抗菌药物管理应用工作记录本.doc

郁南县人民医院
抗菌药物合理使用记录本
科室
年份
使用说明
1、本手册内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据，必须按时如实填写。
2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写,注意保管，人员变更时及时移交。
3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查,保存期限3年.
4、治疗用药使用附表1、围手术期预防用药使用附表2进行自查，每月抽查5份使用抗菌药物的病例,按表格要求内容进行评定，并于次月5～10日将记录本上报医务科审査.
5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附页.
目录
1、科抗菌药物临床应用管理小组
2、年月抗菌药物应用自查情况分析
3、年上半年抗菌药物应用管理科室半年总结
4、年抗菌药物应用管理科室年度总结
5、附表1: 非手术患者抗菌药物使用评价表
6、附表2： 非手术患者抗菌药物使用评价标准
7、附件3： 围手术期患者抗菌药物使用评价表
8、附件4：围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准
9、附件5:菌药物临床应用基本情况调查表
10、附件6：抗菌药物应用检查反馈表
11、附件7：药物应用填写情况检查反馈表
12、附件8：抗菌药物临床应用持续跟踪检查反馈表
科抗菌药物临床应用管理小组
组长
副组长
成员
职责：
1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度.
2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌药物应用情况进行检查督导。
3、负责对科室医务人员进行抗菌药物知识的培训、学习及考核工作。
4、检查落实科室《抗菌药物合理应用责任状》执行情况,关注监控指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。
5、上报有关抗菌药物不良反应事件。
6、每月抽查使用抗菌药物的病例进行合理性评价，定期对抗菌药物应用情况进行分析，提出改进意见。
年 1 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字：
年 月 日
年 2 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字：
年 月 日
年 3 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字：
年 月 日
年 4 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字:
年 月 日
年 5 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字：
年 月 日
年 6 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字:
年 月 日
抗菌药物应用管理科室半年总结
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
年 7 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字：
年 月 日
年 8 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字:
年 月 日
年 9 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字:
年 月 日
年 10 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字：
年 月 日
年 11 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字:
年 月 日
年 12 月抗菌药物应用自查情况分析
上月问题整改效 果

本月检查存在问 题

原因分 析

整改措 施

抗菌药物管理小组意 见
组长签字：
年 月 日
抗菌药物应用管理科室年度总结
检查内容
存在问题
原因分析
整改措施
附件一: 郁南县人民医院
非手术患者抗菌药物使用评价表
病历号： 抽查时间： 年 月 日
1
基本情况
性别:男 女 年龄：__ _ _岁 入院时间出院时间
2
诊 断
1、 2、 3、
4、 5、 6、
3
过敏史
有(抗菌药品通用名： ) 无
4
科别
（请填病人具体所属科室)
5
用药目的
£治疗 (感染诊断 ) △预防 未用药
6
用药情况
（注射用药请同时写清溶媒名称及用量）
治疗在£P
预防在△P
通用名
用法用量
用药频数
总用量
起止时间（月日 时分）
£△

£△

£△

£△

£△

£△

£△

累计使用抗菌药 种 _____天
7
费用（元)
住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用:
8
用药前实验室检查
体温： ℃ 白血球： ALT: AST: BUN： Cr:
病原学检测：做 （ 检出/未检出 ） 未做
药敏试验：做 （相符/不相符） 未做
9
抗感染
治疗结果
治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有 / 无
10
用药合理性专家评价
合理○P
不合理◇P
○◇适应证（如选合理,请继续填写下列各项）　
○◇药物选择 ○◇单次剂量 ○◇每日给药次数 ○◇溶媒
○◇用药途径 ○◇治疗用药疗程 ○◇更换药品 ◇禁忌证
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________)
○◇发生ADR处置
11
医师分级权限开方
1。按照分级权限开方 2。越级开方或越级限开1日用量未备案
3。特殊使用级抗菌药有审批手续（医师或主治医师使用时）：有 无
12
病历记录
1.使用、改用、停用抗菌药时,应有相应的病情分析，病原学检查结果分析记录；
2.使用抗菌药超疗程者,应有详细、合理的使用分析记录；
3。科室内、外集体讨论或会诊意见记载。
13
评价
由评审专家根据此表填写的内容，对照评价标准,判断抗菌药物使用的合理性
合理 不合理
填表人：
填 表 说 明
病房（区）医嘱单的抽样率(按出院病历数计)不应少于1％,且每月点评出院病历绝对数不应少于30份,每科室至少两份。
1、基本情况：在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，婴幼儿填日月龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日.
2、诊断：填写本次住院的最后诊断.
3、过敏史:既往对某一类或某种抗菌药发生过过敏反应，如果“有”,即在“有”上“√”并写出抗菌药的通用名称。
4、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“√”,并在治疗选项中写明感染诊断。
预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。
治疗:指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染;实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断(如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。
6、用药情况：填写所用药物的通用名称,请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日)、累计使用抗菌药物种数及天数。
8、用药前实验室检查:指“治疗”使用抗菌药物前的一些检查项目。
9、抗感染治疗结果:用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“√”。
治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。
好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴.
无效：指感染症状未被改善或反而加重,各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。
死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。
继发(医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。
*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“√”,上述四种结果不必“√”。
10、用药合理性专家评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价,评价结果逐项“√"，各项目上○/◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇,则需在括弧内的相应项目上“√"。
11、特殊使用药物(三线药物）:指“医院抗菌药物分类管理目录”中“特殊使用”药品,包括:头孢吡肟、亚胺培南-西司他丁（泰能）、去甲万古霉素、伊曲康唑（斯皮仁诺)等。
12、病历记录:“抗菌药物分析记录"内容包括：（1)。使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的病情分析，病原学检查结果分析记录;(2)使用抗菌药超疗程者，应有详细、合理的使用分析记录；（3)科室内、外集体讨论或会诊意见记载.
附件二：郁南县人民医院
非手术患者抗菌药物使用评价标准
考评项目
合理
不合理
分值
实际评分
选药评价（30分)
病原学诊断
有病原学诊断（采集标本如血、痰、尿、脑脊液、涂片镜检等）
无
5

