基于健康生态学模型构建老年髋关节骨折术后谵妄预测模型.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 收稿日期：2023 年 12 月 21 日 作者简介：于芳（1983），女,本科，主管护理师，新疆医科大学第四附属中医医院，研究方向为重症护理。-95-基于健康生态学模型构建老年髋关节骨折术后谵妄预测模型 于 芳 牛冬玲 新疆医科大学第四附属中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000 摘要：摘要：目的 以健康生态学模型为基础构建老年髋关节骨折术后谵妄预测模型。方法 选取我院 2022 年 3 月至 2023年 3 月间收治的 156 例接受髋关节骨折手术的老年患者，依照谵妄评判标准将其分为术后谵妄组与非谵妄组，以Logistic 回归模型构建谵妄风险预测模型，以 ROC 曲线下面积检测预测效果。结果 出现术后谵妄的在患者有 35例，两组患者基础资料不存在统计学意义，但年龄、手术时长、麻醉方式等各项因素差异均存在统计学意义，P0.05。本次研究由此建立术后谵妄风险预测模型，经难发现预测发生与实际发生拟合度较为理想。结论 本次研究所构建的模型具备较为良好的预测效果，患者年龄、手术时长、麻醉方式等各项因素都可能影响术后谵妄，风险预测模型值得在临床工作中进一步应用，为术后谵妄相关预防提供支持。关键词：关键词：健康生态学；老年髋关节骨折手术；谵亡预测 中图分类号：中图分类号：R47 0 引言 健康生态学模型理念认为，个体健康与群体健康水平并非单一因素决定，而是个体因素、个体所享受的卫生服务与物质生活、个体所处社会环境因素共同决定，且相关因素间彼此制约，互相依赖。由此理念出发，本次研究针对接受髋关节骨折手术的老年患者谵妄情况构建了风险预测模型。髋关节骨折手术是针对髋关节周围出现骨折的手术策略，如髋臼出现裂纹骨折、股骨粗隆间出现裂纹骨折等，术后谵妄可能导致在患者出现术后认知障碍，使住院时间延长，甚至造成死亡风险增加的情况。为避免此类情况，做好术后谵妄预防工作尤为重要，需要探索患者出现术后谵妄的影响因素，并利用回归分析方法构建模型，为相关临床防控工作提供更多支持。本次研究选取了我院2022 年 3 月至 2023 年 3 月间收治的 156 例接受髋关节骨折手术的老年患者做出研究，现报道如下。1 资料与方法 1.1 基础资料 经我院伦理委员会审批同意后，对 2022 年 3 月至2023 年 3 月间收治的 156 例髋关节骨折手术老年患者做出回顾性分析，收集患者临床资料。纳入标准：患者年龄60 岁；患者首次接受髋关节骨折手术；患者临床资料完整；患者本人与其家属对本次研究目的与意义知情，并已签署相关知情文件。排除标准：患者存在严重精神疾病、认知障碍、术前即存在谵妄情况；患者合并心脏、肝脏、肾脏等重大器官功能障碍；患者合并全身感染性疾病；患者合并免疫系统疾病。1.2 谵妄判定与分组方法 由患者麻醉苏醒期开始计时，至术后 1 周，参照美国精神病协会 2013 年出台的第 15 版精神障碍诊断与统计手册，将判定标准归纳为 4 点：患者在此期间精神状态出现快速波动或改变；患者在此期间存在注意力障碍；患者在此期间出现无序思维情况；患者在此期间意识水平降低。在同时满足与的基础上存在或时，即可判定患者术后谵妄。经此标准筛选后，患者被分为 35 例谵妄组与 121 例非谵妄组。1.3 资料采集 采集患者基础资料如年龄、性别、体质量指数、吸烟史、饮酒史、既往病史（糖尿病、高血压、脑血管疾病）、术前白蛋白、血红蛋白、手术类型、手术时长、麻醉评分、麻醉方式、术中低血压、术中失血量、复苏时间、术后疼痛评分、术后低氧血症、术后 4hC反应蛋白水平等数据。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-96-1.4 统计学方法 以 SPSS26.0 统计学软件、R3.6.1 软件对数据做出分析，以独立样本 t 检验组间计量资料，以xs 表示计数资料，以多因素 Logistic 回归分析法对影响因素做出分析，以 ROC 曲线（即受试者工作特征曲线）对列线图模型预测效果做出分析，在此基础上绘制校准曲线，以Hosmer-Lemeshow拟合优度检验分析准确性，以 P0.05 判定差异存在统计学意义。2 结果 2.1 谵妄组与非谵妄组基础资料对比 谵妄组患者合并糖尿病、合并脑血管疾病、术前白蛋白35g/L、麻醉方式、术中低血压、复苏时间1h、术后疼痛评分4 分、术后低氧血症占比、年龄、手术时长、术中失血量、术后 4hC 反应蛋白等各项数值均高于非谵妄组，P0.05，差异存在统计学意义，如表 1 所示。