一级综合医院等级评审综合考评细则A资料.doc

南京市一级综合医院等级评审标准与细则（试行）南京市卫生局二一年十月二十八日南京市一级综合医院等级评审标准与细则第一部分 否决指标否决指标共五条，被评审医院必须全部达标，才能进入准入指标的评审程序。（卫生行政部门同意不设产科的可以作为参考）第二部分 准入指标 准入指标共十条，其中六条为必须达标，四条为参考指标，（参考指标至少两条达标），才能进入评审程序。第三部分 综合评审细则 综合考评指标共有五项，总分合计500分。一级甲等医院必须最终总得分450分以上，一级乙等医院得分在375分以上方可具备一级综合医院资格。总分：500分一、医院管理150分（其中，基本条件50分、行政管理50分、信息与设备50分）；二、医疗技术100分；三、医疗质量100分；四、护理管理80分；五、医疗服务70分。 一级综合医院等级评审否决指标（第一部分） 评审项目否决标准检查方法检查结果是否达标依法执业违反医疗机构管理条例、执业医师法、护士管理办法、医师定期考核管理办法、处方管理办法、医师执业注册暂行办法等法律法规。严重超范围，超权限开展诊疗活动。1、查阅核对医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）。2、重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书）。3、重点查开展的手术项目及医师权限。符合 不符合是 否医疗安全评审前一年有定性为完全或主要责任的一级医疗事故、完全责任的二级医疗事故、重大院内感染事件。查阅省、市医疗事故技术鉴定结论。查阅医疗机构医疗纠纷档案记录。有 无是 否重大事件医院评审前一年发生下列事件之一：1、因管理原因导致火灾、爆炸、重大刑事案件；2、市卫生局等行政管理部门通报的重大事件。查有关文件、医院报告、各类登记、会议及总值班记录。1、是 否2、是 否是 否行风建设病人综合满意度到80%职工综合满意度到80%由评审组随机抽查病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人。合格 不合格是 否广告设置发布夸大诊疗范围，技术水平和疗效的虚假不实广告被投诉或受到相关管理部门警告与查处。查看近三年广告发布有关资料。合格 不合格是 否一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标必达指标参考指标一、核定床位数*1、开放床位数20张且99张1、查有关文件2、查医院统计室业务报表1、实际开放床位= 张张是 否二、科室设置临床科室：内（儿）、外、妇、；医技科室：药剂、检验、影像（检验、影像可同城互认）手术室、消毒供应室；职能科室：办公室、行政科、医务科、护士长、病案室。1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员查看科室编制，有无挂牌查看科室工作室台帐是 否三、门（急）诊工作量与急诊面积日平均门（急）诊量50人次日平均门急诊人次占用净使用面积2.5平方米查统计报表及相关资料日平均门急诊量 人次是 否四、医疗安全、质量管理按照规定报告医疗事故争议。对评审期内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故，结案率95%建有医疗护理等各项规章制度和人员岗位职责1、查报告内容和时间2、查接待处理登记报告记录及原始资料3、查阅相关资料符合 不符合是 否五、传染病登记报告*1、实施传染病网络直报2、甲类传染病0漏报3、乙类传染病漏报率1%查疾控中心传染病报告卡报告结果和网络直报实施情况1、直报非直报是 否六、完成指令性任务*及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、救灾、重特大突发事件处理等指令性任务完成情况= %是 否七、医疗收费、1、收费项目标准实行公示2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上4、药品收入占业务总收入之比60%1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表1、有 没有2、有 没有3、有 没有4、符合 不符合是 否八、信息与药械设备管理1、病房、门诊有信息化管理系统2、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，3、开展临床诊疗有相应的设备现场考查运行情况现场抽查药品器械查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件能 不能是 