影响正畸患者口腔卫生的因素.pdf

北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.170影响正畸患者口腔卫生的因素于超然 张宁【摘要】正畸治疗过程中，如果患者的口腔卫生维护不善，极易引起正畸并发症。影响口腔健康的因素有很多，根据不同影响因素的来源，可以分为非治疗因素和正畸治疗相关因素。本文就影响正畸患者口腔卫生的因素进行综述，以期指导医生和患者，避免正畸治疗对口腔健康造成不良后果。【关键词】正畸；口腔卫生；正畸并发症；影响因素【中图号】R83.5【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2024.01.014口腔正畸治疗期间，矫治器的存在改变了口内环境，使牙体及牙周组织的解剖、生理稳态发生改变。正畸矫治装置的存在会妨碍患者进行常规的口腔清洁，为牙菌斑的快速粘附和聚积创造有利条件1。如果患者的口腔卫生维护不善，极易引起正畸并发症。牙周组织炎症和牙釉质脱矿被视为是正畸患者菌斑滞留导致的常见后果，固定矫治患者上述并发症的发生率达 50%70%。研究表明，口腔卫生不良可能会延长正畸治疗时间、影响治疗结果，严重者甚至可能导致不可逆转的组织损伤2。因而，正畸治疗中应重视患者口腔健康的维护，采取系统、全面的防治措施，阻止上述不良问题的发生发展。本文就影响正畸患者口腔健康的因素进行综述，以期指导医生和患者，避免正畸治疗对口腔健康造成不良后果。正畸治疗过程中，口腔卫生受到众多因素的影响，根据不同因素的来源，可以分为非治疗相关的影响因素和与正畸治疗相关的影响因素。非治疗相关的影响因素1.口腔微生态环境 健康状况下，口腔中微生物与宿主之间维持着一种生态平衡，相互依赖且相互制约，而一旦微生物平衡发生变化，就会为致龋菌或牙周炎症细菌的出现和增殖创造了有利条件。正畸矫治装置的戴用削弱了口腔的自洁能力，矫治装置与牙齿间隙易滞留残渣软垢，造成菌斑的大量堆积，致病菌数量的增加破坏了口腔微生态环境的平衡3。在此基础上如果日常口腔卫维护不足，则会进一步增加牙釉质脱矿、龋损、牙周组织炎症的风险4。固定矫治器可引起口腔微生物群的显著变化。有学者5,6探究了正畸治疗前后患者口内及龈沟液菌群的变化，发现正畸患者球菌、杆菌、弯曲菌比例降低，而梭状菌、螺旋菌、丝状菌等厌氧菌相对丰度增加，牙龈卟啉单胞菌、核酸杆菌等牙周炎症致病菌数量明显增多。有研究7,8对正畸患者口内致龋菌进行长期监测，随着牙齿脱矿率的增长，变形链球菌、乳酸杆菌的含量也在不断增高，表明致龋菌的存在是致使釉质脱矿的重要因素。还有学者提出本身就存在脱矿情况的患者在开始正畸矫治之后更容易发生新的脱矿8，这可能也与患者的口腔微生物环境及卫生状况等因素有关，还需要进一步研究明确原因。因此，应对正畸患者的口内微生态环境进行动态监测，及时进行干预控制，以避免损害的发生。2.年龄与性别正畸矫治过程中不同人群的口腔卫生状况也存在差异。有研究9,10显示年龄较小的患者在正畸过程中牙龈炎及釉质脱矿的发病率更高。青少年多爱吃含糖量高或黏性大的食物，且不易坚持日常口腔卫生维护和饮食控制。由于青春期阶段体内激素水平改变，患者易患青春期增生性龈炎，龈沟加深进一步阻碍牙面清洁，菌斑继续累积，导致炎症加重，恶性循环。同时，青少年矫治多为家长要求，而自身主动性不高；对正畸治疗相关知识的了解不足，对如何配合治疗以及治疗中可能产生的危险因素缺乏正确认知；加之青少年患者的心理、生理状态处于特殊阶段，其焦虑、抑郁等负面情绪也比较突出11。以上多种因素造成患者对治疗的依从性不佳，导致其釉质脱矿、牙周炎症的发病率较高。成年患者多为主动寻求矫治，因此整体来讲其基金项目：北京市教委科技类一般项目（KM202010025012）作者单位：100050 北京 首都医科大学口腔医学院正畸科通信作者：张宁，E-mail:，电话:[phone]北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.171治疗依从性及口腔卫生维护的主动性更高。