iRoot BP Plus应用于乳磨牙牙髓切断术的临床效果.pdf

北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.139我国儿童龋病高发，第四次全国口腔健康流行病学调查显示，乳牙龋治疗率低，3 岁儿童未治疗率高达 98.2%1。乳牙牙髓病及根尖周病是乳牙龋的主要并发症，在无自发痛的情况下，鉴别乳牙极近髓的深龋、可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎尚存在困难，活髓有益于乳恒牙正常替换，所以临床上越来越强调活髓保存的治疗理念。乳牙牙髓切断术相比于乳牙根管治疗术，对继承恒牙的影响小2，有利于乳牙继续行使正常生理功能以及牙根正常吸收与替换。牙髓切断术的成功除需正确的诊断、规范的无菌操作外，选择合适的盖髓剂也是关键。三氧化矿物凝集体（mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的组织相容性、诱导矿化的作用、良好的边缘封闭性及低细胞毒性，作为乳牙牙髓切断术的盖髓剂首选3，但其可导致牙冠变色，且使用时需粉液调拌，操作性欠佳。近年研究表明，多种生物陶瓷材料具有与 MTA 相似或更优的生物学性能，如生物陶瓷材料 iRoot BP Plus，其具有良好的组织相容性及诱导组织再生能力，对牙髓细胞增殖无抑制作用，能诱导成牙本质分化，在牙髓暴露界面形成钙化桥4，在恒牙活髓保存治疗中获得良好的疗效。iRoot BP Plus 用于乳牙牙髓切断术的研究较少，在乳牙活髓保存治疗中能否达到理想效果仍需进一步验证。本研究以 MTA 作为对照，通过观察比较 iRoot BP Plus 用于乳磨牙牙髓切断术的治疗效果，为其广泛用于临床提供实验依据，为乳牙牙髓切断术的临床盖髓剂选择提供参考。资料和方法1.研究对象 纳入因龋坏就诊于首都医科大学附属北京口腔医院儿童口腔科的 89 名 47 岁患儿，拟行牙髓切断术的下颌乳磨牙进行研究。iRoot BP Plus 应用于乳磨牙牙髓切断术的临床效果梁颂 周庆楠 王硕 尚佳健【摘要】目的 评价 iRoot BP Plus 用于乳磨牙牙髓切断术的临床疗效。方法 选取因龋坏就诊儿童口腔科的患儿 89 名，下颌乳磨牙 120 颗，随机分为两组，分别采用 iRoot BP Plus 和三氧化矿物凝集体（MTA）作为盖髓剂，行牙髓切断术，术后 3、6、12 个月复查，通过临床及 X 线片检查进行疗效评价。结果 iRoot BP Plus 和MTA 作为盖髓剂，牙髓切断术后 1 年临床疗效观察，iRoot BP Plus 组 60 例中，失访 5 例，成功 50 例，失败 5 例，成功率 90.9%，对照组 MTA 组 60 例中，失访 5 例，成功 46 例，失败 9 例，成功率 83.6%，两组间无统计学差异（P 0.05）。结论 iRoot BP Plus 用于乳磨牙牙髓切断术取得了良好的临床效果，临床操作简单且不引起牙冠变色，具有良好的应用前景。【关键词】iRoot BP Plus；MTA；乳牙；牙髓切断术【中图号】R788.1【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2024.01.009Clinical effect of iRoot BP Plus application in vital pulpotomy of primary molars LIANG Song,ZHOU Qing-nan,WANG Shuo,SHANG Jia-jian.Department of Pediatric Dentistry,Capital Medical University School of Stomatology,Beijing 100050,China【Abstract】Objective To evaluate the clinical effect of iRoot BP Plus in primary molars vital pulpotomy.Methods A total of 120 primary molars of 89 