否九、技术准入管理*新开展的一级医院以上诊疗项目须报县（区）以上卫生行政部门审批查2007年1月1日起新技术开展的审批文件及有关资料、记录、病历批准项目：未批准项目：是 否十、卫生技术人员配备比例*1、卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%2、床位使用率70%3、床位建筑面积比1：45平方米查人事科资料，床位数按实际开放计算查阅相关文件符合 不符合是 否南京市一级综合医院等级评审与评价细则（总分500分）一、医院管理：150分评审项目分值指标要求评审方法扣分原因得分（一）基本条件50分1、科室设置 12分1-1科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要相适应。临床科室41-1-1设有内科（儿）、外科、妇（产）科、中医（针灸）科、康复科、家庭病床。1、查看医疗机构执业许可证。2、查看卫生行政部门批复文件。3、现场查看。每一项不达要求扣1分医技科室41-1-2设有药房、化验室、影像科、消毒供应室。行政科室41-1-3设有办公室、行政科、医务科、护士长、信息统计（档案）室。预防保健室（含妇幼、计划生育技术指导）。2、床位设置61-2-1住院床位总数20-99张。3、人员配备 14分要达到基本要求中卫技人员的比例。定员41-3-1实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：11-1.4。1、查看人事部门档案及聘用文件。2、查看机构人员花名册。3、查看专业技术人员资质证书。4、查看执业许可证一项不达标扣1分卫生技术人员41-3-2 卫技人员床位比为0.8：1以上病区护理人员床位比0.4：1以上。人员职称要求41-3-3至少有1名副主任医师，3-5名主治医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。其中预防保健人员占20%以上。4、房屋面积81-4-1每床建筑面积不少于45平方米，业务用房建筑面积1000平方米。每床位净使用面积4.5平方米日平均门急诊人次占用面积2。5平方米现场查看土地使用证、建筑许可证，查看统计资料一项不达标2分5、基本诊疗设备配置121-5-1 1、基本设备：心电图机、除颤仪、洗胃器、电动吸引器、简易呼吸机、妇科检查床、冲洗车、气管插管、吸氧设备、万能手术床、必要的手术器械、血球仪、尿液分析仪、血生化仪、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温培养箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、蒸馏水、净化过滤系统等。2、病房每床单元设备：床1张、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、面盆2个、痰盂或痰杯1个、病员服2套。3、有与开展的诊疗科目相应的设备。无相应必要设备的诊疗科目将不予批准开展。1、现场查看，每少一项基本设施扣1分。2、现场查看每缺少一样望梅止床单元设备设备扣0.5分，扣完为止。一项不达标扣1分3、现场查看不符合要求2-4分（二）、行政管理50分1、组织机构61-2-1有一位院领导分管业务工作，建立健全医疗质量安全管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度和岗位职责。查看工作制度、岗位职责。不达标扣2-6分2、严格依法执业61-2-2严格执行医疗卫生管理法律、法规，部门规章，措施落实。严禁使用非卫技人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位资格并依法注册，无超范围执业。医疗机构执业许可证，按规定诊疗科目执业。抽考部分管理、医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况。检查执业登记情况。一项不达标扣2-6分3、财务管理（含物价管理）61-2-3 设有财务科或专职财会人员，财会人员须持有会计资格证书。会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。建立会计档案和管理制度。会计监督审计制度健全。现场查看人员资质、科室设置情况。查看会计档案及相关管理工作制度。随机抽查医疗收费标准及收费情况。一项不达标扣1分4、安全保障管理61-2-4 建立健全医院安全保卫管理制度，有专人负责安全管理并定期检查。配备必要的消防设备，定期检查，保持完好。有对高压力系统、手术室、放射室、配电室等高危设备与区域的特殊安全管理措施。