消防员职业健康检查表(范本).doc

消防员职业健康检查表姓 名 ： 体检编号 :_公安部消防局监制体检机构: _ 地 址： _体检机构：_地 址:_联系电话：_单 位:_调动情况：_类别:上 岗 前: 年 月 日在岗期间: 年 月 日 年 月 日 年 月 日应 急: 年 月 日 年 月 日 年 月 日离 岗 时: 年 月 日建表日期： 年 月 日填 表 说 明1、本表供现役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防员、企业事业单位专职消防队员和注册的志愿消防员职业健康检查时使用。2、检查表一律用签字笔填写，内容要真实，字迹要工整清楚。3、“人员身份”栏填写：警官、士官、义务兵、直招士官、合同制消防员、专职队消防员、志愿消防员。4、检查表粘贴小二寸免冠照片。5、封面各栏，由消防员所在单位的后勤部门统一填写.6、体检编号:有12位数字组成，其中1-4位为年度代码，56位为总队代码,78为总队机关和支队代码，9-12位为流水号。消防局和各总队代码如下：消防局01、河北总队02、内蒙古总队03、山西总队04、辽宁总队05、吉林总队06、黑龙江总队07、上海总队08、江苏总队09、浙江总队10、安徽总队11、江西总队12、福建总队13、山东总队14、广东总队15、广西总队16、湖北总队17、湖南总队18、河南总队19、四川总队20、云南总队21、贵州总队22、西藏总队23、陕西总队24、甘肃总队25、青海总队26、新疆总队27、宁夏总队28、天津总队29、海南总队30、北京总队31、重庆总队327、体能测试结束后，由后勤部门根据消防员测试情况，将测试结论再填入本表内。8、“心理测试结论”栏统一填写见附件。姓 名性 别出生年月照（必须贴照片）片民 族籍 贯入伍(工作、注册）时间人员身份职 业婚姻状况警官证号联系电话血型士兵证号文化程度过敏药物：接触毒害种类及名称：日期受检人签名用人单位签章用人单位签章消防支队（大队盖章) 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日一、体格检查（一)职业史(由受检者本人填写)日期工 作 单 位工 种有害因素防 护 措 施（二）既往病史：诊断： 诊断日期： 诊断单位: 是否痊愈： （三）月经史： （） （四)生育史:现有子女 人,流产 次，早产 次，死产 次,异常胎 次（五）烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 支/天、共 年;不饮酒,偶饮酒，经常饮 两/日、共 年；（六)其它：（七）症状(请根据具体情况填写）项 目年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日1头痛+2头(晕）昏-3眩晕-4失眠5嗜睡6多梦-7记忆力减退+8易激动-9疲乏无力10低热11盗汗-12多汗-13全身酸痛14性欲减退15视物模糊16视力下降-17眼痛-18羞明19流泪-20嗅觉减退-21鼻干燥-22鼻塞23流鼻血-24流涕25耳鸣26耳聋27口渴28流涎29牙痛+30牙齿松动+31刷牙出血-32口腔异味-33口腔溃疡-34咽痛-项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日35气短36胸闷37胸痛38咳嗽39咳痰40咯血41哮喘42心悸-43心前区不适-44食欲减退-45消瘦-46恶心47呕吐-48腹胀-49腹痛-50腹泻-51肝区痛-52便秘53尿频54尿急-55尿血56皮下出血57皮肤搔痒58皮疹59浮肿60脱发61关节痛-62肌肉酸痛63肌肉抽搐-64四肢麻木-65动作不灵活66月经异常67其它医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“”表示（八）体征项 目2010年7月25日 年 月 日 年 月 日 年 月 日一般情况发 育正常身 高162cmcmcmcm体 重60kgkgkgkg心 率次/分次/分次/分次/分血 压/ mmHg/ mmHg/ mmHg/ mmHg五官视力裸视力L 1。