中西医对2型糖尿病合并情志障碍的研究进展.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：江慧惠（1998），女，汉族，广东梅州人，研究生在读，研究方向为中医代谢性疾病基础及临床基础研究。-9-中西医对 2 型糖尿病合并情志障碍的研究进展 江慧惠 福建中医药大学，福建 福州 350007 摘要：摘要：多项研究表明，不同的情志状态与糖尿病的发病、转归预后关联密切。目前国内外流行病学调查显示，糖尿病患者焦虑和抑郁的患病率要明显高于正常人。对于伴发焦虑抑郁的 T2DM 患者，及早对其进行中西医结合的心理疏导，可稳定其心理状态、提高医从性、稳定血糖、减少及延缓并发症发生。因此，文本主要是通过阐述近阶段来多位学者对 T2DM 伴发焦虑抑郁状态患者的中医病因病机、西医生理机制，以期为临床防治该并发症提供新的思路。关键词：关键词：糖尿病合并情志障碍；焦虑抑郁；消渴郁病；中医认识；西医研究 中图分类号：中图分类号：R248 糖尿病已经成为 21 世纪全球面临的最严重、最危急的健康问题之一，继心血管疾病及肿瘤之后的第三位危害人类健康的代谢性疾病。目前全球糖尿病患病人数正逐年攀升，根据国际糖尿病联盟 IDF 网站发布的全球糖尿病概览第 10 版最新数据显示，10%的成年人（年龄在 20-79 岁）患有糖尿病。过去 10 年间，我国糖尿病患者增幅达 56%。多项研究表明，不同的情志状态与糖尿病的发病、转归预后关联密切。多项研究表明，不同的情志状态与糖尿病的发病、转归预后关联密切。目前国内外流行病学调查显示，糖尿病患者焦虑和抑郁的患病率要明显高于正常人1。杨文英在中国糖尿病的流行特点及变化趋势中提到，相比起非糖尿病患者，糖尿病患者患抑郁症的风险约提高 2 倍，同时提示在糖尿病群体中，相比起无情绪障碍者，存在情志障碍的糖尿病患者致死率远远升高2。T2DM 在中医有“消渴”、“消瘅”等名称的记载，不同的情志状态，可表现出多种不同的症状和体征，如异常的精神状态、饮食习惯、语言方式、动作行为，因此相关中医文献记载的的病症中，尚未找到与之完全对应的名称。根据其临床表现为烦躁焦虑、低落情绪等，以及其转归变化，可将其归属于“癫证”、“郁证”、“百合病”、“脏躁”等病，因其总体以口干、多饮、消瘦、焦虑不安、心情低沉等为主要临床表现，现代医家多以“消渴郁证”称之，将其归属于“情志病”。1 中医对 T2DM 与情志状态相关性的认识 1.1 病因病机及中医证型 中医角度认为诱发消渴郁症的因素包括体质因素、情志失调、饮食失节、药石所伤、劳倦内伤等。灵枢五变曰：“怒则气上逆热则消肌肤，故为消瘅。”灵枢本藏云：“肝脆则善病消瘅易伤。”张氏医通：“郁症多缘于志虑不伸，而气受病。”从上述古书记载可知情志失调与消渴、郁证有密切的关系。临证指南医案三消云：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”情志长时间处于过度刺激，比如郁怒则伤肝，使郁结的肝气不得正常疏泄；或者思虑过多，劳心竭虑，郁久化火，则肺胃阴津被灼伤，发为消渴；肺为水上之源，主敷布津液，倘若若燥热伤肺，木火刑金，则津液失于敷布，见口渴多饮；失于输布的津液直趋向下，随小便排出体外，故小便频数；脾主运化水谷，在志为思，忧思日久则伤脾，脾气虚则水谷精微失于运转则下注入小便，则见小便味甘；肌肉失于水谷精微濡养，则出现形体日渐消瘦。目前多数医家认为消渴郁病主要病机为肝失疏泄。主要病位在肝(胆)、心、脾(胃)、肾，与阴阳、气血、津液等相关，病性多虚实夹杂。外台秘要中“消渴病人，悲哀憔悴，伤也。”其表示消渴病患者会出现如悲哀等负面情绪。宋代圣济总录中提到的“消渴燥烦”“心狂意乱”“烦躁恍伤”等都表明消渴患者易出现烦躁等情志失调。因此，在 T2DM 患者的治疗过程中，调节情志状态有重要作用。