patients were selected,which were diagnosed as chronic pulptitis at early stage and randomly divided into two groups,iRoot BP Plus and MTA.Vital pulpotomy was applied.Clinical and radiographic examination were performed 3,6,12 months postoperatively to evaluate the treatment effect.Results iRoot BP Plus as pulp-cap in primary molars vital pulpotomy had good effect with a success rate of 90.9%,compared with 83.6%in MTA group,no significant difference was observed（P 0.05）between the two groups.Conclusions iRoot BP Plus for pulpotomy of primary molars can achieve good clinical results,with simple clinical procedures that do not cause crown discoloration and promising application prospects.【Key words】iRoot BP Plus;MTA;Primary teeth;Vital pulpotomy作者单位：100050 北京 首都医科大学口腔医学院儿童口腔科(梁颂、周庆楠、尚佳健)，放射科（王硕）通信作者：尚佳健，E-mail：，电话：[phone]北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.1402.纳入及排除标准纳入标准5：无自发痛病史，或仅在食物嵌塞或温度等刺激因素诱发下出现疼痛，刺激物去除后疼痛即可缓解、或者仅有较短暂的疼痛持续时间；临床检查深龋洞未见露髓孔，无叩诊不适、无牙齿异常动度、无脓肿和窦道；X 线检查根尖周及根分歧下未见病变、牙根无明显吸收、恒牙胚冠方骨白线完整。排除标准：牙髓切断后不易止血等治疗过程中保髓失败情况；有遗传性疾病史、牙根较短或较一般儿童牙根吸收较早；依从性差，无法配合完成定期随访复查。与符合要求的病例患儿及家长沟通、选择不同盖髓剂的治疗方案，并由患儿家长签署知情同意书后纳入本研究。依据盖髓剂的不同分为实验组（iRoot BP Plus 组）和对照组（MTA 组）。3.治疗过程计算机控制下 4%阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，橡皮障隔离术区，去净洞壁腐质和大部分洞底腐质，更换手套、无菌高速涡轮手机、车针和吸唾管头，开启无菌牙髓切断手术盘，揭净髓室顶，暴露髓腔，观察冠髓形态、出血量及颜色，用慢速弯机球钻或锐利刮匙自根管口切断冠髓，生理盐水冲洗，无菌生理盐水棉球轻压充分止血，分别用 iRoot BP Plus 或 MTA 置于根管口牙髓断面，轻压贴合，厚度 2 mm，玻璃离子水门汀垫底严密封闭髓腔，复合树脂充填修复。定期复查：术后 3、6、12 个月复查，进行临床及 X 线片检查。临床检查：主诉症状、叩痛、松动度、牙龈情况、冠部颜色改变及充填体脱落情况。X 线检查：观察患牙有无根尖周病变、钙化屏障形成以及异常的牙根内外吸收。由 1 名口腔放射医师和 1 名儿童口腔科医师分别对不同时间点 X 线片（牙根吸收、根尖周病变、牙本质桥形成）进行判读，进行自身重复性检验，每个观察者分别评估 2 次，两次评估间隔 2 周以上，每次评估的牙位顺序随机。Kappa1,2=1.00，Kappa3=0.94（1：牙 根 吸 收；2：根尖周病变；3：牙本质桥形成）均显著高于 0.75，一致性较好。4.