糖尿病足溃疡患者自我管理研究进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：龙华（1998），女，汉族，湖南永州人，毕业于南华大学护理学院，硕士，护理专业，研究方向为外科护理。-43-糖尿病足溃疡患者自我管理研究进展 龙 华1 叶 姿2（通讯作者）黄 茜1 邓彩凤1 莫文娟1 1.南华大学衡阳医学院护理学院，湖南 衡阳 421001 2.南华大学附属第一医院，湖南 衡阳 421001 摘要：摘要：糖尿病足溃疡造成的后果，包括功能状态下降、感染、住院、下肢截肢和死亡。自我管理是糖尿病足溃疡患者控制血糖、促进溃疡愈合、预防复发、增加无溃疡生存天数、防止截肢和肢体丧失的关键措施。本文总结了糖尿病足溃疡患者，进行自我管理现状、影响因素、干预方式，为构建糖尿病溃疡患者自我管理干预方案提供有效参考依据。关键词：关键词：糖尿病足溃疡；自我管理；研究进展 中图分类号：中图分类号：R473.5 糖尿病足溃疡（Diabetic Foot Ulcer,DFU）指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经或血管病变导致的足部溃疡1。足部溃疡造成的后果包括功能状态下降、感染、住院、下肢截肢和死亡。足部溃疡的终生风险为 19%34%，并且随着糖尿病患者寿命的延长和医疗复杂性的增加，这一数字还在上升。溃疡发生后，患者再次足溃疡机会成倍增加。研究发现患者 35 年的复发率为 65%，终生下肢截肢发生率为 20%，5 年死亡率为 50%70%。新数据表明，某些地区的总体截肢发生率增加了 50%2。自我管理指患者通过一定的技巧和方式管理自身疾病的动态过程3，是 DFU 患者控制血糖、促进溃疡愈合、预防复发、增加无溃疡生存天数、防止截肢和肢体丧失的关键措施4。1 DFU 患者自我管理现状 1.1 DFU 患者参与自我管理的过程的机制复杂 DFU 患者参与自我管理的过程的机制是复杂的。在加拿大开展的一项扎根理论研究发现5，DFU 患者参与自我管理经历了 5 个阶段，第 1 阶段是认知疾病，这一阶段是糖尿病患者的生活和管理过程。第 2 阶段是注意脚的变化，这一阶段患者认为“DFU 只是一个小茧或水泡”“尝试涂抹不同的药膏”，试验错误的方法导致溃疡恶化。第 3 阶段是感知到严重性，这一阶段患者意识到 DFU 的危险，对自己的伤口和截肢的脚趾感到沮丧、后悔、不适和痛苦。第 4 阶段是学习自我管理，这一阶段患者开始向医务人员寻求帮助，并前往正规的医院治疗，患者主动提出问题和学习并依靠伤口护理团队来做决定。第5阶段是参与自我管理，指患者作为自我管理的主导者，通过表达自己的需求和偏好，在自我管理中发挥积极作用，并参与自己的护理和与治疗方案相关的决策。该项研究解释了 DFU患者积极参与自我管理过程的各个阶段，为开展 DFU患者开展自我管理干预研究提供了理论基础。1.2 DFU 患者自我管理能力整体水平不高，自我管理行为有待加强 目前 DFU 患者自我管理研究中，均显示患者自我管理能力整体水平不高，自我管理行为有待加强6。国内一项调查发现，DFU 患者血糖波动幅度大，糖化血糖蛋白水平高，超重和肥胖人数多，糖尿病病程长，合并症数量多，患者未能进行充分的自我管理7。汪琴8对 2 型糖尿病足患者自我管理行为及影响因素分析，得出患者的自我管理行为差，糖尿病自我效能低。国外一项定性研究表明9：DFU 患者对疾病关注和管理意识缺乏，自我管理不到位。尽管 DFU 患者自我管理能力不足，但患者对获取自我管理知识意愿较强，对足部护理有良好的态度和实践，表现出对足部护理的重视10。1.3 DFU 患者实现自我管理难度大 DFU 患者实现自我管理难度大。一方面患者对 DFU 护理的复杂性感到不知所措，并且对不一致的医疗建议感到沮丧，且有限的资源进一步加剧了他们的挫败感和护理障碍11。