中医外治法防治糖尿病肾病的研究近况.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 22 日 作者简介：聂文儆（1997），女，在读研究生，研究方向为中西医结合内分泌疾病。马丽（1974），女，博士生导师，通讯作者，研究方向为中西医结合治疗内分泌疾病。-56-中医外治法防治糖尿病肾病的研究近况 聂文儆 马 丽（通讯作者）新疆医科大学第四附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000 摘要：摘要：糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)作为糖尿病微血管病变并发症之一，在全球范围内具有较高的发病率和病死率。现代医学主要通过控制血糖、血压、血脂等对危险因素干预的方式进行防治，但其难以完全阻止糖尿病肾病的进展。目前临床治疗中，中医外治法在预防和治疗糖尿病肾病方面表现出显著的疗效，且副作用相对较轻。本文详细描述了中医外治法在治疗糖尿病肾病方面的多种方法，旨在为临床上防治糖尿病肾病，以及延缓其进展提供新的思考方向。关键词：关键词：糖尿病肾病；中医外治法；研究近况 中图分类号：中图分类号：R255 1 糖尿病概述 近几年，糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病率在全球范围内迅速上升，根据国际糖尿病联盟的数据统计，2021 年全球受到糖尿病困扰的大约有 5.37亿人成年人，2045 年时，预计我国有将有约 1.41 亿（13%）成年人患有糖尿病。我国糖尿病 90%以上以 2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）为主，其中 20%40%患者同时患糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）。DKD 是由糖尿病引起的慢性肾损伤，是糖尿病微血管病变最危险的并发症之一，是慢性肾脏病（chornick kidney disease，CKD）和终末期肾脏病（end-stage renal disease，ESRD）的首要病因。DKD 的发展严重的威胁了公共卫生事业，40%60%的糖尿病患者 510 年的时间里会从微量白蛋白尿发展到大量白蛋白尿，持续蛋白尿 5 年后，发生 ESRD 的累积风险约为 40%，ESRD 最终只能通过透析或者肾移植进行替代治疗，而终末期肾病患者的 5 年生存率通常低于 20。目前西医治疗常采用控制血糖、血压、血脂、对危险因素干预等方式延缓 DKD 患者疾病的进展，但至终末期肾病只能通过透析或者肾移植替代治疗，给患者的生活质量和社会经济造成了巨大负担，因此控制蛋白尿，延缓糖尿病肾病进展，改善糖尿病肾病结局是重中之重。经过历代医家多年的临床实践经验积累，中医外治法在治疗 DKD 方面逐渐展现出其独到的优势，相较于内治疗法，其针对性更为突出，同时也具备操作简便、成本低廉和安全性较高的优点。目前，中医外治法联合内治法治疗糖尿病肾病已经成为我国中医研究的新趋势，因此，本文将从中医外治法研究近况进行阐述。2 糖尿病肾病的中医外治 随着对古代经典的深入研究，中医外治法治疗 DKD引起广大学者的关注，在内服药物治疗的同时，配合中药灌肠、针灸疗法、穴位贴敷及中药足浴等外治方法，在改善糖尿病肾病患者的肾功能、临床症状和延缓疾病进展等方面，取得了一定的疗效。2.1 灌肠疗法 张仲景伤寒论首次提出中药灌肠，在张仲景蜜煎导法的基础上演变成中药灌肠。灌肠疗法相对于内治法具有得天独厚的优势,首先是肠道直接接触药物,能够将灌肠中药中的有效成分充分吸收；其次,避免肝脏产生“首过效应”；再者，灌肠疗法对肠道黏膜有刺激作用,使肠道毛细血管的通透性增加，增加肠内有毒物质的排出，抑制肠道菌群的繁殖和生长,从而使肠内生成的有毒物质减少。