甲状腺相关性眼病的中西医相关研究进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：刘振峰（1978），男，汉族，湖北广水人，在职研究生，副主任医师，研究方向为中医内科。-10-甲状腺相关性眼病的中西医相关研究进展 刘振峰1 陈诗园1 罗 梅1 张蓉蓉1 陈惠芳1,2 1.广西科技大学第二附属医院中医科，广西 柳州 545006 2.广西科技大学医学部，广西 柳州 545006 摘要：摘要：甲状腺相关性眼病（TAO）是一种复杂的自身免疫性疾病，也是临床中的难治性疾病，会导致眼眶毁容、复视和视力丧失，目前尚无彻底治愈的治疗手段。西医治疗 TAO 可取得一定的效果，但糖皮质激素、免疫抑制剂、眼眶碘放射治疗等方法存在较大副作用。中医药治疗 TAO 时可充分发挥中医辨证论治的优势，并取得了较好的疗效，同时可以减少 TAO 并发症的发生，减轻抗甲状腺药物的毒副反应，减少激素治疗的副反应并防止反跳，能降低复发率，缩短治疗时间，稳定疗效，具有其优势。本文对近年来中西医治疗 TAO 的研究进展进行相关总结。关键词：关键词：甲状腺相关性眼病；中医治疗；西医治疗；研究进展。中图分类号：中图分类号：R58 Research progress of thyroid-associated ophthalmopathy in Chinese and Western medicine LIU Zhenfeng1 CHEN Shiyuan1 LUO Mei1 ZHANG Rongrong1 CHEN Huifang1,2 1.Department of Traditional Chinese Medicine,The Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Science and Technology,Guangxi Liuzhou 545006 2.Faculty of Medicine,Guangxi University of Science and Technology,Guangxi Liuzhou 545006 Abstract:Thyroid-associated ophthalmopathy(TAO)is a complex autoimmune disease and a refractory disease in clinical practice,which can lead to orbital disfigurement,double vision and vision loss.Western medicine can achieve a certain effect on TAO,but glucocorticoids,immunosuppressants,orbital iodine radiotherapy and other methods have greater side effects.In the treatment of TAO,Chinese medicine can give full play to the advantages of TCM syndrome differentiation and treatment,and achieve good curative effect.At the same time,it can reduce the occurrence of complications of TAO,reduce the toxic and side reactions of anti-thyroid drugs,reduce the side reactions of hormone therapy and prevent rebound,reduce the recurrence rate,shorten the treatment time,and stabilize the curative effect.This article summarizes the recent progress in the treatment of TAO with Chinese and Western medicine.Key words:thyroid-associated ophthalmopathy;Traditional Chinese medicine treatment;Western medicine treatment;Research progress.甲 状 腺 相 关 性 眼 病（Thyroid associated ophthalmopathy，TAO）是一种在眼眶中表现出来的自身免疫性疾病，通常发生在甲状腺机能亢进症或格雷夫斯病(Graves disease，GD)引起的甲状腺机能亢进症患者中，也被称为甲状腺眼病(Thyroid eye disease，TED)或 Graves 眼病(Graves Orbitopathy，GO)1。TAO 最常见的临床特征是上睑退缩、眼眶周围组织和结膜水肿、红斑，以及眼球突出。在 TAO 的发病过程中，眼后结缔组织发炎重塑，脂肪堆积增加和/或肌肉和瘢痕组织增加。随着眼眶组织的扩张，患者会出现水肿、眼球突出、复视和视神经病变。