研究表明，与未患有 DFU 的 2 型糖尿病患者相比，DFU 患者有显著的认知能力下降。患者中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-44-记忆力较差，注意力不集中，学习更困难，控制能力较弱，医疗建议和患者执行力存在潜在差距12。另一方面，实现 DFU 积极的自我管理结果所必需的技能包括决策能力、有效利用资源能力、协调沟通能力以及管理健康状况行动的执行能力。患者需要在自我管理方面发挥带头作用，并对自己的多方面状况有了一定的了解。患有 DFU 的个体不仅要承担照顾其足部溃疡的责任，而且还要承担终身管理和控制糖尿病的任务，这对于实现 DFU 治愈至关重要。然而，同时管理这两个方面并不是一个轻松的事情，糖尿病及 DFU 自我管理都具备血糖控制的严格性，治疗计划的复杂性，自我监测和随访的长期性特点13。它要求患者对自己的疾病有充分的了解，让患者充分理解自己在自我管理中发挥的作用，参与并对自己的护理承担责任，并有信心参与日常决策。1.4DFU 自我管理现状存在的问题 加强 DFU 患者自我管理，能改善患者糖尿病和足溃疡的结果，提高患者自主性和独立性。同时患者积极参与自己的医疗保健、自我决策、共同决策和日常疾病管理责任，是促进自我管理从被动角色向主动角色转变的重要因素14。然而国内外 DFU 患者自我管理计划和干预措施的研究有限4。有研究通过知-信-行模式、“Teach-back”法、个体化教育模式对 DFU 患者进行健康教育干预，提高了患者依从性和自我管理能力15。但是在信息爆炸的时代，患者及家属会受到各种各样的信息的影响，其中不少是虚假的或具有误导性的。并且在健康教育的过程中，医务人员往往按照个人临床经验、专业价值取向、可利用的资源决定健康教育内容，而没有对证据的作用引起足够的重视，导致患者自我管理知识需求得不到满足16。因此，本研究基于 JBI 循证护理保健模式，系统检索国内外糖尿病足溃疡自我管理相关指南、专家共识、系统评价，以寻求最佳证据，辅助患者进行决策。同时，有研究基于信息-动机-行为技巧模型对 DFU 患者进行自我管理干预17，通过知识讲座的方式对患者进行信息干预，通过与组织病友交流会的形式对患者进行动机干预，通过定期上门检查、电话随访的方式进行行为技巧干预，加快了创面愈合速度，改善了患者心理状态和生活质量。但是，该研究对信息干预中的信息内容阐述不明确，方式过于单一，动机干预和行为技巧干预中内容不清，可操作性和重复性不强；且作者并没有对患者进行健康行为的巩固和加强，研究的后期效果不明确。未来研究需探索更加科学、系统化的 DFU 自我管理干预方式。2 DFU 自我管理的影响因素 2.1 人口因素对自我管理的影响 现有调查表明年龄，性别、文化程度、工作状态、职业、家庭月收入等会影响 DFU 患者的自我管理。年龄：老年患者因生理机能有所减退，伤口恢复速度较低年龄患者更慢，且其接受疾病相关知识的渠道较为有限，学习新知识的能力降低18。性别：男性比女性有更多不良的健康相关行为，如吸烟、酗酒等，自控能力更差19。文化程度及经济情况：文化程度高的患者更易相信医务人员伤口处理方法，遵医嘱坚持伤口治疗。且有稳定的经济基础的患者能承担伤口换药、新型敷料使用所带来的费用，依从性更好20。病程：治疗时间越长，患者可通过健康教育手册、护理短视频、漫画、海报等学习自我管理知识21。2.2 自我效能对自我管理的影响 自我效能感是指一个人执行一组动作的能力的信念；一个人的信心越大，越有可能开始并继续活动，从而在恢复方面产生积极的结果。优化患者自我效能可提高其治疗依从性，减轻疾病症状并改善预后22。同时，自我效能可以影响急性损伤患者生活质量和运动恢复的速度23。研究表明，伤口患者的自我效能越高，克服困难和障碍的信心越充分，易积极主动参与到自我管理中24。