中医从整体观念及辨证论治出发，法随证立，在治疗过程中具有多角度、多靶点、多层次的特长和优势。情志不畅可发为郁，西医的抑郁症、焦虑症等均属于本病范畴。故近中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-10-年来，不少学者应用各种焦虑及抑郁量表评估 T2DM 患者的情志状态，并对其中医证型展开研究。但目前针对本病的辨证分型尚未形成统一标准。1.2 中医治疗 1.2.1 中医内治法 中医内治讲究辨证论治，到目前为止，消渴郁症尚未有统一的辨证分型标准。大部分的医家从脏腑、气血津液等方面入手。张玉琴3教授的治疗原则为“疏肝理气，益气养阴”，自拟滋益方，合用柴胡疏肝散，以此为基础方，后患者糖化血红蛋白较对照组降低，医从性也较对照组良好，在治疗消渴郁症上取得了明显的疗效。包天极等4在治疗痰气互结型消渴郁症中，为了达到气行郁散、痰化证消的治疗目的，在治疗消渴有症的患者时选用温胆汤加味辅治以疏肝解郁、理气化痰，使患者抑郁症得到改善，血糖得到更好的控制。李俊等5在治疗糖尿病合并抑郁症患者过程中，使用不同剂量的交泰丸治疗以达到交通心肾的目的，治疗均有较好的疗效。毕菲菲等6应用情志的五行生克理论干预情志，治疗原则为疏肝解郁、益气健脾，有效地改善患者的心态，提升用药及随诊医从性，使血糖得到良好的控制。1.2.2 中医外治法 除了内治法，许多医家应用中医的外治法，在消渴郁证的治疗上也能取到显著的效果。夏至虹等7运用调任通督针刺，同时结合电针治疗消渴郁症，能够有效的改善患者的临床症状。熊伟伟等8运用认为，通过刺激前顶、百会、后顶、囟会等穴位，尤其配合经改良的酸枣仁汤的胶囊剂型，可起到疏肝解郁、安神醒脑的功效，可干预消渴郁病的发生进展。李勤等9用研究证明，对于消渴郁症的患者，八段锦可通过改善糖代谢水平，稳定血糖，对患者的心理状态起到良性作用。运用“角动肝、羽动肾”的原理，以起到解郁疏肝、补肾滋阴的目的，彭思涵等10，睡前让消渴郁症的老年患者聆听角调式联合羽调式的音乐，可调畅患者的情志，预防、延缓并发症的发生。治疗消渴郁症过程中，运用津沽腹部推拿的手法，选穴为“五层气体”理论体系的气血层及中脘等，明显改善了患者的抑郁状态。2 西医对 T2DM 与情志状态相关的认识 2.1 焦虑抑郁与 T2DM 相互影响 由于经济、用药等原因，临床上经常可见到 T2DM伴发焦虑、抑郁等负面情绪，两者之间常相互影响，有一定的关联性。当原发病为焦虑抑郁时，负面情绪会极易使人群处于不健康的生活方式、不友善的社交能力，出现社会孤立和慢性生活压力，促进糖尿病的发生，不良的生活方式极大降低患者的医从性，不利于控制病情，极大的促进了糖尿病的发生和发展。研究证明，糖尿病前期的患者的血糖升高，与焦虑抑郁、述情障碍、消极负面的应对方式等负面心理因素具有关联性11。构建多变量 Cox 比例风险回归模型显示，抑郁症会使 T2DM 风险增加12。当原发病为糖尿病时，由于糖尿病为长期慢性病，不可根治，且需患者长期自我饮食控制、监测血糖及需药物医从性、胰岛素使用带来的独立有创伤害，高糖状态带来的多器官的损害以及功能障碍，均易使患者的负面情绪发生率明显升高，Meta 分析显示，T2DM 患者的抑郁症发病率要高于非 T2DM 患者13。上述研究结果均表明，T2DM 与焦虑、抑郁互为因果，形成恶性循环。2.2 两者相关病理生理机制 焦虑抑郁与 T2DM，拥有共同的生理基础HPA轴，它是涉及生理稳态及应激反应的关键神经内分泌信号系统，HPA 轴的异常变化均可见于焦虑抑郁人群及T2DM 的患者中，是二者联系的纽带，共同参与其发生发展。因此，HPA 轴失调，可能会导致患者出现行为缺陷以及情绪障碍。HPA 轴可通过其复杂的正、负反馈系统影响垂体、下丘脑功能从而引发焦虑抑郁。而 HPA轴功能出现异常，会导致其主要的分泌产物糖皮质激素（Glucocorticoid,GC）增多，葡萄糖代谢异常，可引发 T2DM。