不同优化降压药物组合在难治性高血压治疗中的临床疗效观察研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：杜飚（1980），男，汉族，浙江衢州人，大学本科，主任医师；孙永杰（1983），女，汉族，山东潍坊人，本科，全科副主任医师。汪洋（1991），男，汉族，江西上饶，本科，主治医师。-93-不同优化降压药物组合在难治性高血压治疗中的临床疗效观察研究 杜 飚1 孙永杰2 汪 洋1 1.衢州市柯城区人民医院，浙江 衢州 324000 2.衢州市柯城区花园街道社区卫生服务中心，浙江 衢州 324000 摘要：摘要：目的 对四种药物联合治疗难治性高血压的临床效果进行比较。方法 将 100 例难治性高血压患者随机分为美托洛尔组、特拉唑嗪组、螺内酯组和可乐定组，在持续给予厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片及氢氯噻嗪片药物（A+C+D 方案）治疗的基础上，分别联合美托洛尔、特拉唑嗪、螺内酯及可乐定进行治疗，四组均连续用药 4 周，观察治疗前后四组患者的血压状况，并从动态血压指标、临床疗效和不良反应三个方面，对比分析四组患者的降压效果、临床治疗效果。结果 经过临床治疗后，四组患者的血压均有明显下降，同治疗前相比存在明显的差异，P0.05；四组临床疗效对比发现，螺内酯组降压效果和临床疗效最佳，明显优于其他三组，不良反应总发生率低于其他三组，差异均具有统计学意义（P0.05），具有可比性。一般资料比较结果如下：2.1 四组治疗前后降压疗效对比 四组患者在治疗前，血压情况对比差异较小，P0.05；但是经过四周的治疗后，四组患者的血压水平均明显改善。其中螺内酯组血压水平改善效果最为明显，螺内酯组同美托洛尔组、特拉唑嗪组和可乐定组对比差异明显，具有统计学意义（P0.05）。表 1 四组难治性高血压患者一般资料比较结果 组别 n 年龄（s）岁 性别比（男/女）病程（s）年 美托洛尔组 25 75.48+4.34 12/13 5.31.4 特拉唑嗪组 25 75.52+4.37 14/11 5.51.0 螺内酯组 25 75.43+4.32 13/12 5.61.1 可乐定组 25 75.57+4.28 12/13 5.41.3 表 2 四组患者治疗前后血压变化比较 组别 n 治疗前 治疗 4 周后 SBP DBP SBP DBP 美托洛尔组 25 161.35.7 106.35.3 113.64.1 94.63.5 特拉唑嗪组 25 160.16.2 105.75.5 117.13.8 93.83.3 螺内酯组 25 161.95.8 107.85.6 105.12.7 87.22.5 可乐定组 25 160.56.4 105.95.5 122.44.2 95.33.1 表 3 四组治疗后血压的疗效比较 组别 n 显效 有效 无效 总有效率（%）美托洛尔组 25 14 7 4 84.0 特拉唑嗪组 25 13 9 3 88.0 螺内酯组 25 18 5 2 96.0 可乐定组 25 12 8 5 80.0 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-95-2.2 四组总有效率比较 螺内酯组临床治疗总有效率为 96.0%，明显比美托洛尔组、特拉唑嗪组和可乐定组的总有效率要高，有 效率经卡方检验结果限制，差异具有统计学意义（P0.05）。2.3 不良反应发生率比较 美托洛尔组出现 5 例不良反应患者，其中 2 例患者心悸，2 例患者头痛，1 例患者腹泻，不良反应发生率为 20.0%；特拉唑嗪组出现 4 例不良反应患者，其中2 例脚踝水肿，1 例患者头晕，1 例患者乏力，不良反应发生率为 16.0%；螺内酯组仅出现 2 例心律失常患者，不良反应发生率为 8.0%；可乐定组出现 6 例不良反应患者，其中 3 例头痛，2 例患者腹泻，1 例患者水肿，不良反应发生率为 24.0%。