有研究显示不同性别的患者在矫治期间的口腔卫生状况没有明显差异，然而也有许多研究10指出男性正畸患者的釉质脱矿发病率显著高于女性，脱矿程度也更为严重，覆盖范围广，这可能与女性的口腔卫生标准更高有关。因此，在诊疗过程中，正畸医生应关注患者的年龄及性别因素，对于口腔卫生维护意识较差的人群给予相应的心理疏导及清洁指导。3.患者口腔卫生习惯及饮食习惯对于正畸患者而言，矫治器的存在为食物残留提供了更多的附着空间、同时也对机械清洁造成一定妨碍。口内微生物的营养物质部分来源于食物的周期性摄入，当饮食中含有大量蔗糖时，变形链球菌等致病菌含量增加并进一步促进菌斑粘附12。研究9,13指出，患者的口腔卫生习惯以及摄入甜食、饮料的频率均会导致釉质脱矿及牙龈炎的发病率增加。因此，在矫治过程中，形成正确的口腔卫生习惯及饮食习惯具有重要意义。饮食习惯包括避免食用糖含量高及黏性大的食物，进食后及时清洁，避免食物残渣长时间在牙面堆积残留。口腔卫生习惯包括正确的刷牙方法、刷牙频率和持续时间、牙齿邻间隙的清洁以及清洁工具的选择等等。对于正畸矫治患者，每餐后均应进行机械清洁，Bass 刷牙法有较好的清洁效果14，配合使用正畸专用牙刷及牙间隙刷更有利于清洁矫治器与牙面的间隙。对于隐形矫治的患者，除了口内的机械清洁，还应在使用 1224 h 内清洁矫治器15。与正畸治疗相关的影响因素1.口腔卫生宣教医生在正畸诊疗过程中的口腔卫生宣教应当贯穿始终。在正畸矫治开始前应对患者矫治期间会遇到的口腔卫生问题及预防、治疗方式进行告知；在复诊过程中也应对其口腔卫生情况及时监测。由于正畸患者往往复诊次数较多，医生应对不同患者的口腔卫生状况进行个性化的指导，例如许多患者在日常清洁过程中不知道自己忽略了哪些区域，右利手的患者常常会在下颌右侧磨牙舌侧表面存在菌斑堆积，医生在诊疗的过程中应给予提示，及时指出患者的清洁盲区，纠正不良习惯。同时，对于口腔卫生状况较差的患者，可缩短复诊周期并指导患者进行诊前清洁。2.矫治方法对于不同矫治方法，是否对口腔健康产生不同影响，有很多相关研究。以往已有大量研究表明，传统直丝弓矫治器的粘接会导致牙周炎症及釉质脱矿的易感性增加且病变程度的加重。另外，弓丝、结扎圈等装置都易于附着食物残渣，使得菌斑大量堆积，还可能会改变患者的咬合功能、唾液成分，并且对牙齿本身的清洁造成妨碍，损害牙周牙体组织健康16。自锁托槽简化了传统托槽的结扎方式，托槽与牙面之间残留残渣软垢的间隙减少，从口腔卫生维护的角度而言优于传统托槽。研究17,18比较了自锁托槽与传统托槽矫治器对口腔健康相关评价指标的影响，结果显示使用自锁托槽的患者其口内致病菌及菌斑指数相对较低，更有利于口腔健康的维护，然而对比阴性对照组未行正畸治疗的患者，两种矫治器均会对口腔卫生造成不利影响19。关于无托槽隐形矫治对口腔卫生的影响，不同研究得出的结论仍存在差异。大部分研究20-23通过比较无托槽隐形矫治与固定矫治对正畸患者口腔健康的影响，得出了相似的结论，即隐形矫治患者的口腔卫生维护状况较好。也有学者24研究比较了不同矫治器对于口腔卫生的长期影响，指出应用隐形矫治器患者的口腔卫生相关指数仅在矫治初期存在优势，而后期两组的口腔卫生状况无明显统计学差异，且各项指数均普遍高于矫治之前。Albhaisi 等25通过定量光导荧光技术评价正畸患者牙面脱矿程度发现，固定和隐形矫治器均会增加釉质白斑的发生率，且使用隐形矫治器的患者其白斑病损的面积相对较大、而脱矿程度较轻。无托槽隐形矫治器并不能避免对牙周、牙体造成损伤，原因可能在于：隐形矫治器与牙面的微小间隙以及附件的存在同样为细菌提供了附着繁殖的空间。Low等26通过扫描电子显微镜发现无托槽隐形矫治器表面存在着很多细小槽沟，且槽沟内存在倒凹，也会造成细菌堆积。Wang 等27指出隐形和固定矫治器均会导致口内微生物菌群失调，推测与隐形矫治相关的牙周健康表现的改善可能并不是因为隐形矫治器械对口腔微生物环境没有影响，而是因为实施口腔卫生措施的便利性。