糖尿病肾病的中药灌肠治疗研究资料表明，糖尿病肾病的中药灌肠治疗用药频次较高的药物依次为大黄、牡蛎、蒲公英等，药物归经以肝、肺、肾为主，功效以清热、泻下、平肝熄风为主。大黄类中药灌肠方可调节 DKD 大鼠的肠道菌群，减少肠道毒素，改善肾功能，抑制肾脏纤维化。牡蛎类中药灌肠方主要成分为碳酸钙和硫酸钙，不仅促进肠道黏膜钙离子的吸收，有补钙、降磷的作用，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-57-同时能提高肠道渗透压，促使毒素排出体外。对中药灌肠治疗IV期糖尿病肾病进行随机对照实验系统分析，通过对 24 小时尿蛋白定量减少、血肌酐和尿素氮减少的中药灌肠对比发现,单纯西医治疗效果显著。王本勇等在西医治疗基础上，实验组加用中药灌肠，具体药方为：黄芪、煅牡蛎、山药、熟地黄、生大黄、泽泻、赤芍、地龙，治疗 1 月后发现，观察组糖化血红蛋白和肾功能指标与治疗前相比均明显改善(P0.05)，总有效率为 90.0，较对照组(60.0)明显提高(P0.05)。朱海彬等在常规西医治疗基础上，对照 A 组口服生脉地黄汤加减，对照 B 组采用中药灌肠，实验组用生脉地黄汤加减联合中药灌肠，取得了较高的疗效，实验组治疗有效率可达 97.06，高于对照 A 组 75.76、B 组 69.70(P0.05)；在治疗 1、3 个月后，实验组中医证候积分低于对照 A、B 组(P0.05)，肾功、血糖及炎症因子等指标改善情况：实验组对照 A 组对照 B 组(P0.05)；这项研究示，糖尿病肾病的中医内治与灌肠中药相结合,效果更好。基础研究表明,糖肾灌肠方预防糖尿病肾病是通过降低血清炎性因子 TNF-表达抑制肾脏纤维化,从而达到预防糖尿病肾病的目的，其可以通过抑制肾组织中 TLR5 蛋白表达来改善糖尿病肾病小鼠肾损伤，还可以通过调节肠道菌群来保护糖尿病肾病小鼠肾脏。近几年的临床研究体现糖肾灌肠方联合西药在改善患者血糖、保护肾功能上比单纯西药疗效更优，同时还能明显减低 DKD 患者血清中炎症因子的水平，还能改善血流指标，抑制血小板的活化、微血栓的形成，减轻微血管的炎性损伤。糖肾灌肠方联合缬沙坦可以调节JAK/STAT信号通路表达来改善糖尿病肾病小鼠肾损伤。2.2 针灸疗法 针灸疗法是指对经络穴位起到预防和治疗疾病作用的针灸和灸法。现代针灸包括针灸和艾灸，还包括电针、针刀、穴位注射、穴位埋线等传统针灸与现代科技结合衍生出的更多针灸种类。挖掘针灸治疗糖尿病肾病选穴规律发现，现代针灸治疗 DKD 中，使用频次最高的腧穴依次是肾俞、足三里、太溪、三阴交，使用频次最高的经外奇穴是胃脘下俞；足太阳膀胱经、足太阴脾经、足阳明胃经为主要选取腧穴所属经脉；下肢和背腰部为选取腧穴所在主要部位。胡静等运用陆氏针灸治疗糖尿病肾病期患者，主穴选用肝俞、脾俞、三焦俞、肾俞、腹哀、腹结、关元、章门、足三里等，在西医治疗基础上加用益肾活血泄浊方联合陆氏针灸治疗后，炎性细胞因子明显下降，血糖、尿微量白蛋白、肾功能、C-反应蛋白、纤维蛋白原等都有一定的改善。盖云等实验组治疗 DKD在西医治疗的基础上服用益气软坚方中药联合针灸，选取穴位包括合谷、足三里、曲池、支沟、血海、地机、三阴交、中脘、天枢、肾俞和中极穴等针刺，经过 2 月治疗后评价肾功能疗效，实验组显效率为20 41，有效率为 65 31，对照组分别为 10 20和 5918，差异有统计学意义(P0.05)；其体现内治法联合针灸治疗糖尿病肾病能有效改善患者肾功能。张慧杰等在治疗 DKD 脾肾阳虚证型中运用温针灸，对照组采用常规西医治疗联合肾炎温阳胶囊，中药组在常规西医治疗基础上联合滋肾降糖方口服，针药组在常规西医治疗基础上加滋肾降糖方口服联合温针灸背俞穴（脾俞、三焦俞、肾俞及膀胱俞），治疗 4 周后，针药联合组患者糖化血红蛋白、总胆固醇、甲状腺球蛋白、左肾肾动脉血液流速及阻力指数、血清一氧化氮等指标改善情况均优于对照组及中药治疗组，针药联合组 85.71%（24/28）和中药对照组 82.14%（23/28）的有效率明显高于对照组 71.43%（20/28）（P0.05）。