在严重的情况下，暴露或视神经压迫造成的角膜瘢痕可能导中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-11-致继发性视力丧失。因病情带来的这些变化会影响患者的社交行为、同伴和工作场所的人际关系以及自信，以至于患者可能会将自己与社交场合隔绝开来。因此，本文将对近年来中西医治疗甲状腺相关性眼病的相关研究进展情况进行阐述，以期为患者带来更优化的治疗方案。1 TAO 流行病学调查 在一项分析GD患者中TAO患病率的研究2中发现，TAO 的总体合并患病率为 40%，欧洲大陆为 38%，亚洲为 44%，北美为 27%，大洋洲为 58%。东南亚 TAO 患病率为 35%，中东 TAO 患病率为 48。亚组分析显示，以高加索人为主的地区(37%)与亚洲人(45%)相比，TAO的患病率较低。合并眼睑退缩 57%，眼球突出 57%，复视 36%，高眼压 13%。2 TAO 的危险因素 TAO 的病理生理学机制目前知之甚少。已经报道了一些经典的危险因素，包括遗传易感性、环境因素、感染和应激，但它们对 TAO 发生的真正影响仍存在争议。TAO 的相关风险因素包括不可改变的危险因素(如年龄、性别和种族)和可改变的危险因素(如吸烟和放射性碘治疗)，这些因素对 TAO 的临床病程和发病以及对内科和外科干预措施的反应都有深远的影响。目前的研究尚未明确为何 TAO 只发生在一些自身免疫性甲状腺患者身上。TAO 在女性中更常见，与 GD明显的性别偏好相似；虽然 TAO 在年轻女性中更为常见，但研究表明，男性和年龄增大的人 TAO 加重的风险更高。GD 患者 TAO 的合并患病率女性为 46%，男性为 49%；TAO 患者的活动期 TAO 患病率女性为 32%，男性为 42%。有证据表明吸烟与 TAO 的发展或恶化有关。与既往吸烟者相比，近期吸烟的患者更有可能患有活动性的 TAO。因为吸烟与缺氧有关，缺氧会增加促炎细胞因子，并导致眼眶成纤维细胞产生糖胺多糖、水分滞留和眼球组织肿胀。3 TAO 发病机制 尽管在过去的十年中，对导致 TAO 发展的病理生理机制的了解取得了重要进展，但一些重要的问题仍然没有答案。TAO 与甲状腺关系的确切性质仍然是个谜：甲状腺机能亢进可能与这种眼眶疾病的发展有关，但也有例外。相反，甲状腺功能低下或正常的患者也可能会发生 TAO。TAO 最初表现为急性活跃期。活跃期是由先天免疫系统调节的。虽然眼眶成纤维细胞的病理生理机制还不完全清楚，但眼眶成纤维细胞被认为是导致与该病相关的软组织炎症和肌肉增大的关键细胞。表达胰岛素样生长因子-1 受体(Insulin-like growth factor-1 receptor，IGF-1R)和促甲状腺素受体的眼眶成纤维细胞的激活可导致 IL-6、IL-12、IL-17、干扰素（Interferon-，IFN-）和肿瘤坏死因子-（Tumor Necrosis Factor-，TNF-）等促炎细胞因子的产生。促炎症因子的上调导致眼眶成纤维细胞增加透明质酸的产生。透明质酸沉积和脂肪生成增加导致眼眶软组织增大。透明质酸沉积和脂肪生成增加导致眼眶软组织增大。眼外肌肥大和眼眶脂肪成分扩张导致 TAO患者典型的斜视、眼睑退缩和眼球突出的临床表现。TAO 的活跃期发生在炎症临床特征发生变化和进展时。TAO 体征和症状都可以通过眼眶内容物的扩大来解释。眼眶成纤维细胞是一系列自身免疫反应的靶点，这些反应共同诱导增殖、过度脂肪生成(通过成纤维细胞分化形成新的脂肪细胞)和细胞外基质的过度产生。4 TAO 治疗方法 糖皮质激素是治疗 TAO 的主要药物，糖皮质激素可以减少炎症和消耗白细胞，但对脂肪细胞的直接作用，包括抑制眼眶脂肪细胞的“褐变”过程是可能的。然而，一旦停用糖皮质激素，经常会复发。此外，在超过 60%的 TAO 病例中，无法恢复正常的眼眶解剖结构，需要熟练的康复手术。临床试验表明，加入抗增殖剂(如霉酚酸酯或硫唑嘌呤)可有效预防类固醇停用后病情恶化。此外，靶向生物疗法已经显示出希望，包括减少突起的 Teprotomumab，减少炎症的利妥昔单抗(Rituximab，RTX)，以及潜在对这两个因素都有治疗作用的 Tocilizumab。Teprotomumab 是 TAO 治疗针对发病环节的首个单克隆抗体治疗方案，此研究证实了此单抗起效时间快及良好的有效率3。其他策略，如眼眶放射治疗，如在联合治疗中的广泛作用受到质疑。目前国内外针对 TAO 的治疗有多种疗法，包括眼眶减压术、眼眶外放疗及免疫抑制剂等，但普遍存在副作用大、显效较慢等问题。云克是一种新核素药物，其有效成分主要是 99Tc-MDP，能够通过 99Tc-MDP 的化中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-12-学价态改变，将体内自由基迅速清除，并增强超氧化物歧化酶活性，由此发挥调节免疫、加速组织修复等作用。大量临床实践证实通过使用云克注射液治疗 TAO患者，有显著效果4-6。5 中医对 TAO 的认识和治疗 近年来，中医学者们在中医药治疗 TAO 方面做了大量研究与临床实践，积累了丰富的临床经验。中医将 TAO 归属于“鹘眼凝睛”范畴，在世医得效方眼科中云：“轮硬而不能转侧，此为“鹘眼凝睛”，首次提出“鹘眼凝睛”病名。