强脉冲光治疗睑板腺功能障碍及其相关眼表疾病的研究进展.pdf

睑板腺功能障碍是一种多因素的慢性、弥漫性睑板腺病变，轻则引起眼干、眼痒、异物感等不适，重者可损害眼表结构，影响视觉功能。我国 MGD 发病率高，是干眼的最常见原因，干眼发病率逐年上升且呈现年轻化趋势，其病因复杂，治疗棘手，传统治疗方式疗效欠佳。近年来，强脉冲光疗法因其无创、安全、疗效肯定等优点，成为国内外的新兴与热门治疗选择，在临床应用日益广泛，其适应症也在不断的更新扩展。现就强脉冲光的眼科应用史、作用机制、临床疗效及安全性进行综述，为临床实践提供更多参考。关键词：关键词：强脉冲光；睑板腺功能障碍；眼表疾病 中图分类号：中图分类号：R856 Research progress in the treatment of meibomian gland dysfunction and related ocular surface diseases with strong pulsed light FU Xue ZhANG Ping(corresponding author)Ophthalmology Department of Chongqing Medical University Affiliated University City Hospital,Chongqing 401331 Abstract:Meibomian gland dysfunction is a multifactorial chronic and diffuse disease of the meibomian gland.Mild cases can cause discomfort such as dry eyes,itching,and foreign body sensation,while severe cases can damage the ocular surface structure and affect visual function.The incidence rate of MGD in China is high,which is the most common cause of dry eye.The incidence rate of dry eye is rising year by year and showing a younger trend.Its etiology is complex,the treatment is difficult,and the effect of traditional treatment is poor.In recent years,strong pulse light therapy has become an emerging and popular treatment choice both domestically and internationally due to its advantages of non-invasive,safe,and definite therapeutic effects.Its clinical application is becoming increasingly widespread,and its indications are constantly being updated and expanded.This article provides a review of the ophthalmic application history,mechanism of action,clinical efficacy,and safety of strong pulsed light,in order to provide more references for clinical practice.Keywords:Strong pulsed light;Meibomian gland dysfunction;Eye surface diseases 0 引言 睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是一种多因素慢性弥漫性睑板腺疾病，可导致眼表微环境失衡、眼部不适及视功能障碍1。MGD 是极其常见的眼科疾病，估计全球合并患病率为 35.8%，亚洲国家的发生率普遍高于其他地区2。MGD 会引起一系列中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-25-眼表疾病，如干眼、结膜炎、蠕形螨睑缘炎、睑腺炎、睑板腺囊肿等，已成为影响国民眼部健康的重要问题。