MI-TLIF术治疗腰椎峡部裂性滑脱症的临床疗效分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 22 日 作者简介：张佳欢（1997），男，汉族，陕西宝鸡人，硕士在读，研究方向为骨科（脊柱方向）。-171-MI-TLIF 术治疗腰椎峡部裂性滑脱症的临床疗效分析 张佳欢1,2 袁一方2 闫晓东2（通讯作者）1.西安医学院，陕西 西安 710021 2.空军军医大学唐都医院骨科，陕西 西安 710038 摘要：摘要：目的 分析对比微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MI-TLIF）与腰椎后路全椎板切除固定融合术（PLIF）治疗腰椎峡部裂性滑脱症的临床疗效。方法 对 85 例患者临床资料进行回顾性研究分析，MI-TLIF 组有 44 例患者，PLIF 组有 41 例患者。结果：所有患者手术成功，临床效果较好，进行 1 年以上随访。MI-TLIF 组患者手术时间、术中出血量、输血量、输液量、切口长度、术后引流量、术后下地时间、术后腰痛 VAS 评分、术后 7 天、术后 3 个月腿痛 VAS 评分、术后 3 个月 ODI 评分均小于 PLIF 组，差异有统计学意义（P0.05）。PLIF 组出现 8例（19.51%）并发症，例脑脊液漏 4 例、神经根牵拉 3 例、术后下肢静脉血栓形成 1 例。MI-TLIF 组未出现并发症。结论 MI-TLIF 与 PLIF 治疗腰椎峡部裂性滑脱症均可达到手术目的，但 MI-TLIF 技术在术中具有创伤小、出血量少、术中术后并发症少、恢复较快及对日常生活影响小等优点。关键词：关键词：腰椎；微创；腰椎融合术；腰椎峡部裂性滑脱症 中图分类号：中图分类号：R681 腰椎峡部裂性滑脱症是峡部骨质缺损不连续导致腰椎稳定性降低、局部矢状位失衡，从而使上位椎体相对下位椎体产生滑脱移位的一类疾病1，腰椎峡部裂性滑脱症病因包括先天峡部发育薄弱、急性骨折及后天产生的应力性骨折，也可能与遗传因素有关。早期腰椎峡部裂性滑脱症患者大多无症状，常在 X 线片上偶然发现，但随滑脱程度加重、脊柱结构改变会出现腰痛等临床症状。当非手术治疗效果不佳并且有手术指征时通常需行手术治疗，目前腰椎峡部裂性滑脱症手术治疗方式多种多样，其中后路椎间融合术（PLIF）应用相对较多，在缓解患者症状体征和减少椎体滑脱方面较好2,3。近些年脊柱微创技术对于治疗腰椎峡部裂性滑脱症也取得了一定成效4-6，本文采用回顾性分析的方法，对 MI-TLIF 术和开放全椎板切除固定融合术在治疗腰椎峡部裂性滑脱症的临床疗效方面做了比较，进一步分析微创技术相比于开放手术的优势及对术后病人恢复的影响。1 资料与方法 1.1 研究对象 回顾性分析 2012 年 2 月至 2021 年 1 月在空军军医大学唐都医院收治的85例腰椎峡部裂性滑脱症病例。纳入标准：（1）双侧腰椎峡部裂性滑脱症患者；（2）患者因持续性腰腿疼痛等症状影响工作和生活，且经过 3-6 个月保守治疗无效；（3）临床症状及体征与影像学检查相符；（4）有手术指征并且告知患者及家属，同意接受手术治疗；（5）手术节段为单节段；（6）患者病例资料，影像学检查及随访资料完整。排除标准：（1）退变性腰椎滑脱症；（2）合并有脊柱占位、侧弯等其他类型疾病；（3）有手术禁忌证的患者；（4）随访资料不完整或失访。1.2 手术方法 1.2.1 MI-TLIF 组 患者全身麻醉，定位、消毒铺无菌巾。在后正中线双侧旁开约 2cm 各做一纵行切开，切开深筋膜，钝性分离，探及双侧椎弓根进针点，将穿刺针打入椎体前 1/3，透视见进针方向及深度满意，插入导丝并固定。探及一侧责任节段关节突关节，安装逐级扩张通道，暴露术区视野后切除同侧峡部瘢痕及上下关节突等，咬除黄韧带，在保护神经根操作下，切开纤维环，进行椎间处理。试模后植入椎间融合器。确认神经充分减压，透视见椎间隙高度恢复良好，椎弓根螺钉置入，安装连接棒、顶丝，在经过提拉复位操作后透视，观察复位效果，冲洗伤口，放置负压引流管 1 根，依次缝合筋膜、皮下、皮肤。