全麻复合神经阻滞在胸腔镜肺癌手术中的应用价值分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 22 日 作者简介：张欧燕（1991），女，汉族，广西北海人，大学本科，主治医师，研究方向为麻醉科胸外方向。-154-全麻复合神经阻滞在胸腔镜肺癌手术中的应用价值分析 张欧燕 广西合浦县人民医院，广西 北海 536100 摘要：摘要：目的 分析在胸腔镜肺癌手术中，采用全麻复合神经阻滞干预的临床有效机制。方法 限定时间：2022.05-2023.05；限定对象：胸腔镜肺癌手术患者 60 例。一组应用全麻，一组应用全麻复合前锯肌神经阻滞。比较两组干预效果。结果 与参比组相较，分析组阿片类药物、丙泊酚用量少，PCIA 按压次数减少，苏醒及呼吸恢复时间缩短，术后疼痛评分低，生活质量高（P0.05)。结论 在胸腔镜肺癌手术中，采用全麻复合神经阻滞干预，能够有效缩短患者苏醒时间、拔管时间，并且镇痛效果好。既可提升恢复质量，还可减轻术后疼痛，可推广。关键词：关键词：全麻；神经阻滞；胸腔镜；肺癌；效果 中图分类号：中图分类号：R614 胸腔镜肺癌手术术后，患者常伴有剧烈的疼痛感受，若止痛不及时，疼痛剧烈，会影响患者躯体活动能力及呼吸功能，从而不利于术后机体恢复。因此，如何有效使患者安全、平稳、舒适度过围手术期是麻醉医师在选择麻醉方式需考虑的问题之一。传统的静吸复合全身麻醉方式虽然术中镇痛效果可观，但术后患者存在着复苏时间长，术后镇痛效果不佳等问题。当前，有研究1显示，采用复合麻醉方式可有效减轻患者不良反应发生率，同时还可提升患者的舒适感。其中，超声引导下神经阻滞麻醉为临床上常用的一类麻醉方式之一，操作时麻醉医师可在超声影像指引下进行操作，可看见邻近重要结构并避开，减少神经阻滞的并发症。超声引导下前锯肌神经组织属于临床上一种新型的神经阻滞方式，可作用于肋间神经外侧皮支T2-T9 的部位。通过对前锯肌平面进行阻滞，麻醉药物在理想作用下可扩散到整个筋膜层，进而为患者术中减少全麻药的使用并在术后能提供良好的镇痛效果2。笔者为验证全麻复合超声引导下前锯肌神经阻滞在胸腔镜肺癌手术中的应用价值，特设计了本研究，如下：1 对象与方法 1.1 对象资料 限定时间：2022.05-2023.05；限定对象：胸腔镜肺癌手术患者 60 例。两组一般资料如下：1.2 方法 两组术前均常规禁饮4h，禁食6h，均无术前用药。患者入室后，常规监测患者生命体征指标，包括血氧饱和度、心率、有创血压、心电图等。然后将颈内深静脉通路及上肢静脉通路开放，术中备用。1.2.1 参比组 全麻 静吸复合全身麻醉支持。患者面罩吸氧后，静脉输注阿片类药物适量，罗库溴铵 0.9mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg。术中应用双腔支气管导管插管，检查双肺隔离通气良好后机械通气支持，术中维持 PETCO2 在35-45mmHg 之间。术中麻醉维持应用阿片类药物适量维持，丙泊酚2mg/kgh。应用 0.8 MAC 七氟醚，间断给予患者罗库溴铵维持肌松，术中维持麻醉深度 BIS 在 40-50 之间。术后两组均在缝皮前应用 PCIA 镇痛。1.2.2 分析组 全麻复合前锯肌神经阻滞 患者仰卧，对患者进行常规全麻诱导后并于将上 表 1 两组一般资料对比（n，%）组别 年龄（岁）性别 BMI（kg/m2）ASA 分级(I/)男性 女性 参比组 51.926.02 16（53.33）14（46.67）23.303.41 20/10 分析组 49.355.87 15（50.00）15（50.00）23.252.91 19/11 t/2 0.110 0.066 0.252 0.525 P 0.912 0.796 0.826 0.817 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-155-肢上举到头顶，便于前锯肌定位。首先体表定位第五肋，在其腋中线水平位置应用超声探头探查肋骨，见两层肌肉，浅部为背阔肌，深部肌肉为前锯肌。