劳美铃等对早期糖尿病肾病瘀证的患者予复方丹参滴丸联合穴位埋线治疗，研究组予口服复方丹参滴丸联合穴位埋线（选取肾俞、胰俞、血海、膈俞）；对照组口服厄贝沙坦片，空白组常规糖尿病治疗，实验发现,早期DKD瘀症患者使用丹参滴丸联合穴位埋线治疗效果显著,可使尿中微量白蛋白与肌酐的比值持续降低；这可能与相关炎症因子、HCY 水平下降,GLP-1 水平上升有关。季志荣等运用升降散联合穴位注射治疗早期 DKD，常规西药治疗对照组 49 例，升降散联合点穴注射观察组 49 例，24h 尿蛋白定等尿蛋白指标、肌酐、尿素氮等生化指标数据、中医证候积分治疗后观察组优于对照组，组间存在差异(P0.05)；与对照组相比较(93.87)，观察组治疗有效率(77.55)，组间有差异(P0.05)；发现其对尿蛋白指标相关指标改善明显。2.3 穴位贴敷疗法 穴位贴敷疗法以中医经络学说为理论依据，是一中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-58-种无创穴位疗法，经体表直接作用于人体，通过药物刺激穴位，进而调和气血阴阳，改善机体功能的治疗作用。糖尿病肾病穴位贴敷治疗的 Meta 分析发现，中药穴位贴敷疗法能提高治疗有效率、改善肾功能、减少尿蛋白、改善炎性指标等，在 DKD 治疗中具有一定的优势。朱学雷等随机对照试验观察益肾消浊利水汤联合穴位贴敷治疗糖尿病肾病期患者,对照组予西医常规疗法，发现其改善肾功能、血糖水平、尿蛋白定量、总胆固醇水平等都疗效显著(P0.05)。康慧霞等随机对照试验观察芪术胶囊联合穴位贴敷对糖尿病肾病-期患者，对照组予西医常规疗法，治疗组予芪术胶囊联合穴位贴敷，治疗 4 周后，治疗组临床总有效率 88.89%（40/45）高于对照组 68.89%（31/45）(P0.05)，发现血脂、肾功能和血清转化生长因子-1、结缔组织生长因子水平明显下降(P0.05)。金真等随机对照试验观察萸桂散穴位贴敷治疗期糖尿病肾病患者，对照组采用中药汤剂口服在西医基础治疗基础上，治疗组在对照组基础上使用萸桂散贴敷双涌泉及双肾腧，治疗组有效率（90.0%）较对照组有效率（60.0%）(P0.05)，治疗组与对照组治疗前后尿白蛋白与肌酐的比值下降(P0.05)，表明穴位贴敷对尿微量白蛋白等指标改善明显，在内治法之外提供了新的治疗思路及依据。2.4 中药足浴疗法 中药足浴疗法是以整体观念和辨证论治为原则，足底反射区和穴位通过药液的刺激及渗透，依据脏象学说理论、经络学说理论及西医的物理刺激与皮肤黏膜吸收等原理，加入健脾补肾，化瘀泻浊的中药，以疏通经络，促进气血运行，调节阴阳平衡。中药足浴治疗 DKD 不仅具有操作简易、安全性高的特点，而且可以改善 DKD 患者的临床症状，改善实验室指标，延缓疾病进展，容易被广大患者所接受。金丽丰等采用中药足浴疗法治疗糖尿病肾病慢性肾衰竭失代偿期患者，足浴药物选取生黄芪、大黄、赤芍、桃仁、当归尾、土地龙、红花、川芎等，26 例患者总有效率为 92.3%，对患者临床症状以及肾功能指标上有一定疗效。邹华等对早期 DKD 患者足浴方治疗的临床观察中，治疗组在对照组采用常规西医治疗基础上加用足浴治疗，中药足浴方组成包括山药、白术、黄芪、菟丝子、蒲公英、白花蛇舌草、大黄、制附片等，经过 20 天的治疗后观察，治疗组尿蛋白排泄率与对照组的比较明显降低。3 总结与展望 中医外治法是古代医家在长期的临床实践基础上探索及挖掘出来的，并经过现代医家结合现代医学科学技术进一步归纳、总结的医学智慧结晶。中医外治法使药物不经胃肠道吸收，不经肝脏、肾脏代谢，具有副作用低，安全性高的优点；其操作简单，可接受程度高，在临床应用中广泛普及。近些年，糖尿病肾病的临床治疗采用中医外治法效果明显,内治法的不足可以通过外治法得到有效的弥补,中医内外联合治疗效果较为显著,但仍有不足之处。