0 R1.0L RL RL R矫 正L RL RL RL R辨色力眼外眼晶 体眼 底耳听力左右鼻口 腔咽 喉鼻咽部检查医师(签章)内科心 脏肺腹部肝胆脾检查医师（签章）项 目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日外科头颅甲 状 腺胸部浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节外生殖器肛门检查医师(签章）神经系统皮肤划痕症膝 反 射跟腱反射肌 力肌 张 力共济运动感觉异常三 颤病理反射检查医师（签章)其它妇科检查检查医师(签章)（九）1、实验室检查日 期血 液尿 常 规尿糖Hbg/LRBC1012/LWBC109/LDCPLT109/L蛋白RBCWBC管型NLEB2、实验室检查日期肝功能ALTlU/L乙 肝 五 项血糖mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/LHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb3、实验室检查日 期电解质肾功能梅毒抗体检测艾滋病钾钠 氯钙磷尿素氮尿酸肌酐注：艾滋病、梅毒检测项目:入伍新兵、大学生、招收合同制消防员、直招士官体检时必检!4、实验室检查日期尿铅mol/L尿砷mol/L尿锰mol/L血铅mol/L血锰nmol/LAFP注:重金属检测根据接触情况确定检测项目.5、其它日 期检 查 项 目结 果（十）超声波、心电图检查日 期 B 超（肝胆胰脾肾等）心 电 图（十一）X线检查日 期X 线 透 视X 线 摄 片（十二)肺功能、纯音听力测试日 期肺 功 能纯音听力测试（十三)特殊检查日 期检 查 项 目结 果(十四）体检结果与处理意见（一)主检医师 年 月 日（二）主检医师 年 月 日(三） 主检医师 年 月 日（四） 主检医师 年 月 日（十五)医学观察记录诊 断日 期诊 断 结 果复 查日 期复查结果及处理意见复 查 单 位（十六)体检单位综合结论（盖章)年 月 日（盖章）年 月 日（盖章)年 月 日(盖章）年 月 日二、体能测试项 目 成 绩 时 间 2010年9 月 5 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日必测项目俯卧撑（次）1501分钟仰卧起坐（次）55引体向上（次)18100米跑14秒3000米跑13分11秒选测项目身体形态BMI（kg/m2）体脂(%）腰臀比生理机能台阶试验指数肺活量（ml）身体素质握力（kg）腰背肌力（kg）纵跳（cm）坐位体前屈（cm）闭目单脚站立(s）测试结果与处理意见（一）主测人员测试单位(盖章）年 月 日（二）主测人员测试单位（盖章)年 月 日(三）主测人员测试单位（盖章）年 月 日(四）主测人员测试单位（盖章）年 月 日注：35岁（含）以上士官参照总(支）队警官体能训练标准执行。粘贴第一次体检、化验、X光等检查报告粘贴第二次体检、化验、X光等检查报告粘贴第三次体检、化验、X光等检查报告粘贴第四次体检、化验、X光等检查报告（此表可续)附录：体能测试指标1. 表1消防员基础体能测试必测指标龄年项目准标182425293034353940俯卧撑（次）40353025201分钟仰卧起坐（次)4035302520引体向上(次）10 8 7 4 3100m跑140014101520160016503000m跑13301410145016001800注： 100m跑和3000m跑两个项目在海拔3000m地区测量时，标准降低10%，海拔高度每增加100m,标准再递减1%。例如：在海拔3200m时，标准降低12%。在海拔4000m以上地区考核时,标准降低50%。2. 表2消防员基础体能测试选测指标类别目项准标龄年龄182425293034353940身体形态BMI18。523.918。523.918。524.218。525。018。526.0体脂百分比（)11.013。511。314.411。315.211.515.411.916。0腰臀比0.740。800。750。830。750.880.760.900.770。91生理机能台阶试验指数 85 75 70 65 60肺活量（ml）42504100400038003700身体素质握力（kg) 50 48 45 42 38腰背肌力（kg)120 118 116 110 100纵跳（cm） 50 48 46 44 40坐位体前屈（cm) 46 44 42 40 38闭目单脚站立（s） 90 80 60 50 40注： 台阶指数在海拔3000m地区测量时,标准降低10%，海拔高度每增加100m，标准再递减1.例如：在海拔3200m时,标准降低12%。在海拔4000m以上地区考核时，标准降低50%。各位领导：消防员职业健康检查表请按范本予以填写，照片处请认真贴好一寸的近期照片，在16日10时前把该表和今年体检档案一起交支队卫生所.由卫生所负责填写剩余内容。谢谢！20