进针时，应用 22G 头针平面内进针，刺入前锯肌表面，预推 2ml 局麻药，然后将前锯肌筋膜层扩开，若超声显影扫描见其存在液性暗区，回抽无血、气后缓慢向其中推注 0.25%罗哌卡因 20ml，进行麻醉。两组后续处理方式均一致，且均是在术后患者苏醒，恢复自主呼吸后，将气管导管拔除即可。1.3 观察指标 麻醉效果指标；生活质量评分3、疼痛评分及手术费用。1.4 统计学评析 借助 SPSS 26.0 软件，计量资料组间比较采用 t检验，计数资料比较采用2检验，检验水准=0.05。2 结果 2.1 麻醉效果指标 表 2，但分析组术中及术后 24h 阿片类药物及丙泊酚用量更低，PCIA 按压次数更少，患者术后苏醒时间及自主呼吸恢复时间更短(P0.05)。2.2 生活质量、疼痛评分及手术费用 表 3，分析组生活质量优于参比组，疼痛水平更低(P0.05)。3 讨论 当前随着我国微创诊疗技术向基层医院普及，基于胸腔镜的微创诊疗技术在肺癌的治疗中也有着广泛应用。但是据研究4显示，因为胸科手术方式术野广，损伤大，即使是在微创术式下，仍然会有 78%的患者存在术后疼痛表现，且重度疼痛的患者占比可达 51%以上。疼痛的存在不仅给患者带来了痛苦，同时还会导致术后并发症发生，不利于患者术后症状早期转归。因此寻求一类有效、安全的胸科疼痛管理方案，促进患者术后机体转归为临床干预重要内容，选取正确的麻醉模式能解决这一问题。从麻醉方式上看，虽然硬膜外麻醉被认为是治疗开胸手术疼痛的金标准方式，但因其在操作时涉及不必要的双侧传导阻滞及交感神经抑制问题5。部分患者在干预后容易出现低血压的问题，严重时还会出现硬膜外血肿及脊髓损伤等风险，故当前这类方式在胸外科不常用。我院引入了一类较为先进的麻醉技术，前锯肌阻滞技术，其能规避硬膜外阻滞对呼吸循环的抑制，镇痛范围全面且较为安全。其是将肋间神经外侧分支阻断，进而提供对侧胸壁的镇痛作用。这类操作方式具有操作简便，在超声引导下安全性及可靠性高的应用优势，患者在干预后不仅镇痛效果佳，且对患者的循环及呼吸系统并无不良影响。本次研究系统化地分析单纯全麻以及联合前锯肌神经阻滞方式的镇痛效果，结果可观。最终实验结果反馈显示：与参比组相较，分析组阿片类药物用量，PCIA 按压次数减少，苏醒及呼吸恢复时间缩短，术后疼痛评分低，生活质量高（P0.05）。表 2 麻醉效果指标（）观察指标 分析组(n=30)参比组(n=30)t/2 P 丙泊酚(mg)580.2535.24 636.2531.58 6.824 0.065 阿片类药物用量 术中(g)256.2446.14 334.2559.20 6.573 0.000 术后 24h(g)49.3818.52 95.1226.28 8.998 0.000 PCIA 按压次数(次)10.313.12 19.875.61 9.419 0.000 术后患者苏醒时间(min)15.823.58 22.434.12 7.659 0.000 恢复自主呼吸时间(min)16.753.52 25.314.40 9.607 0.000 表 3 生活质量、疼痛评分及手术费用（）组别 例数 QoR-40 评分 VAS 评分(分)手术总费用(万)分析组 30 184.3117.21 3.200.71 2.210.42 参比组 30 151.2520.21 4.910.52 2.130.31 t 7.876 12.289 0.925 P 0.000 0.000 0.524 sxsx中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-156-分析原因如下：从前锯肌所在位置上看，其是位于第一肋到第九肋的外侧面，止于肩胛骨的内侧缘。在腋窝的部分，其浅面为背阔肌，深面则是壁层胸膜及肋间肌，其中有肋间神经皮支及胸长神经走形在其中。应用该技术后，能够对T2-T9感觉平面产生阻滞效果，进而提供良好的外侧胸壁镇痛效能。其中 T5 是这一区域的中间位置，对这一位置干预可使得麻醉药物均匀渗透，产生可观的阻滞效果。此外，措施中应用的超声引导下前锯肌平面阻滞方式，操作时所涉及的解剖位置表浅，易于术者操作6。