2.3 社会支持对自我管理的影响 社会支持被定义为其他人如家庭、朋友或社区，提供给个人的情感、功能和信息资源。这种支持已经被证明认知健康方面发挥着重要作用。感知社会支持弱/不存在的伤口患者比感知社会支持非常强/强的患者在心理健康结果指标方面的表现明显更差25。社会支持的功能和质量与自我效能呈正相关，且社会支持可提高自我效能，进而增强自我管理26。一项多中心横断面描述性研究发现，社会支持是改善慢性伤口患者特别是高强度创伤疼痛患者生活质量的有益干预27。3 DFU 患者自我管理干预方式 通过面对面的形式开展自我管理干预是临床医护中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-45-工作者常采取的形式，有利于护患相互交流，有利于个体化干预的实施，如宣姗姗和徐玉兰等28-29通过制作宣传册，让患者观看视频和图片，主动参与到治疗中来，以发挥其主观能动性。Odgers-Jewell30对 47 项研究进行 meta 分析得出结论，基于群体的教育干预比常规护理个人教育更有效。通过教育工具如思维地图、期望卡、决策卡、对话地图等，可了解患者行为变化，改善自我管理状况31。近年来借助 e-health 的快速发展，DFU 患者足溃疡管理逐渐过渡为家庭式护理干预32。Zhang 学者33基于图像质量实时评估的自动反馈特征，开发了应用于患者居家慢性伤口自我监测移动健康工具，取得良好的效果。中南大学湘雅医院34构建“掌上益足”智能诊疗平台，朱小妹35等基于互联网平台为 41 例慢性伤口患者提供了居家照护服务，都为 DFU患者进行家庭式干预提供了参考。因此，未来开展 DFU自我管理干预可以结合多种方式，增强患者技能，促进其健康行为的改变。4 小结 综上所述，糖尿病足溃疡患者参与自我管理的过程的机制是复杂的；患者自我管理能力整体水平不高，自我管理行为有待加强，但获取自我管理知识意愿强；患者实现自我管理难度大；且患者自我管理易受到人口因素、自我效能、社会支持的影响。未来研究中可以结合多种方式开展 DFU 自我管理干预，以探索更加科学、系统化的 DFU 自我管理干预方式，提高 DFU 患者自我管理能力和自我效能感，加快伤口愈合，防止伤口复发。参考文献 1中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病足防治指南(2019 版)J.中华糖尿病杂志,2019(6):92-108.2McDermott K,Fang M,Boulton AJM,et al.Etiology,Epidemiology,and Disparities in the Burden of Diabetic Foot UlcersJ.Diabetes Care,2023,46(1):209-221.3施小青,曹伟新,杨小芳,等.慢性病自我管理概念的研究进展J.中华现代护理杂志,2011(16):1968-1971.4庄惠人,张伟英,俞海萍,等.以理论为指导的糖尿病足溃疡患者自我管理研究进展J.上海护理,2022,22(8):46-50.5 Costa IG,Tregunno D,Camargo-Plazas P.Patients Journey Toward Engagement in Self-Management of Diabetic Foot Ulcer in Adults With Types 1 and 2 Diabetes:A Constructivist Grounded Theory StudyJ.Can J Diabetes,2021,45(2):108-113.6Litchfield I,Jones LL,Moiemen N,et al.The role of 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