在临床实验中，样本量较小，治疗时间较短，缺乏中医辩证分型、中医规范疗效评价标准及量化指标，实验设计不完善，导致其难以提供准确的疗效评价；虽然外治法已广泛应用于临床，但在基础实验研究中，缺乏脏腑经络、穴位与药物代谢方面的研究，药物具体作用机制尚需进一步完善；外治法安全性较高，但仍需要关注不同种类外治方法的具体注意事项及禁忌症。目前，统一规范中医疗效评定及量化标准，拓展多中心联合研究，扩大样本量，完善随机、双盲对照试验标准，是为临床研究及治疗提供更充分的理论依据的基础，在此基础上，将中医外治法与先进医学科学技术相结合，在挖掘古代医学精华的基础上，创新性的开发新中医外治方法，研发出更多中医外治药物剂型等，将中医内外兼治联合发挥更大疗效，对临床治疗具有积极的治疗作用，并对中西医结合的创新及中医药的传承及发展具有重大意义。参考文献 1Ogurtsova Katherine,Guariguata Leonor,Barengo No l C et al.IDF diabetes Atlas:Global estimates of undiagnosed diabetes in adults for 2021.J.Diabetes Res Clin Pract,2022,183:109118.2李洪梅,朱海清.中国糖尿病肾脏病防治指南(2021 年版)解读J.中国医刊,2022,57(2):133-138.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-59-3Johansen Kirsten L,Chertow Glenn M,Gilbertson David T et al.US Renal Data System 2021 Annual Data Report:Epidemiology of Kidney Disease in the United States.J.Am J Kidney Dis,2022,79:A8-A12.4Natesan Vijayakumar,Kim Sung-Jin,Diabetic Nephropathy-a Review of Risk Factors,Progression,Mechanism,and Dietary Management.J.Biomol Ther(Seoul),2021,29:365-372.5Lytvyn Y,Bjornstad P,van Raalte DH,Heerspink HL,Cherney DZI.The New Biology of Diabetic Kidney Disease-Mechanisms and Therapeutic Implications.Endocr Rev.2020 Apr 1;41(2):20231.6魏丽凤,王琳.中医外治在慢性肾脏病治疗中的应用J.世界中医药,2019,14(8):2225-2228,2232.7赵晨男,崔云竹.浅析中药灌肠方在糖尿病肾病中的临床应用J.光明中医,2016,31(20):3052-3054.8刘锐,钟印芹,卿艳,等.中药灌肠治疗糖尿病肾病的用药规律分析J.护理研究,2023,37(4):707-711.9Du Jinxin,Yang Meina,Zhang Zhongwen et al.The modulation of gut microbiota by herbal medicine to alleviate diabetic kidney disease-A review.J.Front Pharmacol,2022,13:1032208.10周婧雅,赵进喜.牡蛎泽泻散治疗慢性肾病探讨J.北京中医药,2020,39(3):253-255 11陈美玲,孙鲁英,孙卫卫,等.中药灌肠治疗期糖尿病肾病系统评价J.中医学报,2020,35(12):2706-2712.12王本勇,赵宁,陈琦,等.