疗效评定标准成功指征：患儿无不适主诉，临床检查阴性，包括无叩痛，牙龈无红肿，无异常松动；X 线片示有钙化屏障形成，无异常根吸收，根周膜无增宽，根尖周无病变。失败指征：患儿疼痛不适；临床检查阳性，包括叩痛、牙龈肿胀、瘘管形成；X 线片示无钙化屏障形成、根尖周和/或根分叉病变、牙根出现病理性吸收。其中出现以上任何一项均为失败。5.统计学分析采用 SPSS18.0 统计学软件进行统计分析，对 iRoot BP Plus 和 MTA 组牙髓切断术后不同时间点的成功率进行卡方检验，检验水准=0.05。结 果1.研究对象年龄构成分布本研究共纳入行牙髓切断术的 89 名患儿，120颗下颌乳磨牙。其中男 54 人，女 35 人，两组间人员年龄构成无统计学差异（表 1）。2.两组病例牙髓切断术后 X 线结果iRoot BP Plus 组与 MTA 组成功病例，术后可见盖髓剂下方牙本质桥形成，根尖周无病变，牙根无病理性内外吸收（图 1，2）。失败病例可见根尖周密度减低影，术后 3 个月见根分歧下低密度影，改行根管治疗术（图 3）。3.两组牙髓切断术后临床疗效对 iRoot BP Plus 盖髓组及 MTA 盖髓组术后成功率进行卡方检验，iRoot BP Plus 组成功率高，但与 MTA 组比较无统计学差异（P 0.05）（表 2）。追溯临床及 X 线检查结果，iRoot BP Plus 组失败病例 3 例中形成瘘管的 1 例，肿痛的 2 例，MTA组失败的 5 例，均出现肿痛症状。如表 3 所示，iRoot BP Plus 实验组术后 3 个月复查，1 例出现牙龈窦道，可见根周膜明显增宽，根尖周低密度，50例可见盖髓剂下方有牙本质桥形成；术后 6 个月 1例失访，2 例出现根尖周炎症状，55 例有牙本质桥形成，2 例既无根尖病变又无牙本质桥形成；术后12 个月复查失访 5 例，5 例出现根尖周炎症状，可表 1 患儿年龄分布情况（例）年龄4 岁5 岁6 岁7 岁合计iRoot BP Plus13158945MTA131310844合计2628181789北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.141见根周膜增宽，根尖周密度减低影，其余 54 例均有牙本质桥形成，未见牙根内外吸收（图 1，2）。对照组 MTA 行牙髓切断术后 3 个月有 2 例发生根尖周炎，其余 58 例无症状，48 例可见牙本质形成，2 例出现根尖周密度减低影；术后 6 个月复查显示 1 例失访，4 例存在根周膜增宽，根尖周密度减低影响学表现，因治疗失败改行根管治疗，53例盖髓剂下方形成牙本质桥，2 例既无根尖周病变也无牙本质桥形成；术后 12 个月复查，存在 5 例失访，出现根尖周炎症状的有 9 例，6 例出现根周膜增宽，根尖周密度减低影等影像学表现，52 例盖髓剂下方有牙本质桥形成（表 3，图 3）。讨 论乳牙的活髓保存治疗有利于乳牙继续行使正常生理功能以及牙根正常吸收与替换，牙髓切断术通过去除冠方感染的牙髓组织，使用药物处理牙髓创面以保存根部健康牙髓组织，更有利于延长患牙存留时间和促使乳恒牙的正常替换。理想的盖髓剂应具有抗菌性，且药效持久、稳定；封闭性好，具有良好的生物活性，能有效促进牙髓的损伤修复，且操作简便。MTA的主要成分为硅酸三钙、硅酸二钙、铝酸三钙，因其具有良好的诱导作用、封闭性及生物相容性，在乳牙的牙髓切断术中也取得了良好的疗效6,7。但因固化时间较长（大约4 h）、操作性不佳、易使牙齿变色、含少量金属元素等明显缺点，局限了其临床应用。近期研究表明，多种生物陶瓷材料具有与 MTA 相似或更优的生物学性能，对牙髓细胞增殖无抑制作用，能诱导成牙本质分化，在牙髓暴露界面形成钙化桥8。iRoot BP Plus 主要含有硅酸钙、过磷酸钙增稠剂、氧化锆、氧化钽，是预混合的新型生物陶瓷膏状材料9，具有良好的生物相容性、封闭性、抗菌性。由于 iRoot BP Plus 含有氧化钽和氧化锆，使其阻射性要高于牙本质，易于在 X 线片上辨认，有助于治疗后的追踪观察。体外实验发现，iRoot BP Plus 可促进人牙髓细胞成牙本质样细胞分化相关基因的表达，促进牙髓组织自身钙化10。盖髓后，组织首先快速形成一层不规则的修复性牙本质，将周围细胞包含在内，形成多孔状，非均质的牙本质桥结构，在恒牙活髓保存治疗中获得良好的疗效。