隐形矫治器的佩戴会限制唾液流动，从而削弱其对口腔自洁、缓冲、再矿北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.172化的作用。隐形矫治器呈包裹式覆盖牙齿，可能会对牙龈造成压迫。由此，无论选择何种矫治器，减少其表面的菌斑堆积都是控制患者口腔卫生的根本，在矫治器的选择和设计方面，医生应尽可能简化、优化矫治装置以避免对牙体及牙周组织清洁的妨碍。3.临床操作正畸医生的临床操作也是正畸治疗过程中患者口腔健康的影响因素之一。粘接矫治器前需要在牙面上涂布酸蚀剂对釉质进行处理以提高釉质粘接力度，然而酸蚀剂在牙面停留的时间长短也会影响釉质脱矿率28。正常恒牙的酸蚀时间一般为 3060 s，而过度的酸蚀会导致釉柱结构严重破坏29，酸蚀时间越长，釉质脱矿的发生越高30。同时，釉质酸蚀面积过大、过多，使得部分变粗糙的酸蚀区域没有被托槽覆盖，也易导致釉质脱矿。因此，在保证粘接强度的情况下，应尽量缩短酸蚀时间并控制酸蚀面积。临床上，粘接剂过多、矫治装置边缘过度伸展、牵引圈压迫牙龈、结扎丝末端过长等都可能造成菌斑附着增多、对牙周造成不良机械刺激，导致牙体或牙周病损31。在粘接材料方面，应避免水门汀类和复合树脂粘接剂直接刺激牙龈32。目前随着抗菌材料的发展，对于正畸粘接剂抗菌改性的研究也十分广泛，如在粘接剂中添加季胺盐单体、MPC、NACP 等抗菌成分，可有效抑制菌斑获得性膜形成和釉质脱矿33。除此之外，正畸治疗中未对菌斑和炎症进行控制，加上牙齿移动不当，如过度的倾斜或压入移动，可能造成龈上的菌斑转移至龈下32,从而造成牙周袋加深、牙槽骨吸收等不可逆的损伤。4.正畸治疗疗程患者在正畸治疗的不同阶段其口腔卫生环境会发生一定的变化。程伟等34发现固定矫治器的戴入会使患者龈沟液的多个检测指标及牙周状况的发生改变，但在正畸开始 3 个月后基本维持稳定状态。孙谋远等23研究发现患者在开始正畸矫治的初期阶段，牙龈指数和出血指数都有所增高，并在第 6 个月达到峰值，可能是因为正畸牙齿移动伴随牙周组织发生改建，牙在受较大而持续的外力作用时大量炎性因子分泌可出现一过性的牙龈炎。6 个月后各项指数逐渐降低，可能与下列因素有关：医护人员对患者进行了深入有效的口腔卫生宣教；患者逐渐适应矫治器的存在，熟练掌握日常的口腔卫生维护措施；患者的口腔卫生意识及相关知识水平提升。对于釉质脱矿的影响，研究发现正畸过程中釉质脱矿的发病率及严重程度与正畸治疗时长呈正相关35。对于青少年患者来说，正畸治疗后期的自我管理意识会逐渐弱化，也不利于口腔健康的维持36。因此，对于正畸患者口腔健康状况的管理监测应是一个长期持续的过程，在正畸不同阶段开展有针对性的健康教育，使患者始终保持良好的口腔卫生习惯。正畸治疗本身并不是导致牙齿脱矿和牙周炎症等并发症的直接原因，对于可能造成口腔健康损害的危险因素，应当引起医务人员和患者的高度重视。正畸医师需关注口腔内环境的变化，根据不同的患者人群选择适合患者的矫治装置，规范临床操作并采取相应的预防措施，以避免正畸并发症的发生。同时，要重视对患者的口腔健康教育，强调患者日常口腔卫生维护的重要性。综上，正畸治疗过程中需正畸患者与医师密切配合，共同维护口腔健康，对不良影响因素及时进行相应防控，以保证正畸治疗的顺利进行。参 考 文 献 1 Balenseifen JW,Madonia JV.Study of dental plaque in orthodontic patients.J Dent Res,1970,49(2):320-324.2 Huang J,Yao YX,Jiang JH,et al.Effects of motivational methods on oral hygiene of orthodontic 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