在 18 岁以上人群中，5 年干眼症发病率为 3.5%，传统的治疗方式包括使用人工泪液、热敷、睑板腺疏通、抗生素等，通常难以实现或维持其症状的完全或长期缓解3。强脉冲光（intense pulsed light，IPL）治疗方式最初用于皮肤科，后来被眼科用于治疗 MGD，其具有可控性强、高效安全、能量可调、治疗精准的特点而被广泛使用，但目前对 IPL 治疗 MGD 及其相关眼表疾病的系统性总结较少。本文综述了 IPL 应用发展史、可能作用机制、适应症的扩展、临床疗效及安全性。1 MGD 及其相关眼表疾病 睑板腺是与睑缘垂直排列的眼睑睑板的皮脂腺，主要合成及分泌脂质，脂质构成泪膜脂质层的主要成分，该层可阻止泪膜水液层的过度蒸发，从而稳定泪膜，眼表的正常功能则在稳定的泪膜内稳态下运行4。MGD 的特征是睑板分泌减少和/或睑板组成发生变化，导致泪膜脂质层的破坏和泪膜蒸发速率的增加，过度蒸发会导致泪膜不稳定、干燥、泪液高渗、炎症和眼表细胞凋亡恶性循环5，从而引发或加剧其它眼表疾病，如 DED、睑腺炎、霰粒肿等6，这些疾病病理生理、发病机制相似，互为因果，密切相关。Reza A 等人调查了在挪威眼表专科诊所首次就诊时出现主观干眼相关症状的患者中 MGD 的患病率，发现总体 MGD 患病率为93.8%，84.6%的 MGD 患者有干眼症状，MGD 严重程度越高，干眼症状越严重7。多项研究表明霰粒肿患者诊断的风险因素包括 MGD，有睑板腺疾病的患者发生多发性霰粒肿的风险更高。综上，MGD 不是一种孤立性疾病，目前已证实与许多眼表疾病关系密切，关注其共同的致病机制可推断在治疗上的异曲同工之处。2 IPL 眼科应用发展史 IPL 设备是一种非激光高强度宽谱光源，其使用高性能氙气闪光灯来产生大波长（500 1200nm）的非相干光输出，根据不同的适应证采用不同的滤光片以获得所需波段。IPL 是一种选择性光热解技术，能够在较短的照射时间内，将入射光的波长与靶色基具有的吸收峰完美结合，从而实现精准破坏，同时又能够保护周边正常组织，实现无创治疗。由此可见，IPL 利用多种滤光片的搭配，从而精确地捕捉到靶组织所需的特定波长的光，从而实现对其进行有效的光热反应，避免非靶组织的吸收而保障其安全性，从而达到治疗目的。IPL 器械在 1995 年首次获批后主要应用于皮肤科医美领域来治疗皮肤血管畸形，后有学者发现 IPL 治疗酒糟鼻的患者减轻了 MGD 及干眼症状，从此 IPL 在眼科应用逐步推广，现已用于眼部疾病约 20 年。3 IPL 作用机制 目前多种眼表疾病已成为 IPL 疗法的适应症，对于其作用机制仍在不断探索中，且多种可能的机制可相互作用，共同参与治疗 MGD 及其相关眼表疾病。主要原理包括选择性光热作用、减少睑板腺炎症来源、消灭蠕形螨和减少细菌载量、光生物调节作用。IPL 的基本原理是选择性光热解作用，某些发色团能够吸收并随后通过非辐射转移将撞击光转化为热能，加热睑板腺，促进脂质的流动，Zhao H 等人发现 IPL可以通过改变 MGD 患者泪膜脂质的变化来达到治疗效果,脂质表达谱的变化是评价 IPL 治疗对 MGD 疗效的潜在指标。Yun J 等人研究表明，在 MGD 患者中，IPL 治疗伴随的皮肤温度的降低间接降低了浅表毛细血管扩张的发生率，但此研究尚不清楚眼睑温度变化是血管消融的结果还是眼睑和眼表面炎症减少的结果。IPL和传统物理疗法治疗 MGD 相关 DED 的机制均与减少炎症有关，一项随机对照试验检测了在 IPL 治疗前后 20种泪液细胞因子的水平，发现 IPL 的优越性可归因于其对 IL-6 等炎性细胞因子的更好抑制作用。一项对不同抗蠕形螨方法比较的荟萃分析中指出 IPL 可以被认为是控制蠕形螨感染的有效方法。有学者发现 IPL 处理的小鼠微结构提示氧化应激和凋亡下调，可降低睑板腺中肿瘤坏死因子、白细胞介素的水平，其间接作用可减缓 MGD 的进展，这可能与光生物调节的间接作用有关。总体而言，强脉冲光治疗眼部疾病的作用机制是多方面的，涉及光热效应、炎症抑制、光生物调节等多个方面，然而需要进一步的研究来深入理解这些机制，并为治疗方案的优化提供更多依据。4 IPL 临床疗效及安全性 4.1 MGD 及相关干眼 MGD 是引起蒸发性干眼最常见的病因，在过去的十年中，IPL 治疗眼部疾病的试验大多为研究 MGD 及其相中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-26-关干眼的疗效。Miao 等人为了系统评价 IPL 治疗 MGD引起的干眼患者的效果，荟萃分析包括 15 项随机对照试验，1142 例患者（2284 只眼），结果显示 IPL 可显著降低眼表疾病指数、标准患者眼干燥评价、泪膜脂质层、睑板腺质量和角膜荧光素染色评分，同时延长泪膜破裂时间。