对于 T2DM 合并焦虑抑郁的发病机制，现代医学尚未完全简明，目前多数关于本病发病机制的观点有以下两种：（1）对脑内海马组织的影响：DM 患者的 HPA 轴亢进，会导致 GC 的增多，大脑中作为 GC 的主要靶向组织海马组织，参与记忆、情感等过程，是发生抑郁的关键部位，有研究表明，在糖尿病并发抑郁症大鼠模型中，其海马组织出现严重损害，神经元凋亡。因此通过改变糖尿病患者脑内海马组织的结构及功能，可影响其抑郁症的发生发展。（2）对 5-羟色胺的影响：5-羟色胺是一种能够使人愉悦的物质因子，因为其参与了情绪调节的过程。要发挥其中枢效应，需要激活不同亚型的受体，而 5-羟色胺受体就是中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-11-其重要受体。大量研究证据证明，其在应激反应、抑郁症的病理生理学和治疗中起到了关键作用。在选择性地激活该受体后，海马区会产生快速而强大的抗抑郁反应；因为 T2DM 患者 GC 的水平增多，可减少海马组织中的 5-羟色胺受体的表达，导致 5-羟色胺的神经递质减少；而 DM 患者过多的 GC 又可诱导增加肝脏色氨酸吡咯酶的活性，使其降解增多，减少 5-羟色胺的合成，引发抑郁相关症状。T2DM 的高水平 GC 导致抑郁症发展与 5-羟色胺的变化有关。2.3 T2DM 并发焦虑抑郁的相关治疗研究 上海市奉贤区精神卫生中心14，采用随机双盲对照试验，将 42 例有焦虑抑郁情绪的糖尿病患者分为实验组和对照组，前者接受 10 周的团体认知行为治疗(GCBT)，后者单纯接受糖尿病的健康教育。治疗后两组 SDS、HAMD 预计 HAMA 的评分下降程度明显，两组评分的差异在治疗前后具有统计学意义。该实验认为团体认知行为治疗的干预方法比起一般的健康教育，具有低成本、高效益的特点，患者易于接受，可操作性强，能在有效改善糖尿病患者的焦虑抑郁情绪的同时，促进社会功能更好地恢复，具有广阔的应用前景。闫自伟、雷永生15等人将 80 例的患有心理障碍的 T2DM患者分为对照组、对照组，两组均进行常规的降糖及对症处理、常规的护理干预，同时对后者进行心理干预治疗，研究结果表明，展开心理干预对改善 T2DM 合并心理障碍的血糖水平、生活质量以及心理健康状态效果显著，有积极临床意义。3 总结与展望 近年来随着生活方式及饮食习惯的改变，T2DM 患病人群逐渐增加，同时随着社会经济人际交往等压力的层层叠加，伴发焦虑抑郁的人群也逐步上升。因此T2DM 合并情志障碍的群体应受到重视。目前为止，有多为医家对病因病机出发，对其进行辨证论治，虽针对病的中医证型展开的研究尚未形成统一标准，也为中医药临床诊疗提供了参考价值。同时中医其他疗法，在针灸、推拿选取不同的穴位及手法，在临床上亦取得了良好的疗效。若能够科学地诠释该病的发病原理，了解该病的发生与转归，可为之后中医药治疗该病形成一个规范，以便充分发挥中医药的优势。虽然多数研究表明中医药能够明显改善T2DM合并情志障碍患者的血糖水平及情志状态，但由于中药成分较复杂，尚不能明确研究其作用机制，因此在临床推广使用上难以形成统一化的标准。若学者们能够增加对中药的临床研究，可使中医在治疗消渴郁症方面更加有优势。而西医通过研究其生理病理机制及相关危险因素研究归纳，从西医诊疗及辅助心理干预上奠定了良好的基础，但不同区域的患者面对生活方式及工作环境各有不同，且对于自身情绪重视程度也有差异性，故若能因地制宜，结合当地饮食起居进行心理干预，及加强心理健康教育宣教，能进一步改善 T2DM 合并情志障碍患者的心理健康，进而提高其医从性、自我管理能力等，使血糖及并发症管理更加获益。参考文献 1赵晶,娄培安,张盼,等.2 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