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-172-表 1 两组患者一般资料比较 指标 PLIF 组 MI-TLIF 组 统计值 P 值 年龄（x S，ml）51.3711.41 46.3612.70 1.905 0.060 性别（男/女，例）16/25 24/20 2.052 0.152 滑脱节段（L4/L5）10/31 13/31 0.286 0.593 滑脱程度（/）28/13 35/9 1.401 0.237 表 2 两组患者临床指标(s)指标 PLIF 组 MI-TLIF 组 统计值 P 值 手术时间 251.5979.87 209.2060.98-2.624 0.009 切口长度 8.491.73 6.931.32-4.291 0.001 术中出血量 547.56351.24 297.73162.45-4.567 0.001 术中输血量 197.56387.61 22.73107.54-2.896 0.004 术中输液量 2292.68621.85 1890.91574.99-3.151 0.002 术后引流量 449.76180.64 108.8675.13-7.468 0.001 下地时间 5.291.33 3.680.91-5.558 0.001 1.2.2 PLIF 组 患者全身麻醉，定位、消毒铺无菌巾。在手术节段后方正中纵行切开皮肤、逐层分离，可见椎体向前滑移、双侧峡部崩裂，局部瘢痕组织增生。双侧椎弓根螺钉植入，切除全椎板及双侧关节突关节。双侧神经充分减压，处理椎间隙，试模、冲洗。自体骨粒置入椎间隙及一枚椎间融合器。安装 2 根连接棒、4 枚顶丝，提拉复位。透视确认滑脱复位、椎弓根螺钉位置良好后，安装 1 套横连。生理盐水反复冲洗，放置负压吸引管 1 根，进行深筋膜、皮下及皮肤组织缝合。1.3 术后处理 两组术后均给予镇痛、预防感染、营养支持等治疗；在床上活动下肢。24h 内引流量50ml 时可拔除引流管，当复查腰椎正侧位 X 线片显示内固定无异常后，佩戴腰围下地活动，术后各项检查正常且伤口愈合良好后办理出院。叮嘱患者术后 3 个月内活动时佩戴腰围，循序渐进进行腰部锻炼。1.4 术后随访及评估 患者术后定期门诊随访，评估患者预后及复查必要的影像学。疗效评价：术前及术后不同时间段 VAS 评分，术前、术后 3 个月、末次随访 Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index ODI），术前、术后不同时间段 JOA 评分。影像学评估：通过影像学资料，测量术前及术后椎间隙高度（椎间隙前缘与后缘高度总和的 1/2），滑脱复位率（手术之前椎体前后移位距离-术后椎体前后移位距离）/术前椎体前后移位距离，依据 Bridwell融合分级评价椎间融合情况，滑脱分度采用 Meyerding法进行评分。1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS26.0 软件，计量资料表示为x S，如符合正态分布、方差齐时，则采用 t 检验，否则采用非参数秩和检验，采用x2检验比较计数资料。结果 P0.05 为差异有统计学意义。2 结果 2.1 两组患者的一般资料 性别、年龄、手术节段，差异均无统计学意义（P0.05）（表 1）。2.2 两组患者疗效比较 两组患者均顺利完成手术，MI-TLIF 组患者的临床资料（表 2）、术后 7 天、术后 3 个月、末次随访腰痛VAS 评分，术后 7 天、术后 3 个月腿痛 VAS 评分、术后3 个月 ODI 评分小于 PLIF 组（表 3），且差异具有统计学意义（P0.05）。两组患者术后各时间段临床症状及影像学均较术前有很大改善（表 3、表 4）。PLIF 组出现 8 例（19.51%）并发症，而 MI-TLIF 组未出现相应并发症。并发症处理：4 例脑脊液漏患者采用头低脚高体位，密切观察应流量，待引流量低于 50ml/24h 时拔除引流管；3 例神经牵拉损伤患者给予康复理疗及自我锻炼指导；1 例下肢静脉血栓患者抬高患肢，应用抗凝药物，复查双下肢静脉超声。患者均顺利出院 2.3 典型病例 见图 1、2。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-173-表 3 两组患者临床疗效指标(s)指标 PLIF 组 MI-TLIF 组 统计值 P 值 腰痛 VAS 评分 术前 6.590.71 6.520.70-0.314 0.735 术后 7 天 3.020.47(2.270.45(-5.935 0.001 术后 3 个月 1.950.31(1.450.60(-4.445 0.001 末次随访 1.200.56(0.840.53(-2.881 0.004 腿痛 VAS 评分 术前 6.020.65 6.230.64-1.336 0.181 术后 7 天 2.510.51(2.000.57(-3.919 0.001 术后 3 个月 1.880.40(1.610.58(-2.226 0.024 末次随访 0.930.47(0.730.54(-1.821 0.069 ODI 评分 术前 36.411.02 36.300.85-0.403 0.687 术后 3 个月 26.441.16(24.841.49(-4.783 0.001 末次随访 11.151.64(10.481.44(-1.878 0.060 JOA 评分 术前 11.051.07 10.911.12-0.483 0.629 术后 1 年 21.781.04(22.251.16(-1.795 0.073 末次随访 26.000.74(26.200.73(-1.195 0.232 注：表示与同组术前进行比较，P0.05。