螺内酯组患者的不良反应发生率最低，证明 A-C-D 方案联合螺内酯治疗，能够有效减轻患者的不良反应，具有良好的安全性和可靠性。3 讨论 3.1 难治性高血压概述 作为一项全球公众健康问题，高血压是引发心血管疾病的主要缘由，增大了心血管疾病的死亡率，备受人们的关注。高血压被称作“无声的杀手”，近年来高血压患病率不断提高，在我国已有超 2 亿的高血压患者，平均每 3 位成年人中就有一名高血压患者。难治性高血压也叫作“顽固性高血压”，是当前临床高血压治疗的难点问题，患者通常伴随有头晕、胸痛、肾功能下降、蛋白尿等症状，也是诱发脑卒中和脑缺血等疾病的重要原因。结合国外相关调查研究得知，在高血压患者群体中，难治性高血压所占比重达到了 15%左右，是临床研究的一个重点6-8。同其他与类型患者相比，难治性高血压患者出现心血管事件的几率要大，而且预后相对较差，会严重损害患者的靶器官，大大降低患者的生活质量，甚至引发心肌梗死或心力衰竭等后果。持续的血压升高主要损害心、脑、肾、全身血管等靶器官，还会使患者出现一系列的并发症，但是只要采取有效的治疗将患者血压控制在标准范围，能够有效降低并发症发生和死亡的危险，从而节约大量的社会经济资源。难治性高血压也叫作顽固性高血压，具体指的基于改善患者生活方式的前提下，利用在患者耐受剂量范围内3 种的降压药物，开展科学的联合用药治疗，能够对舒张压、收缩压控制在目标水平之内的疾病；部分学者也对难治性高血压疾病进行了定义，认为这种疾病的患者所服用的降压药物为 4 种或者是 4 种以上，才能够有效控制血压，但是患者血压仍比140/90mmHg 要大9。就难治性高血压的发病原因进行分析，可以总结为：没有按照规定服用降压药物、依从性较差、没有形成良好的生活习惯、服用皮质激素或甘草等之类的升压药物、靶器官存在损伤问题、相关继发性高血压等。难治性高血压作为一种特殊类型的高血压风险更高，治疗难度较大，且预后相对较差，有效控制血压水平意义重大，明确难治性高血压患者临床联合用药方案及剂量具有极大的研究价值。3.2 难治性高血压联合用药治疗现状 当前对于难治性高血压已经形成了共识，即需要联合使用降压药物来治疗难治性高血压患者。通过联合使用降压药物的方式，可以起到协同降压的效果，能够更加有效地对难治性高血压患者的血压进行有效的控制，可以提高患者的依从性，在一定程度上减少降压药物的不良反应，改善患者的生活质量，降低心血管事的发生几率。当前在临床难治性高血压治疗中，应用率较高的几种降压药有：血管紧张素 受体拮抗剂（ARB）、受体阻滞剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂等10。因为降压药物的种类、作用机制存在很大的不同，所以在临床治疗方面主张有协同降压的效果，不会使不良反应出现叠加的现象，有助有提高治疗效果。（1）以利尿降压药为基础的联合用药。对于肾功能遭受损伤、因扩张血管药物发生耐受、因受体兴奋剂存在反应性钠潴留的难治性高血压患者，如果增加抗压药物使用剂量则可能引发机体危险，就可以将利尿药作为基础，同其它药物联合起来11。本研究中所用的氢氯噻嗪片、螺内酯均属于利尿剂。其中氢氯噻嗪片通过排泄体内过多的水和钠起到利尿作用，可单独或与其他降压药联合应用治疗难治性高血压疾病；螺内酯具有抗醛固酮的功效，能够使胶原蛋白前体 IIIN 末端氨基酸肽的合成降低，是治疗高血压的辅助药物，也能够预防低钾血症。由于难治性高血压患者的醛固酮处在较高的分泌状态，螺内中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-96-酯可以持久并有效的降低患者血压，对难治性高血压病的血管纤维化进行抑制，缓解损害靶器官的问题，使临床预后有效改善。（2）利尿剂联合受体阻滞剂或受体阻滞剂。结合临床研究，当前或受体阻滞剂同利尿剂进行联合用药被普遍认可。