在腋中线及第 5 肋水平超声引导下，能够清晰地看到前锯肌所在位置，提升了操作的便捷性水平。从麻醉药物应用后疼痛阻断时程上看，分析组所应用的干预方式用时更短。从药物应用后术者丙泊酚、阿片类药物用量上看，表现为分析组更少。可能原因是，对前锯肌进行平面阻滞时，可阻断肋间神经外支神经的传导，使得所支配的该区域出现麻醉改变，最终可有效抑制外周神经损伤冲动的向上传递，避免出现中枢敏化及外周敏化的效果，从而能够发挥出预先镇痛的作用，这是患者干预后麻醉药物用量减少的主要原因之一。从术后疼痛情况上看，表现为分析组更佳。原因在于其所应用方式麻醉阻滞持续时间长，可缓解患者术后机体的急性疼痛感受，为多模式镇痛方案中的重要技术，患者整体麻醉阻滞时间可维持在较高水平。从术后苏醒时间上看，表现为分析组更短。可能原因是，术中给予大剂量的丙泊酚为患者麻醉苏醒延迟的独立性因素。另外，镇痛不全也是影响患者镇痛质量的因素，通过应用分析组的区域阻滞麻醉方式，可有效减少这类情况。减少术中患者的丙泊酚及阿片类药物用量，可能是患者苏醒用时更短的原因。另外，有研究7显示，采用超声引导下前锯肌阻滞方式，具有着减轻患者的术中应激反应程度的效果，其能够减少机体伤害性物质及疼痛物质的释放量，同时还具有着减轻患者自身血流动力学波动的效果，生命体征越稳定，则患者术后苏醒时间越短。从应用安全性上看，分析组所应用干预方式具有着并发症发生率低、学习曲线短及操作技术简单等诸多应用优势，在学习后可快速上手。另外，从穿刺路径上看，前锯肌平面为筋膜层，其上无大血管分布，同时其解剖位置表浅，在超声引导下，容易对组织周围结构辨认，减少了因为操作失误所导致的并发症。该技术应用后，可在阻滞同侧感觉神经，不会对心脏产生抑制作用，应用安全。这类方式既可达到松弛患者术中肌肉的目的，还可改善患者的心脏供氧供血进程，减少全麻药物术中应用量；术中对患者机体的交感神经阻滞能力较弱，因此患者术后呼吸恢复用时也会变短8。与其他研究的比对：既往有研究则是显示，应用 40ml 的罗哌卡因给药相较于 20ml 的同样药物，所产生的阻滞范围是更广泛的，但是从阻滞时程及镇痛效果上看，则两者并无差异9。因此，从应用安全性的角度上看，建议在进行该项阻滞治疗时，应用局麻药物的总量控制在 20ml，因用量多时，可能会导致患者出现局部麻醉药全身中毒反应，不利于预后。在当前加速康复外科医学（ERAS）推进的背景下，本次研究应用的 PCIA 联合术中麻醉的多模式镇痛方式，应用后一方面能够缓解患者的疼痛感受，同时还可减低患者术后不良反应发生率，整体应用的安全性较为可观。贺争光10等研究结果与本文结果相似，患者术后生活质量更佳，疼痛评分更低，也证实了本研究的价值。综上，在胸腔镜肺癌手术中，采用全麻复合神经阻滞干预，既可提升恢复质量，还可减轻术后疼痛，可推广。参考文献 1程志芳,朱建坡,李娅茹.超声引导下肋间神经阻滞联合全麻在老年原发性肺癌患者经胸腔镜根治术中的应用价值J.实用癌症杂志,2023,38(2):255-258.2吴克义,黄勇,许成浩,等.全麻联合胸椎旁神经阻滞对肺癌手术患者术后镇痛和肺部感染的影响J.天津医药,2023,51(6):648-652.3赵义,龙明绵,黄桂华,等.超声引导胸椎旁神经阻滞复合全麻在老年单孔胸腔镜肺癌根治术中的应用价值J.中国老年学杂志,2021,41(7):1428-1431.4林晓东,郭雨.超声引导下胸椎旁神经阻滞复合全麻方案在胸腔镜肺癌根治术中的应用J.养生大世界,2021,5(3):68-69.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-157-5何庆标,黄彦逵,黄威,等.超声引导下胸椎旁神经阻滞联合经皮穴位电刺激在胸腔镜肺癌根治术中的应用J.中国超声医学杂志,2023,39(4):381-383.6 何 小 霞,李 宝 钏.行 胸 腔 镜 肺 癌 根 治 术 患 者 予 以 椎 旁 神 经 阻 滞 复 合 全 麻 效 果 J.浙 江 创 伤 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