有安全可靠的非开放替代光源和备用电源。要制定医院发生火灾、地震、中毒等重大突发事故、事件处理预案。查看工作方案、检查记录。查看相关管理措施。现场查看替代光源和备用电源。查看事故处理预案。一项不符扣1分5、人员培训管理与人才结构61-2-5 有培训计划和考核记录，制定各级业务人员继续教育制度和进修计划，建立业务人员技术档案保障职工合法权益，落实国家各项社会保障措施查看培训计划、考核记录和业务技术档案，查阅资料，访问职工。不达标扣2-6分6、制定发展规划和工作计划51-2-6 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。查看建设规划和工作计划。不达标扣2-6分7、健全岗位职责和工作制度51-2-7 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。现场查看各类岗位职责工作制度。抽考部分医务人员学习掌握情况。查看相关文件制度汇编。一项不符扣1分。一项不达标扣1分8、后勤保障41-2-8 一般物资实行定额管理。采购、验收、入库、发放、报废手续健全。重视院内绿化，道路流程合理。建筑管理设有残疾人无障碍通道，车辆停放有序，医院无危房查看相关工作记录、现场查看情况。一项不达标扣1分9、环境管理31-2-9 重视医院环境保护，保持院内清洁卫生，有保洁制度及措施，有专人负责。门诊、病房等医疗区禁止吸烟。现场查看。一项不达标扣1分10、医疗废弃物无害化处理31-2-10 污水、污物、医疗垃圾按照卫生行政部门规定进行无害化处理，使用一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理率100%。现场了解情况，统计一次性注射器、输液（血）器用后毁型及无害化处理。一项不达标扣1分（三）信息与设备管理501、传染病报告管理101-3-1 掌握人群各种传染病发病情况，建立健全传染病登记报告制度，登记合格率95%，漏报率0。1、现场查看传染病登记本。2、现场考查传染病数据网络直报操作不达标扣2-8分2、信息统计管理81-3-2 配备综合信息管理专（兼）职人员，按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈与利用。查看卫生统计部门工作评价。不达标扣2-6分3、电子信息系统101-3-3 能向社会和患者公开、公示的信息，有办公自动化系统，建有基本功能的医院信息系统。现场查看不达标扣2-8分4病案与图书管理81-3-4 有专人或兼职人员负责病案管理与统计工作，逐步按国际疾病分类（ICD10）进行管理，要求门诊有病历，按标准书写完整住院病历。甲级病历80%，杜绝丙级病历。有图书管理制度，订有适量的医学图书期刊。现场查看病案管理情况。现场查看。不达标扣2-6分5、医疗设备管理141-3-5 1、设专人或兼职人员对全院设备进行管理，有健全的医疗设备采购、验收、入库、发放、报废制度和设备保管、使用、保养、定期维修制度。2、做好医疗设备的维修和保养，使设备处于最佳技术状态。3、对贵重设备建立档案，专人管理。现场查看设备档案和维护记录。不达标扣2-3分南京市一级综合医院等级评审与评价细则二、医疗质量管理：100分评审项目分值指标要求评审方法扣分原因得分1、质量管理体系152-1-1、有全院质量管理方案，有专（兼）职人员负责全院质量管理，制定质量管理方案，进行全员质量教育，建立健全质量保证体系，定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理进行监督、检查、评价和改进意见，并有持续改进措施。入院诊断与出院诊断符合率90% 术前诊断与术后诊断符合率95% 平均住院9天查看相关资料。一项不达标扣1分2、医疗安全管理152-1-2 1、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。2、加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发现和纠正差错事故苗头。对已发生的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。3、有医疗纠纷档案，有记分录、分析和处理情况。4、医疗责任事故发生次数01、统计医疗责任事故发生次数和具体责任。2、查看医疗缺陷管理工作措施。3、了解医疗事故、差错的处理、整改情况。一项不达标扣2分3、医疗核心制度102-1-3 了解并掌握核心制度、内容，坚持医师查房、病例讨论、危重抢救病人床旁交接班等诊疗护理核心工作制度，保障医疗质量和安全。1、现场查看医疗核心制度执行情况。