对难治性高血压患者进行单独用药时，降压药很可能会受到药物的反调节作用的影响，使治疗效果降低12。但是在联合使用多种降压药时，利尿剂则可以作用于血管紧张素系统，使肾素活化，使交感外传和受体阻滞剂效应增强，同时受体阻滞剂或受体阻滞剂能够起到缓解药物副作用的效果，使利尿剂的反馈调节作用弱化。以噻嗪类利尿药物为例，其能够抵消因受体阻滞剂引发的钠水潴留问题，而且受体阻滞剂也能够抵消利尿剂引发的心率加快问题；此外，噻嗪类利尿药物可以使受体阻滞剂的扩张血管效果大大提升，并弱化因受体阻滞剂引发的收缩血管现象。可将索洛尔（小剂量）和氢氯噻嗪联合起来，使难治性高血压患者的治疗效果提升，减少代谢不良影响，消除副作用13。本研究中应用的特拉唑嗪、可乐定均为为受体阻滞药。其中，特拉唑嗪属于长效降压药，作用机理与哌唑嗪相类似，能够选择性对突触后膜1 受体进行阻断，使小动脉、静脉血管扩张，使心脏负荷明显降低，从而起到降低血压的作用。在降压治疗过程中，特拉唑嗪不会显著影响血浆肾素活性及心率，在一定程度上还能够使血浆总胆固醇降低，对电解质、血糖、肝肾功能不会产生不良作用，可以同其他降压药物联用；可乐定作为老降血压药物，现在基本上已经不再使用，可以明显扩张血管，降低血管阻力，抑制中枢神经，发挥降压作用。可乐定适用于难治性高血压疾病，但是要合理控制用量，否则可能引发心率缓慢和休克及呼吸循环衰竭等一系列问题；而美托洛尔属于受体阻滞剂，副作用较小，在高血压疾病治疗方面有着广泛的应用。就其药理作用进行分析，美托洛尔在1 受体上能够发挥选择性阻滞的效果，使神经系统的活性下降，并降低了血浆内儿茶酚胺的分泌量，也使心肌内部所耗的氧气量减少，有一定的降压效果。然而一些研究学者也指出，美托洛尔会影响糖脂代谢，且在降压方面的效果不如卡维地洛好。利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素（Ang）。相关研究显示，这一降压药联用方案具有明显的优势，其中利尿剂联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），可以对肾素活化进行限制，提高了降压效果14。雷米普利、卡托普利、苯那普利、赖诺普利以及培哚普利等均属于血管紧张素转换酶抑制剂；利尿剂联合血管紧张素（Ang）则能够对肾素血管紧张素系统的活化作用进行抑制，使继发性醛固酮增多问题得到明显缓解，不会因醛固酮水平较高出现不良反应，避免水钠潴留问题的发生。本研究中应用的厄贝沙坦片是血管紧张素II受体抑制剂，也叫作 ARB 类药物。因为厄贝沙坦片能够抑制醛固酮的释放、血管收缩，所以具有降压治疗效果，可以独立使用，也可以联同利尿剂、钙离子拮抗剂等其它降压药物进行治疗。但是该药物在治疗难治性高血压时，可能会使患者出现心悸、眩晕、头痛或咳嗽等不良反应，大不符恩患者均可以耐受。（3）钙拮抗剂（CAS）联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。常见钙拮抗剂有维拉帕米、地尔硫卓、尼群地平、硝苯地平和氨氯地平等，可以钝化因血管紧张素转换酶抑制剂活化肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用，避免了患者心率失常15。这种联合用药方案能够对患者血管进行保护，减少踝部血肿和蛋白尿，发挥良好的降压效果。本研究中应用的苯磺酸氨氯地平片就属于钙离子拮抗剂，是一种长效的降压药物，可以单独用药或者联合用药。通常在临床治疗中都会将苯磺酸氨氯地平片同沙坦类、普利类降压药物进行联合应用，可以大大改善降压效果。但是针对高血压患者应用苯磺酸氨氯地平片进行治疗时，可能会引发脚踝水肿、心率加快或低血压等问题，停药后会逐渐消失、缓解。（4）联合应用同类药物。虽然部分学者认为在治疗难治性高血压疾病的过程中，应尽可能减少同类药物的使用，然而也有临床实践表明，利尿剂类型的药物在联用情况下，能够起到协同降压的作用，提高治疗效果，避免了低血钾症的发生率。