2.2 患者术后谵妄影响因素的多因素 Logistic回归分析 将表 1 结果中 P0.10 的因素视作自变量，将术后出现谵妄的情况视作因变量，做出多因素 Logistic回归分析，即采取向前法分析。结果显示年龄更大、手术时间更长、麻醉方式为全麻、复苏时间1h、术后疼痛评分4 分、术后低氧血症、术后 4hC 反应蛋白高水平等因素是诱发老年髋关节骨折术后谵妄的风险因素，P0.05，差异存在统计学意义，如表 2 所示。2.3 老年髋关节骨折术后谵妄风险预测列线图模型构建与验证 在多因素分析结果的支持下，可构建老年髋关节骨折术后谵妄列线图模型，与各项风险因素不同取得得分相对应的发生概率情况如图 1 所示。通过列线图模型获取老年髋关节骨折术后谵妄风险，并以此作为检验变量，术后谵妄实际发生例数则作为状态变量，以此绘制列线图模型，对老年髋关节骨折术后谵妄 ROC曲线。显示曲线下面积 AUC 为 0.820（95CI：0.7580.872），灵敏度为 83.51，特异度为 78.26，Youden 指数为 0.618（Z9.339，P0.001），如图 2所示。绘制老年髋关节骨折术后谵妄风险预测模型标准曲线，以 Hosmer-Lemeshow 拟合优度进行检验，结果可知此模型对老年髋关节骨折术后谵妄风险存在较为精准的预测（X28.760，P0.363），如图 3 所示。3 讨论 3.1 健康生态学模型与老年髋关节骨折术后谵妄风险预测模型的关联 健康生态学模型是一种综合性健康模型，在此模型中，个体健康情况与个体所处的社会背景、文化背景、经济背景、环境背景等不同因素彼此联结1，认为健康由各项因素共同决定，且健康的定义具备较强的综合性，不仅指身体层面的健康，也包括心理层面、社会层面的健康，在健康生态学模型的引领下，健康相应具备动态化、系统性、多层次、多因素、文化性等特点2，个体自身的生理状态，所处环境、家庭情况、文化背景都可能影响健康。由此观点出发，评判老年髋关节骨折术后谵妄也需要对各项因素做出综合考量，因此在本次建立风险预测模型的过程中，不仅考虑了手术过程中的麻醉方式、手术时间等因素，也充分考虑了患者吸烟史、饮酒史等因素，在各项因素都纳入统计的前提下，风险预测模型的精准度也将相应提升3。3.2 术后谵妄的评估时机 谵妄是大脑功能障碍中的一项内容，也是手术后较为常见的并发症，具体表现为患者精神状态不稳定，在老年髋关节骨折手术后出现的概率相对较大。因而本次研究由健康生态学模型出发，探索了老年患者接受髋关节骨折手术后出现谵妄的情况。本次研究总计选取 156 例患者，出现谵妄的患者有 35 例，占总数的22.4。现阶段医学领域对术后谵妄的评价与诊断标准相对较多，如 RASS 镇静评分、SAS 镇静量表、重症监护病房意识模糊评估量表、护理谵妄筛查量表、重症监护谵妄筛查表等。但国际范围内较为权威的评价标准为精神障碍诊断与统计手册4，因而本次研究也以此为评判标准。此外谵妄也可能与诊断时机相关，海外学者 CARD 等人于 2015 年提出，一定比例的患者在术后立即出现谵妄症状，但其表现为低活性亚型而未被察觉。NEUFELD 等人于 2013 年提出，约有 45的老年患者在已达到离开 PACU 标准时出现谵妄症状。本次研究仅关注患者麻醉苏醒期至术后 1 周出现谵妄的情况，且术前已对存在精神障碍、意识障碍等患者加以排除，此类情况都可能对术后谵妄发生率造成影响。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-97-表 1 两组患者基础资料对比 资料 谵妄组（n35）非谵妄组（n121）X2/t P 年龄/岁 78.588.21 74.297.35 2.961 0.004 性别 男 17 53 0.250 0.617 女 18 68 体质量指数/（kg、m2）24 15 46 0.267 0.695 24 20 75 吸烟史 12 48 0.332 0.564 饮酒史 11 35 0.082 0.775 合并高血压 15 42 1.142 0.285 合并糖尿病 20 39 4.368 0.037 合并脑血管疾病 20 39 7.164 0.007 疾病类型 髋臼出现裂纹骨折 6 10 2.325 0.127 股骨粗隆间出现裂纹骨折 13 55 股骨颈骨折 16 56 术前白蛋白/（g/L）35 23 46 0.672 0.412 35 12 75 术前血红蛋白/（g/L）110.2520.25 113.2422.61 0.705 0.482 手术类型 髓内钉内固定 15 52 0.000 0.990 空心钉内固定 20 69 手术时长/min 95.252.65 84.122.12 25.799 0.001 麻醉评分 