健康的牙髓组织在受到外界的刺激时，有产生修复性牙本质的功能，隔绝外界的刺激环境。修复性牙本质形成的快慢要取决于机体牙髓健康状况和注：箭头示牙本质桥图 1 iRoot 组成功病例 A：病例 1；B：病例 2注：箭头示牙本质桥图 2 MTA 组成功病例注：箭头示根尖周低密度影图 3 MTA 组失败病例 北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.142盖髓剂的种类、性能这两方面因素。在盖髓剂等外在条件相同的情况下，不同健康状况的牙髓其形成牙本质桥所需要的时间是不同的。一般认为炎症牙髓较正常牙髓难以形成修复性牙本质桥，由于盖髓材料在抗菌性能、抗微渗漏及与边缘的封闭性能上的差异，可致牙本质桥形成的时间存在差异11。牙本质桥的形成是一个连续发展的形成过程，形成的时间、完整度、厚度等反应了牙髓组织愈合过程的快慢，临床成功率的高低。本研究中，对 iRoot BP Plus 和 MTA 盖髓的病例进行追踪复查，分别在3、6、12 个月拍摄 X 线片，发现两种药物使用后均未发生根管的内外吸收，术后 3 个月时，除去发生根尖周炎的病例，大部分病例在盖髓剂的下方可见有牙本质桥形成。随着时间的延长，术后 6 个月、12 个月，牙本质桥逐渐增厚，显影更加明显，说明两种盖髓剂均能很好的诱导牙本质桥的形成。牙本质桥的形成通常被认为是牙髓对刺激的一种反应方式或是牙髓愈合的表现。盖髓后 12 个月，牙本质桥能否形成，能够直接反映了牙髓组织的修复愈合能力12。发生炎症的牙髓修复能力差，临床成功率相对较低。在本研究中，患牙在短期内有牙本质桥形成，说明两种盖髓剂引起的牙髓组织炎症反应相对较轻，诱导牙髓组织修复能力较强。另一项研究针对于外伤露髓的年轻恒牙的盖髓治疗，发现 iRoot BP Plus 组所形成的钙化桥厚度低于氢氧化钙组13。对于钙桥形成厚度对于治疗成功率的影响本研究暂未观察到正相关结果。在酸性环境下，iRoot BP Plus 的粘接强度会随着时间的增加逐渐增强。iRoot BP Plus 是预混型的膏状制剂，硬固时间（2 h）低于 MTA（4 h）。iRoot BP Plus 抗压强度要优于粉液混合的 MTA，便于治疗的一次性完成。在本研究中，通过术后 1 年的观察，采用 iRoot BP Plus 盖髓的 60 个病例中，成功病例 50 个，因 iRoot BP Plus 药物性状的易操作性，节省了操作时间，减小了患儿就医的恐惧心理，效果更为理想。以往有学者发现，iRoot BP Plus 相较于 MTA 更易导致一过性冷刺激疼痛症状的发生14，怀疑与牙髓炎症状态和自身免疫反应有关。本研究中由于乳牙对外界刺激和疼痛反应敏感性差，且儿童患者存在对病情诉说不清，对检查的反应主观表达不准确，可能掩盖了一些早期病变和应用弊端；由于观察期内未出现明显的髓腔弥散性钙化，在远期的随访中可能存在失败率增高的可能，仍需进一步探究。在 MTA 对照组的 60 个病例中，成功 46 例，成功率较 iRoot BP Plus 组低，但无统计学差异。与其他学者在恒牙的研究结果相似15。失败的病例中多以牙髓坏死、肿痛为主要原因。在无自发痛的表 2 两组牙髓切断术后临床疗效组别患牙例数失访例数成功例数失败例数成功率（%）2P 值术后 3 个月iBP60059198.300.342 0.559 MTA60058296.70术后 6 个月iBP59157296.600.702 0.402 MTA59155493.20术后 12 个月iBP55550590.901.310 0.252 MTA55546983.60注：iBP=iRoot BP Plus 组表 3 两组牙髓切断术后检查结果（例）组别主诉症状叩痛松动度牙龈红肿牙冠变色根尖周病变牙本质桥形成牙根内、外吸收有无有 无有无有无有无有无有无有无术后 3 个月iBP1591591591590601595010060MTA2582582582586002584812060术后 6 个月iBP257257257257059257554059MTA455356356356590455534059术后 