诸病源候论中首次对TAO病因病机进行了简要论述，书中云：“目，是脏腑阴阳之精华，宗脉之所聚肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，故令脱出”。本病病因与先天禀赋、情志、环境、饮食等有关，病机主责于肝，与肾、脾紧密相关，病理产物为气滞、血瘀、痰凝。中医对 TAO 的辨证论治，包括分期论治和分证论治。韦企平7-8将此病辨为气郁化火证和阴虚阳亢证。气郁化火证多见于 TAO 浸润期，症见目珠前突，白睛红赤等，治以清肝泻火，解郁散结，方选丹栀逍遥散加减；阴虚阳亢证多见于非浸润期，症见眼珠微突，白睛淡红，头晕耳鸣等，治以滋阴潜阳，化瘀散结，方选平肝清火汤。刘喜明将该病分为良性突眼和恶性突眼治疗9-10。中医外治法中的针灸疗法、放血疗法对本病也有较好的治疗效果。针灸疗法可改善眼部微循环，提高视力，并能改善人体免疫力。贾翠霞等11、夏勇等12、梁永瑛等13报道针灸治疗 TAO 的临床疗效，其发现可明显改善 TAO 的相关症状，并减少不良反应。另有研究人员14采取针刺联合刺络放血方法治疗 TAO，针刺主要选择攒竹、承泣、鱼腰等穴位，同时在督脉、足太阳膀胱经等辨证选穴行刺络放血，治疗效果良好。中医药治疗 TAO 疗效确切，可以针对本病的不同类型和不同时期辨证治疗、随症加减，充分体现了中医辨证论治的特色。此外，中医尚有针灸、放血等颇具特色的外治手段。6 总结和展望 TAO 是 GD 最常见的甲状腺外病变，但有时也会发生在甲状腺功能正常或甲状腺功能减退的患者。TAO是一种自身免疫性疾病，但其发病机制尚不完全清楚。针对甲状腺和眼眶共有的假定抗原的自身免疫在疾病的发病机制中起着重要作用。眼外肌、眼眶结缔组织和脂肪组织体积增大。TAO 的临床表现为软组织受累、眼睑退缩、眼球突出、压迫性视神经病变和限制性肌病。支持性方法可以控制轻度病例的症状和体征。在严重活动期疾病中，全身激素和(或)眼眶放射治疗是主要治疗方法。对于有眼球突出的非活动期疾病，可以首选眼眶减压术。免疫抑制药物、生长抑素类似物、血浆置换、静脉注射免疫球蛋白和抗细胞因子治疗等各种治疗已经用于对常规治疗无效的患者。治疗后通常需要进行康复手术。西医在治疗 TAO 的发展过程中取得一定的治疗效果，但激素、免疫抑制剂、眼眶碘放射治疗存在较为明显的副作用。中医药在治疗 TAO 上，辨证论治贯穿始终，在此基础上分期而治，根据本病的发展阶段辨证选方，更加精准用药；同时巧用针灸，将中医内治与外治联合运用，发挥出中医在治疗本病中的特有优势。因此，可以中西医结合治疗本病，以期取得更为显著的临床疗效。参考文献 1Neag EJ,Smith TJ.2021 update on thyroid-associated ophthalmopathyJ.J Endocrinol Invest,2021(9):64.2Chin YH,Ng CH,Lee MH,et al.Prevalence of thyroid eye disease in Graves disease:A meta-analysis and systematic reviewJ.Clin Endocrinol(Oxf),2020,93(4):363-374.3Smith TJ,Kahaly GJ,Ezra DG,et al.Teprotumumab for Thyroid-Associated OphthalmopathyJ.N Engl J Med,2017,376(18):1748-1761.4曾继琼,沈国灿.锝(99)Tc亚甲基二膦酸盐注射液治疗甲亢伴浸润性突眼的效果分析J.中外医学研究,2020,18(11):137-139.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-13-5 王 静.云 克 治 疗 甲 亢 伴 浸 润 性 突 眼 的 应 用 效 果 与 作 用 机 制 研 究 J.临 床 医 药 文 献 电 子 杂志,2017,4(61):11908.6桑士标,李清茹,吴翼伟,等.云克 治疗甲亢伴浸润性 突眼的疗效分析 J.苏州大学学报(医学版),2005(06):1106-1107.7王慧博.韦企平教授学术思想与临床经验总结及从痰瘀互结论治黄斑水肿的临床研究D.北京:北京中医药大学,2016.8苏艳,王慧博,李蔚为,等.韦企平从痰瘀互结论治眼科杂病J.中华中医药杂志,2019,34(10):4474-4478.9赵化.刘喜明辨证治疗甲状腺相关性眼病经验分析D.北京:北京中医药大学,2015.10蔡胜杰,刘喜明.刘喜明治疗甲状腺相关性眼病心悟J.辽宁中医杂志,2014,41(08):1598-1599.11贾翠霞,王军.针刺治疗格雷夫斯眼病 1 例J.中国医药导报,2012,9(04):106.12夏勇,舒适,李艺,等.针药并用治疗甲亢突眼症临床观察J.上海针灸杂志,2010,29(08):498-500.13梁永瑛,朱博畅,应嘉炜,等.张仁针刺治疗甲状腺相关性眼病的临床经验J.中国中医眼科杂志,2020,30(08):576-579.14王影,庄曾渊,赵子德,等.针刺联合刺络放血治疗甲状腺相关眼病的临床观察J.中国中医眼科杂志,2016,26(03):171-174.