表 4 两组患者术后影像指标(s)指标 PLIF 组 MI-TLIF 组 统计值 P 值 术前 DH(mm)10.932.61 10.952.84-0.037 0.971 术后 DH(mm)14.002.54(14.423.39(-0.585 0.559 滑脱复位率(%)68.7019.41 69.0617.99-0.084 0.559 Bridwell(/)28/13 34/10 0.867 0.352 注：术前 DH：术前椎间隙高度；术后 DH：术后椎间隙高度；：表示与同组术前比较，P0.05。图 1 患者男性，41 岁，腰椎双侧峡部裂性滑脱症，应用 PLIF治疗 图 2 患者男性，43 岁，腰椎双侧峡部裂性滑脱症，应用MI-TLIF 治疗 3 讨论 双侧腰椎峡部裂患者大约有 40%66%会发生滑脱7，导致脊柱局部或者整体失去矢状位平衡，产生机械压迫、化学炎症刺激影响神经根及硬脊膜；腰椎峡部裂局部会产生纤维瘢痕组织和骨赘增生，椎体发生再稳定过程时小关节将出现适应性肥大，患者会出现腰腿部临床症状，需通过手术达到稳定滑脱节段、恢复椎间高度从而减轻神经压迫。临床中脊柱融合术是治疗腰椎峡部裂性滑脱的主要手术方式，本研究选用了 MI-TLIF 和 PLIF 术式进行研究，85 例均为或滑脱且两组间差异无统计学意义（P0.05）（表 1），术后都获得了较满意的治疗结果。MI-TLIF 组在手术中出血量及输血量等较少，且没有出现并发症，对患者创伤小。PLIF 术式在临床当中选用较多，便于摘除椎间盘，减压较充分、融合率较高，但由于广泛剥离及切除后方结构，术中出血量及术后引流量增多，也将增加周围组织和神经损伤风险，术中术后并发症较多8,9，患者术后可能会出现长时间腰背部疼痛症状。本研究MI-TLIF 组术后腰腿痛 VAS 评分低于 PLIF 组，ODI 评分在不同时间也有统计学差异（表 3），说明 MI-TLIF术有利于患者术后快速恢复，术后对于患者日常生活较 PLIF 术影响小。影像学检查中两组手术前后椎间高度、Bridwell 融合分级和滑脱复位率均无统计学差异（P0.05），滑脱程度与术前相比有很大恢复，且有统计学差异（表 4），说明两种术式在解剖复位时均有较好的效果。现如今，采用最小侵入性手术以获得和传统手术相同甚至更好的治疗结果的观念在脊柱微创发展史中得到了很好的印证。有研究表明 MI-TLIF 可以治疗低中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-174-度腰椎峡部裂性滑脱症（/）4,10,11，Kim J Y等12在研究中采用 MI-TLIF 术式治疗腰椎峡部裂性滑脱症时表明，MI-TLIF 术可达到较好的临床效果，滑脱复位方面并无较大差别。MI-TLIF 术式经多裂肌间隙入路，对于脊柱后方结构损伤较少，术后患者疼痛小。维持腰骶椎的稳定性和运动状态取决于躯干周围的肌肉、韧带和筋膜之间的相互作用13,14，在腰椎后路开放手术中胸腰筋膜和椎旁肌被破环，脊柱稳定性会降低；切除腰椎后方结构会导致上腰椎到下腰椎负荷中断，在固定术后会发生诸多并发症。综上所述，MI-TLIF 术和开放全椎板切除术对治疗腰椎峡部裂性滑脱症均可取得满意疗效，但 MI-TLIF 克服了开放术式对脊柱结构损伤大等缺点，且术后患者疼痛评分及恢复均优于开放术式，但目前 MI-TLIF 多适用于低度滑脱（/）15。本研究为回顾性研究，在研究过程中可能存在一定的偏差，但结果对于临床工作有一定的指导作用，因此大样本前瞻性研究更能支持我们这一观点。总之，MI-TLIF 为腰椎峡部裂性滑脱症治疗提供了一种安全、有效的微创手术方式。参考文献 1Amandeep Bhalla C M B.Isthmic Lumbar SpondylolisthesisJ.Neurosurg Clin N Am,2019,30(3):283-290.2Tang L,Wu Y,Jing D,et al.A Bayesian network meta-analysis of 5 different fusion surgical procedures for the treatment of lumbar 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