同时，钙拮抗剂类的降压药物联用，也具有良好的降压效果，发挥了协同效应。3 联合用药治疗高血压的原则及方式 结合中国高血压防治指南的规定，在开展难治性高血压临床治疗工作的过程中，可以联合使用不同的降压药物，但是一定要避免药物种类过多，使用中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-97-药复杂性增大，尽可能选择药物作用协同、相加的降压药，而且尤其要控制要每一种降压药物的使用剂量16。对于难治性高血压疾病而言，控制患者血压，提高治疗效果的关键在于合理选择降压药物联用方案。在联合应用降压药治疗难治性高血压时，药物的降压作用机制存在互补性，能够使降压作用得到增强，还可以彼此减轻或抵消不良反应。在难治性高血压的临床治疗中，应用率较高的三类药物分别是长效噻嗪样利尿剂、肾素-血管紧张素系统阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂，且一般治疗原则为联合用药17。本研究就应用厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、氢氯噻嗪片药物这三类药物进行治疗，即为 A+C+D 方案，配合调整患者生活习惯，起到了一定的治疗效果。关于难治性高血压的治疗，最新的加拿大指南推荐 A-C-D 组合基础上加用第 4 种降压药，但不采用指南的形式优先推荐某一种特定药物。对于这一课题，部分学者也开展了研究和分析，但也仅通过随机对比实验来研究和分析第四种降压药的联合治疗效果，虽然取得了一定的成果，但也依然存在疗效评价不全面、实验时长有限等问题，影响了研究结果的准确性。通过搜索和查询相关资料，有学者指出在难治性高血压疾病的治疗方面，螺内酯拥有较高的疗效，能够显著控制患者的血压水平，但具体的实验方法和结论还不够明确化。也有相关报道阐述，多沙唑嗪、比索洛尔、阿米洛利和可乐定也都能降低难治性高血压患者的血压水平，但国内外均没有明确的选择推荐。本研究通过对柯城区人民医院医共体内出现的难治性高血压患者治疗四种药物的选择及疗效进行评估，借助自测血压、交叉设计两种方式，在给予四组患者厄贝沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、氢氯噻嗪片治疗的基础上，分别联合螺内酯、美托洛尔、特拉唑嗪、可乐定药物进行治疗，对比分析降压效果，并观察不同种类及药量对于难治性高血压的疗效，为难治性高血压患者的药物联用方案的选择提供参考意见，以此来更好的改善临床治疗效果，提高患者的预后。结果证明：螺内酯组患者血压水平改善效果最为明显，螺内酯组同美托洛尔组、特拉唑嗪组和可乐定组患者的血压水平改善状况对比差异明显，具有统计学意义（P0.05）；螺内酯组临床治疗总有效率为 96.0%，比美托洛尔组、特拉唑嗪组和可乐定组的总有效率要高，差异具有统计学意义（P0.05）；且螺内酯组患者的不良反应发生率最低，能够有效减轻患者的不良反应。这就证明 A-C-D 方案联合螺内酯治疗，具有良好的安全性和可靠性，值得临床推广和应用。参考文献 1魏邈琛.难治性高血压患者患病情况及影响因素的单中心横断面调查D.福州:福建医科大学,2020.2卫建辉,翟哲民,王玉梅,李敏,杜柳杨,乔纤,烟海丽.难治性高血压患者体位性低血压和体位性高血压与靶器官损害的关系研究J.现代医药卫生,2021,37(13):2174-2178.3 HIREMATH S,SAPIR-PICHHADZE R,NAKHLA M,et al.Hypertension Canadas 2020 Evidence Review and Guidelines for the 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