药敏试验
感染症状者须有药敏结果
无
5

适应证或指征
有
无
10

药物选择
正确
不正确
5

药动学 指标 （25分)
用药途经
正确
不正确
5

每日给药间隔或次数
正确
不正确
5

单次给药剂量
治疗量内
低于治疗量底限或超过治疗量高限
5

用药疗程
合理
过长或过短
5

联合用药 评价 (20分）
指征
明确
无
5

原则
遵循联合用药应用原则
联用品种多、有拮抗、毒性增加、理论上无协同作用、重复、其他
5

配伍禁忌
无
有
5

溶媒
选择正确
选择不正确
5

药效学 指标（25分）
抗感染治疗结果
治愈或好转
无效或继发院内感染
5

发生ADR
正确处治并上报
处治不当，病情加重，未填表上报
5

二重感染
无
有
5

频繁换药
有指征
无指征
5

医师分级权限开方
按照分级权限开方
越级开方或越级限开1日用量未备案
10

相关病情记录
有(①使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的病情分析,病原学检查结果分析记录；②使用抗菌药超疗程者，应有详细、合理的使用分析记录；③科室内、外集体讨论或会诊意见记载.）
无抗菌药物
5

评价标准
不合理（<70分）基本合理（70—90分）合理（>90分)
合计

评价结论

附件三： 郁南县人民医院
围手术期患者抗菌药物使用评价表
病历号： 抽查时间: 年 月 日
1
基本
情况
性别： 男 女 年龄：____岁 入院时间出院时间
2
诊 断
1、 2、 3、
4、 5、 6、
3
过敏史
有（抗菌药品通用名: ） 无
4
科别
（请填病人具体所属科室）
5
用药目的
£治疗 (感染诊断 ） △预防 未用药
6
手术情况
手术名称： 手术日期：
切口类别：ⅠⅡⅢ 手术持续时间（h):
7
用药时间
术前用药时间 ≤2h ＞2h 未用 术中追加 有 / 无
术后停药时间 ≤24h ＞24h≤48h ＞48h3～7天 ＞7天
8
用药情况
（注射用药请同时写清溶媒名称及用量)
治疗在£P
预防在
△P
通用名
用量 次数/日
途径
总用量
起止时间(月日 时分)
£△