2、抽考医务人员核心制度掌握情况一项不达标扣2分4、技术准入制度实行102-1-4 实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注意患方的知情、告知、同意等执行情况。现场查看新诊疗项目技术的准入审批情况。5、病历质量管理152-1-5 1、住院病人按标准书写完整病历，病历书写要求清晰、规范、不得弄虚作假。使用抗生素合理。2、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率95，甲级病历80%，杜绝重大缺陷病历。1、现场抽查上架、运行病历质量。2、统计住院病历书写合格率。3、现场查看住院病历5份以上一项不达标扣2分6、门急诊质量管理152-1-6 加强门诊和急诊管理，坚持24小时值班制度，执行首诊负责制，有相应的管理制度及制度的执行情况记录。门诊处方书写合格率98%；门诊病历书写合格率90%查看工作制度及执行情况记录。一项不达标扣2分7、严格控制医院感染102-1-7 1建立严格消毒隔离制度、传染病登记报告制度与无菌操作规定，有院内感染控制教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。有合理使用抗生素的管理方法，有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保治措施，消毒供应室应达到卫生部医院消毒供应室验收标准（试行）的要求并有合格证。要求无菌手术切口感染率、院内感染率3、年褥疮发生次数0次。 1、查看控感组织工作方案、各种规章制度、抗生素管理办法、消毒供应室达标验收批复。2、现场查看，抽考卫生技术人员理论知识和操作技能。3、统计无菌手术切口感染率、院内感染率、年褥疮发生次数。一项不达标扣2分8、医技科室管理102-1-8 检验科布局流程、检验质量苻合规范要求影像科环境及个人防护达标，药剂科毒麻精神药品管理规范。查看相关资料及制度。一项不达标扣2分南京市一级综合医院等级评审与评价细则三、医疗技术：100分评审项目分值指标要求评审方法扣分原因得分1、“三基”、“三严”培训103-1-1 1、坚持卫生技术人员全员参与“三基”训练， “三基”考核合格率（合格标准为80分）100，2、医护人员人人掌握徒手心肺复苏急救技术。1、查看“三基”训练计划。2、抽考医护技人员“三基”知识。3、现场抽考医务人员徒手心肺复苏急救操作。一项不达标扣1分2、急救诊疗技术103-1-2 1、有必要的急救设备和急救人员，人员相对固定，急诊设备物品完好率 100%。2、对辖区内急诊病例24 小时应诊。3、能对循环、呼吸、肾功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步诊断和进行维持生命体征的抢救处理，并组织好转诊。4、卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。1、查看急诊接诊情况登记。2、查看有关典型病案了解情况。3、抽考医务人员相关技术知识。一项不达标扣2分3、内（儿科）诊疗技术103-1-3 1、正确处理常见病、多发病。2、能对疑难病症进行恰当处理与转诊。3、掌握各种传染病、地方病的防治、消毒隔离技术和特殊转运。1、查看有关典型病案了解情况。2、抽考医务人员相关技术知识。一项不达标扣2分4、外科诊疗技术、103-1-4 1、能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。2、对急腹症作出及时、正确的诊断和处理。3、完成普外科丁类手术，开展部分丙类手术。4、无茵切口感染率1%。1、查看有关典型病案了解情况。2、抽考医务人员相关技术知识。5、妇（产）科103-1-5 1、能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术。2、提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。3、实行住院分娩，严格消毒接生。4、具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。1、查看有关典型病案了解情况。2、抽考医务人员相关技术知识。一项不达标扣2分6、中医（针灸）科103-1-6 1、能辨证施治内、外、妇、儿的常见病。2、开展针灸、推拿、火罐等适宜中医技术和治疗工作。现场查看。一项不符扣2分7、康复科（理疗）诊疗技术103-1-7 常规开展一般相适应的康复诊疗技术现场查看一项不达标扣2分8、健康体检诊疗技术规范，预防保健科103-1-8 经卫生行政部门审核的一般体检项目新生儿乙肝疫苗接种率100%现场查看执业许可。