中药煎剂保留灌肠联合西药治疗糖尿病肾病的疗效观察J.中国中医药科技,2022,29(2):274-276.13朱海彬,初中,岑曦.生脉地黄汤加减联合中药保留灌肠疗法治疗糖尿病肾病期病人的疗效观察J.蚌埠医学院学报,2022,47(10):1377-1382.14叶婷,徐利娟,藏登,等.糖肾灌肠方对糖尿病肾病的预防作用J.中成药,2020,42(10):2760-2763.15 马 静,郭 诗 韵,冯 程 程,等.糖 肾 灌 肠 方 联 合 替 米 沙 坦 对 糖 尿 病 肾 病 小 鼠 的 影 响 J.中 成药,2020,42(12):3307-3311.16冯程程,藏登,陈茜,等.糖肾灌肠方经肠道干预糖尿病肾病小鼠模型的肠道菌群研究J.实用中医内科杂志,2022,36(4):75-79,6-9.17冯程程,陈茜,李凯利.糖肾灌肠方对糖尿病肾病患者的临床疗效及对炎症因子水平的影响J.新疆中医药,2020,38(3):8-11.18张婷婷,李惠,李莉.糖肾灌肠方保留灌肠联合ARB/ACEI治疗糖尿病肾病大量蛋白尿疗效及对血液流变学和血小板 CD62p PAC-1 表达的影响J.现代中西医结合杂志,2018,27(17):1896-1899.19李晶,冯涛,陈晨,等.糖肾灌肠方在大鼠糖尿病肾病 JAK/STAT 信号通路内的作用J.中国老年学杂志,2022,42(13):3271-3273.20高裕闻,邱昌龙.中医药治疗糖尿病肾病的研究进展J.中国医药导报,2022,19(12):38-41.21赵梦,陈钦,贾影,等.基于数据挖掘针灸治疗糖尿病肾病选穴规律探究J.浙江中医药大学学报,2019,43(12):1395-1402.22胡静,路建饶,张冰冰,等.益肾活血泄浊方联合陆氏针灸治疗糖尿病肾病中炎性细胞因子水平J.世界中医药,2019,14(5):1274-1277.23胡静,张冰冰,金珠,等.益肾活血泄浊方联合陆氏针灸治疗糖尿病肾病期临床疗效观察J.世界中医药,2019,14(5):1106-1109.24盖云,张彤,冯雯,等.益气软坚方联合针灸治疗糖尿病肾病的疗效及对相关指标的影响J.西北药学杂志,2018,33(4):524-527.25张慧杰,丁戊坤,赵大鹏,等.温针灸联合滋肾降糖方对糖尿病肾病患者 NO eNOS 及肾动脉血流动力学的影响J.中医药信息,2022,39(12):50-55,61.26劳美铃,杨炎珠,张烽,等.复方丹参滴丸联合穴位埋线对早期糖尿病肾病瘀证患者尿微量白蛋白与肌酐比值中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-60-的影响J.中医学报,2020,35(6):1296-1300.27季志荣.升降散联合穴位注射对早期糖尿病肾病的临床疗效评价J.西藏医药,2022,43(3):147-149.28吴晓芸,董必成,刘丽婷,等.中药穴位贴敷佐治糖尿病肾病-期的 Meta 分析J.中医药通报,2020,19(6):59-63.29朱学雷.益肾消浊利水汤联合穴位贴敷治疗糖尿病肾病-期临床疗效观察J.四川中医,2019,37(4):121-123.30康慧霞,邢建月,郭二华,等.芪术胶囊联合穴位贴敷对糖尿病肾病-期患者血脂 肾功能和血清 TGF-1 CTGF 水平的影响J.现代生物医学进展,2021,21(15):2939-2942.31金真,黄晴茵等.萸桂散穴位贴敷治疗期糖尿病肾病 40 例J.河南中医,2018,38(3):404-407.32周怡雯,朱思吉等.中药足浴疗法治疗糖尿病肾病的研究进展J.健康必读,2022(30):297-298.33金丽丰,张征宇.中草药足浴联合灌肠佐治糖尿病肾病慢性肾衰竭失代偿期疗效观察J.中国现代医生,2020,58(2):1-4.34 邹华,李秀华,胡静,等.中药足浴方佐治早期糖尿病肾病临床观察J.中国民间疗法,2017,25(6):