12 个月iBP550253352352055352541055MTA946550550649550649523055注：iBP=iRoot BP Plus 组北京口腔医学 2024年第32卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2024，Vol.32，No.143情况下，术前对于乳牙牙髓真实状态的判断存在困难，有学者提出治疗过程中的牙髓止血时间能够更好的反应根髓的状态16,17，本研究中并未对具体的止血时间做分析，可能带来了对于感染程度的判断偏差，导致术后失败；另一原因是术中可能有污染，引起牙髓感染，出现急性或慢性炎症，以致牙髓坏死，出现根尖周炎。MTA 在使用中固化时间略长，增加了牙髓感染的几率，且药物的疗效还会受到人为因素（粉液比例是否合适、调拌时间的长短）的影响，可能导致手术成功率的下降。iRoot BP Plus的抗菌机制研究方面，目前最为普遍接受的观点是其抗菌能力主要来源于水合作用后的高 pH 值（10.212.5）18,19，从而对感染根管中常见的致病菌如粪肠球菌、白假丝酵母菌产生较强的抗菌性。但也有学者认为其抗菌能力亦可来源于材料在有氧环境中产生的活性氧20。iRoot BP Plus 的成分中因其不含有氧化铋，本研究中用其盖髓的 60 个病例中没有一例出现牙齿颜色的变化。在 MTA 盖髓组的 60 个病例中，术后1 个月复查，治疗后的牙齿全部变成灰黑色。MTA中添加了三氧化二铋作为阻摄剂，其与牙本质胶原蛋白发生反应，使剩余牙体组织变色，影响美观，研究表明，MTA 使牙冠变色的可能原因21-23 有：氧化铋与牙本质胶原蛋白发生反应，相互作用形成黑色晶体；氧化铋与次氯酸钠作用产生深棕色反应及氧化反应；氧化铋会被紫外线分解成黑色铋晶体和氧气，造成牙冠颈 1/3 变色。iRoot BP Plus 中的氧化钽取代了 MTA 中的氧化铋，取得良好的阻射作用但不使牙齿变色。综上所述，在本实验研究中，iRoot BP Plus 组和 MTA 组均取得了良好的临床疗效。iRoot BP Plus不仅同 MTA 一样具有良好的生物相容性、封闭性和诱导组织再生能力，而且细胞毒性更低，不使牙体变色，操作更为简单，具有良好的临床应用前景。实验中最长观察时间为 12 个月，多数病例尚未达到乳恒牙替换期，远期疗效及对乳恒牙替换的影响尚需继续观察，实验结果仍需病理研究深入解释。参 考 文 献 1 杜民权,李臻,江汉,等.我国3-5岁儿童龋病状况及影响因素:2018年中华口腔医学会第十八次口腔预防医学学术年会,中国陕西西安,2018.2 Winters J A C C.Pulp Therapy for primary and immature permanent teeth.Pediatr Dent,2017,39(6):325-333.3 雷玥,杨颖婷,战园.生物陶瓷材料在乳牙牙髓切断术中的应用.北京大学学报(医学版),2019,51(01):70-74.4 Parirokh M,Torabinejad M,Dummer P.Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements:an updated overview-part I:vital pulp therapy.Int Endod J,2018,51(2):177-205.5 中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会.乳牙牙髓病诊疗指南.中华口腔医学杂志,2021,56(9):840-848.6 Silva L,Cosme-Silva L,Sakai VT,et al.Comparison between calcium hydroxide mixtures and mineral trioxide aggregate in primary teeth pulpotomy:a randomized controlled trial.J Appl Oral 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