£△

£△

£△

£△

£△

£△

累计使用抗菌药 种 _____天
9
费用（元）
住院总费用: 住院药品总费用: 住院抗菌药物总费用：
10
预防用药效果
继发感染:有（诊断) 无
11
用药合理性专家评价
合理○P
不合理
◇P
○◇适应证或指征(如选合理,请继续填写下列各项）　
○◇药物选择 ○◇单次剂量 ○◇每日给药次数 ○◇溶媒
○◇用药途径 ○◇用药疗程　 ○◇更换药品 ◇禁忌证
○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）
围手术期用药时间（○◇术前 / ○◇术中 / ○◇术后)
○◇发生ADR处置
12
医师分级权限开方
1。按照分级权限开方 2.越级开方或越级限开1日用量未备案
3.特殊使用级抗菌药有审批手续(医师或主治医师使用时）：有 无
13
相关病情记录
①使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的病情分析，病原学检查结果分析记录；②使用抗菌药超疗程者,应有详细、合理的使用分析记录;③科室内、外集体讨论或会诊意见记载。
14
评价
由评审专家根据此表填写的内容，对照评价标准，判断抗菌药物使用的合理性
合理 不合理
填表人：
填 表 说 明
病房（区）医嘱单的抽样率(按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份，每科室至少两份.
1、基本情况:在性别项上划“√”，年龄填实足年龄，婴幼儿填日月龄，入院时间及出院时间填具体年、月、日。
2、诊断：填写本次住院的最后诊断。
3、过敏史:既往对某一类或某种抗菌药发生过过敏反应，如果“有”，即在“有"上“√”并写出抗菌药的通用名称。
4、用药目的:指本次使用抗菌药物的目的,在治疗与预防项选一项划“√”，并在感染有与无选一项划“√”，同时写明感染诊断。
预防:针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗、化疗的人。
治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在)。
5、手术名称：本次住院所做手术名称
6、切口类别：
Ⅰ类切口:指清洁切口,为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道(清洁切口主要为选择性手术).通常无须预防用抗菌药物。
Ⅱ类切口:指清洁—污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术,且未发生意外的污染。　
Ⅲ类切口：指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀;原有创伤、坏死组织；内脏穿孔;附近有感染组织。严重污染或已有感染的Ⅲ类切口手术，请按治疗性应用抗菌药物的原则进行评价.
7、用药时间：
术前用药时间：手术开始之前用药时间，三项中选一项“√”.
术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物,二项选一项“√”。
术后停药时间：手术结束后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“√”。
手术持续时间：从手术开始到手术结束所用时间。
8、用药情况:填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名;以及用法用量、用药频数、总用量、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写年、月、日)、累计使用抗菌药物种数及天数。
9、继发（医院）感染：指本次住院期间发生新的感染。
10、用药合理性评价:根据前几项填写情况，参考合理性评价标准,并结合患者病情进行评价，评价结果逐项“√”,各项目上○/◇只能选一个。若联合用药选择不合理◇，则需在括弧内的相应项目上“√".
11、特殊使用药物（三线药物）：指“医院抗菌药物分类管理目录"中“特殊使用”药品,包括：头孢吡肟、亚胺培南—西司他丁（泰能）、去甲万古霉素、伊曲康唑（斯皮仁诺）.
附件四： 郁南县人民医院
围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准
病历号： 科室： 年 月 日
考评项目
合理
不合理
分值
实际评分
适应证
有
无
10

药物选择
正确
不正确
5

术前（初次）给药时间
术前2h内
术前>2h或不用术后用
5

术中追加
手术时间≥3h即追加
或失血＞1500ml即追加
手术时间＞3h未追加
或失血＞1500ml未追加
10

术后用药
Ⅰ类切口＊：24h内
Ⅱ类切口：48h内
Ⅲ类切口＊*:3～7天
Ⅰ类切口:时间＞24h
Ⅱ类切口：时间＞48h
Ⅲ类切口:时间＞7天
10

用药途经
正确
不正确
5

每日给药间隔或次数
正确
不正确
5

单次给药剂量
治疗量内
低于治疗量底限或超过治疗量高限
5

联合用药 评价 (20分）
指征
明确
无
5

原则
遵循联合用药应用原则
联用品种多、有拮抗、毒性增加、理论上无协同作用、重复、其他
5

配伍禁忌
无
有
5

溶媒
选择正确
选择不正确
5

发生ADR
正确处治并上报
处治不当，病情加重，未填表上报
5

频繁换药
无
有
5

医师分级权限开方
按照分级权限开方
越级开方或越级限开1日用量未备案
10

相关病情记录
有（①使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的病情分析,病原学检查结果分析记录；②使用抗菌药超疗程者，应有详细、合理的使用分析记录；③科室内、外集体讨论或会诊意见记载.）
无抗菌药物使用分析记录
5

评价标准
不合理（<70分)基本合理（70-90分)合理(〉90分）
合计

评价结论

附件五：菌药物临床应用基本情况调查表

名称
剂型
规格
使用量
金额(万元)
使用量前10位的抗菌药物品种

金额
 药品使用总金额 
亿元
 抗菌药物使用总金额 
亿元
 抗菌药物消耗金额占药品消耗总金额百分比 
%
 药品费用占医院收入总费用百分比 
％
抗菌药物使用情况
门诊患者抗菌药物处方比例
％
住院患者使用抗菌药物的百分率
％
住院患者抗菌药物使用强度
DDD
抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率
%
清洁手术(Ⅰ类切口）预防用抗菌药物情况
清洁手术预防应用抗菌药物百分率
％
清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数
天
清洁手术术前0.5～2。0小时内给药百分率
％
药品购用情况（注:抗菌药物品规数只统计注射剂和口服制剂)
药品总品种
个
药品总品规
个
抗菌药物品种
个
抗菌药物总品规
个
附件6： 郁南县人民医院科
抗菌药物应用反馈表
初
查
情
况
检查
时间

分 数

整改
期限

检查人

存
在
问
题

复
查
情
况
检查
时间

分数

检查人

整
改
情
况

医务科意见及建议

分管院长意见及建议

院长意见及建议

附件7：
郁南县人民医院科
抗菌药物应用填写情况检查反馈表
初
查
情
况
检查
时间

分 数

整改
期限

检查人

存
在
问
题

复
查
情
况
检查
时间

分数

检查人

整
改
情
况

医务科意见及建议

分管院长意见及建议

院长意见及建议

附件8：
郁南县人民医院科
抗菌药物临床应用持续跟踪检查反馈表
初
查
情
况
检查
时间

分 数

整改
期限

检查人

存在
问题

复
查
情
况
检查
时间

分数

检查人

整改
情况

医务科意见及建议

分管院长意见及建议

院长意见及建议