格现象，从整个产品实现过程和支持过程的各种影响用素进行分析，逐一采取措施；行分析，逐一采取措施；n预防预防事先策划，针对已知的薄弱环节和可能发生的情况事先策划，针对已知的薄弱环节和可能发生的情况提出应对措施，加强控制，建立预案，提高质量保证的域度。提出应对措施，加强控制，建立预案，提高质量保证的域度。如某模具在工作如某模具在工作3000次左右不合格品呈增长趋势，则编制管次左右不合格品呈增长趋势，则编制管理制度，要求在理制度，要求在2000次后加强监测，次后加强监测，2500次后更换模具。次后更换模具。北京齐力佳北京齐力佳52CAPAn纠正和预防措施实施的技术途径纠正和预防措施实施的技术途径n减弱减弱不能全部消除不合格原因，但可大大减小不能全部消除不合格原因，但可大大减小不合格程度或减少不合格发生的次。如某产品对湿不合格程度或减少不合格发生的次。如某产品对湿度影响敏感，经改进防潮工艺，使产品不合格品率度影响敏感，经改进防潮工艺，使产品不合格品率由由10降为降为0.5。n隔离隔离在没有条件消除不合格原因的情况下，采在没有条件消除不合格原因的情况下，采取隔离措施，阻断因果关系。如某电子产品为避免取隔离措施，阻断因果关系。如某电子产品为避免外部干扰而采取增加电磁屏蔽的措施。外部干扰而采取增加电磁屏蔽的措施。北京齐力佳北京齐力佳53CAPAn纠正和预防措施实施的技术途径纠正和预防措施实施的技术途径n连锁连锁不能或不能全部消除不合格原因，但可通过监测手不能或不能全部消除不合格原因，但可通过监测手段的应用及时发现控制参数的异常，启动保护装置。如某设段的应用及时发现控制参数的异常，启动保护装置。如某设备在规定的电流电压下方可保证稳定的生产能力，为防止波备在规定的电流电压下方可保证稳定的生产能力，为防止波动对产品质量的影响，通过采样监测，一旦超标则自动跳闸动对产品质量的影响，通过采样监测，一旦超标则自动跳闸并报警提示。并报警提示。n警告警告在对不合格原因缺乏有效的技术措施予以消除和控在对不