另外一项荟萃分析纳入了 49 篇随机对照试验文章，表明 IPL 是减少 MGD 相关干眼体征和症状的安全有效选择，且对轻度至重度均有益，然而早期治疗患者获益将会更多，此外与其他传统疗法联合使用时具有更好的维持效果。Kundu G 等人指出 IPL与低水平光联合重复治疗对疾病结局具有累积效应。然而一些混杂因素（如年龄和使用的 IPL 器械）也会对治疗效果产生影响，表明仍需要为患者找到理想个性化的设置。一项研究为确定理想候选者和治疗窗，回顾性分析了接受三次 IPL 治疗 MGD 患者，结果表明年龄、泪膜破裂时间和腺体萎缩程度可能影响治疗结果，而性别、干眼症状或腺体分泌功能可能不影响治疗结果，年龄较小、泪膜破裂时间较长和睑板腺缺失少的患者从治疗中获益最大。综上，对于治疗时机及疗程的选择、疗效的评价暂无统一标准，治疗改进措施也在不断发展中。4.2 其它眼表疾病 随着技术的不断改进，IPL 在治疗其它眼部疾病方面取得了一系列进展，近年来，IPL 治疗眼表疾病的适应症在不断扩展，有关 MGD 导致睑缘炎及角结膜病变等其他眼表疾病的研究尚缺乏系统性总结，因此，在具有类似病理生理基础上，下文将总结近年 IPL 治疗其它眼表疾病的疗效。有报道表明霰粒肿在药物或手术治疗后的复发率为 45.6%，近期三项研究均证明强脉冲光联合睑板腺治疗可使霰粒肿不同程度消退并降低复发率，可考虑作为切除后复发或难治性病例的一线治疗。IPL 能减弱过敏性结膜炎患者的氧化应激，从而眼痒等相关症状和体征将改善且很少复发。Zhai Z 及团队证实低强度 IPL 是中重度儿童睑缘炎的一种安全有效的替代方案。在治疗眼部酒渣鼻所致 MGD 和睑缘炎的前瞻性评价中发现，经治疗后所有眼睑体征中改善最显著之一是睑缘炎的好转。但也有研究表明强脉冲光对其他眼表炎症性疾病的适应症扩展需要更多的临床证据。总之，IPL 疗法在具体的适应症和方案上目前仍然没有国际共识，何时介入 IPL 治疗、是否与传统治疗联合使用、治疗能量及次数等问题迄亟待解决。5 IPL 的不良反应 多项临床研究表明 IPL 具有良好的安全性及不良反应少。Toyos 等人的一项随机对照试验未报告有害不良事件，唯一的不良反应为轻度疼痛（1 例患者）和中度细菌性结膜炎（1 例患者），两组间无统计学显著差异。Arita 及其合作者发现，IPL 技术治疗前和治疗后32 周，眼内压、视力和眼底镜检查无显著差异。同样，Yan Shi 等人未报告不良事件。为评价 IPL 治疗 MGD引起的干眼症的有效性和安全性，国外一团队纳入了研究 IPL 治疗 MGD 的有效性或安全性的随机对照试验（RCT），该系统性综述发现，与 IPL 治疗 MGD 的有效性和安全性相关的 RCT 证据很少。由于缺乏对不良事件的全面报告，IPL 在该患者人群中的安全性特征暂不清楚。综上，强脉冲光治疗期是相对安全的，操作时应考虑到其不良事件，正确规范地使用设备将降低不良反应的风险。6 总结与展望 IPL 可作为 MGD 及其相关眼表疾病的有效的治疗方法，根据目前的研究，如果遵循安全预防措施，将是一个安全、有效、舒适度高的新技术。关于 IPL 治疗次数、持续时间以及附加治疗目前尚无统一共识，缺乏标准化治疗方案使得直接比较不同研究结果时不精确，通过确定标准将更容易确定其治疗反应，并且将有助于评估 IPL 与其他疗法联合治疗 MGD 的潜力。尽管目前缺乏大样本及长期随访的临床证据，但随着相关研究的不断推进及 IPL 设备的改良换代，未来 IPL治疗眼部疾病的应用范围将不断扩大，其将用于迄今尚未探索的眼表疾病。对 IPL 治疗进行参数优化、治疗优化，将使这一简单安全无创的治疗方法能发挥其更大的优势，个性化且精准化的治疗在眼科将具有广阔的应用前景。参考文献 1亚洲干眼协会中国分会,海峡两岸医药卫生交流协会眼科学专业委员会眼表与泪液病学组,中国医师协会眼科中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-27-医师分会眼表与干眼学组.中国睑板腺功能障碍专家共识：定义和分类（2023 年）J.中华眼科杂志,2023,59(04):256-261.2Hassanzadeh S,Varmaghani M,Zarei-Ghanavati S,et al.Global Prevalence of Meibomian Gland Dysfunction:A Systematic Review and Meta-AnalysisJ.Ocular Immunology And Inflammation,2021,29(1):66-75.3McCann P,Abraham AG,Mukhopadhyay A,et al.Prevalence and Incidence of Dry Eye and 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