I 级 16 46 0.672 0.412 II 级 19 75 麻醉方式 全麻 22 41 9.465 0.002 椎管内麻醉 13 80 术中低血压 4 1 5.715 0.010 术中失血量/mL 268.5922.56 227.6520.12 10.313 0.001 复苏时间/h 1 19 40 5.202 0.023 1 16 81 术后疼痛评分/分 4 21 41 7.731 0.005 4 14 80 术后低氧血症 3 0 6.519 0.011 术后 4hC 反应蛋白/（mg/L）57.5811.51 49.929.91 4.063 0.001 表 2 老年髋关节术后谵妄影响因素的多因素 Logistic 回归分析 影响因素 B SE WaldX2 P OR 95CI 年龄 0.117 0.056 4.365 0.037 1.124 10071.254 手术时长 0.170 0.071 5.733 0.017 1.185 1.0311.362 全麻 1.655 0.674 6.029 0.014 5.232 1.39619.604 复苏时间1h 1.320 0.632 4.362 0.037 3.743 1.08512.916 术后疼痛评分 4 分 2.174 0.574 14.345 0.000 8.791 2.85427.077 术后低氧血症 2.631 0.784 11.262 0.001 13.884 2.98764.535 术后4hC反应蛋白高水平 0.156 0.055 8.045 0.005 1.169 1.0491.302 Constant-35.583 13.254 7.208 0.007 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-98-图 1 老年髋关节骨折术后谵妄列线图风险模型 图 2 列线图模型的 ROC 曲线 图 3 列线图预测老年髋关节骨折术后谵妄的校准曲线 3.3 术后谵妄的风险因素 由本次研究可知，Logistic 回归分析显示影响术后谵妄的风险因素为年龄大、手术时间长、采取全麻 的麻醉方式、复苏时间1h、术后疼痛评分4 分、术后低氧血症水与术后 4hC 反应蛋白高水平等。由此可推断，由于年龄不断增长，人体系统相应老化，各项生理机能也随之减退，人体对麻醉的耐受性、对手术的耐受性都相对减退5，因而导致术后谵妄的发生率相应提升。当患者接受手术的时间更长时，术中容易出现低血压、低氧血症等不良状况出现的概率也相应增大，进而更易导致患者脑组织出现缺血缺氧性损伤，使术后谵妄的发生率随之提升。与椎管内麻醉方式相比，全麻方式所使用的麻醉药物更多，在一定程度上影响患者中枢神经系统神经递质释放6，与此同时，患者在全麻诱导期间更易出现低血压情况，导致脑组织处于缺血缺氧状态，对脑功能造成不良影响，使术后谵妄概率随之增大。当患者复苏时间更长时，说明其对麻醉药物代谢能力相对不理想，麻醉药物长期存在于患者体内，更易损伤患者脑细胞功能，进而导致术后谵妄。术后疼痛感越强，患者出现紧张、焦虑等负面情绪的概率也越高，且情绪反应更剧烈，对患者睡眠质量造成直接影响，而睡眠功能紊乱更易导致术后谵妄7。患者术后低氧血症将在一定程度上加剧其脑部组织应激反应情况，降低血氧饱和度，使患者脑细胞处于缺氧与水肿状态，进而导致术后谵妄。C 反应蛋白水平更高时，患者血脑屏障也更易被破坏，脑内神经更易面临炎性刺激，最终诱发神经毒性而使患者出现谵妄症状。综上所述，导致老年髋关节骨折术后谵妄的风险因素包括年龄、手术时长、麻醉方式、复苏时间、术后疼痛评分、术后低氧血症、术后 4hC 反应蛋白水平等，对此建立风险预测模型能使各项风险得到较为良好的预判，值得在后续临床工作中进一步推广与应用。参考文献 1徐萍.老年心脏直视术后患者谵妄风险预测模型的构建及验证D.杭州:浙江中医药大学,2022.2李海文.术中脑氧饱和度监测对机器人辅助腹腔镜肾盂成形术婴幼儿术后谵妄的预测价值D.太原:山西医科大学,2022.中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生-99-3王佥龙.术前 NLR 和 CAR 水平对预测老年股骨颈骨折术后谵妄的价值D.保定:河北大学,2022.4黄琦.计算机辅助心脏手术患者术后谵妄风险预测模型的研究D.沈阳:中国医科大学,2022.5王春雨.基于健康生态学模型的中老年糖尿病患者口腔健康相关生活质量研究D.延吉:延边大学,2021.6候丽红.社会经济地位对老年人生命质量的影响路径研究D.太原:山西医科大学,2020.7陈国红.基于健康生态学模型 2 型糖尿病患者记忆功能影响因素研究D.合肥:安徽医科大学,2020.