一项不达标扣1分以上5、6、7、8根据设置可选择二项9、医技科室技术水平203-1-9能开展心电图、超声波检查。能开展血尿便常规检验和部分生化检验。能开展透视、摄片、胃肠道造影等。若与中心或大医院合作，同城互认须有协议书。一项不达标扣2分功能检查科53-1-9 -1 能够开展心电图检查及正确诊断、B型超声诊断、鉴别诊断检查，B超阳性率20%。1、了解人员执业资格。2、查仪器、设备、试剂等。3、检查各科报告单、涂片质量。4、查技术项目登记情况。5、实地考查医技人员操作能力。6、查看室内质控与室间质评相关资料、证书。同城互认，查看协议书。一项不达标扣2分影像科53-1-9-2 能够开展一般透视、摄影、胃肠钡餐检查、口服与静脉胆系造影甲级X片率40%。医学检验科53-1-9-3 能够开展血液学常规检验、ABO血型鉴定、交叉配血试验、凝血系列检查、尿常规检验、尿妊娠试验、粪便常规检验，生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定、血糖测定、二氧化碳结合力、血清钾、钠测定、血清尿素测定、血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定、常见寄生虫病检查、常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）、艾滋病试纸初筛、血清甲肝、乙型五项、丙肝检查、梅毒检查、细菌学涂片检查；应开展室内质量监控，参加市级以上临床检验室间质量评价并达到合格以上成绩，成份输血率95%。药剂科管理53-1-9-4 1、严格药品采购、使用、保管的管理，杜绝伪劣药品，不使用国家淘汰药、过期药及霉变药。2、杜绝发药差错，差错率4万。3、严格执行医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理制度。1、抽查上柜、库存各10种以上药品。2、审查当天的药品发放差错情况。3、查看医疗用毒性药品、麻醉、精神药品的管理记录。一项不达标扣2分南京市一级综合医院等级评审与评价细则四、护理管理：80分评审项目分值指标要求评审方法扣分原因得分1、护理队伍管理304-1-以下一项不达标扣2-4分护士长负责制74-1-1 医院护理工作实行院长领导下的护士长负责制。查看相关文件制度。护士配置74-1-2 病区实际开放床位与执业护士数之比达标。护士执业准入84-1-3护士持证上岗，未取得执业资格不得单独值班。护士培训84-1-4护士长参加市级护理管理培训，护士规范化率90%，结业考试合格率80%2、护理质量管理30 护理质量管理104-2-1 完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。1、查看护理常规、操作规程汇编。2、抽样统计护理文件书写合格率。护理规章和操作规程104-2-2 制定并完善相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，护理表格式病历书写合格率95以上查看护理质量管理方案。实施整体护理104-2-3 贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，实行整体护理。查看相关文件制度。3、护理技术水平20护士“三基考试”与常规技能操作104-3-1 基础护理合格率100，一级护理合格率90，护理技术操作合格率100。昏迷病人褥疮率发生率0一人一针一管执行率100%1、随机抽查护理人员知识理论操作技术掌握情况。2、统计一级护理合格率、基础护理合格率、护理技术操作合格率、护理设备应用104-3-2 技术、急救药品和器械的使用，急救药品完好率100。现场考核急救设备药品完好率。南京市一级综合医院等级评审与评价细则五、医疗服务：70分评审项目分值指标要求评审方法得分医疗服务设施105-1-1 各候诊服务等待区配备足够坐椅；门诊候诊区配有电视，开展健康教育。现场察看，一项不符合要求 扣1-2分一项不达标扣1-2分服务流程105-1-2 “一站式”或其他类似服务模式；开展导医、咨询和便民服务，并持续改进。病房配有卫生间，有洗浴设施及安全呼叫系统；服务行为及规范305-1-3 严禁收受红包、回扣和其他不正当利益，对违反者依法依规及时处理，对投诉调查处理及时公正，并认真反馈沟通；医务人员按照服务“敬语、禁语”要求文明用语。履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。医院工作人员必须佩带规范性胸卡上岗；应当与患者沟通并获得患者的书面知情同意；各项诊疗性操作前应详细告知患者注意事项，取得患者配合；对伤、残等特殊患者提供援助式服务；公开告知患者在就医过程中应该享有的权益和应尽的义务，患者的知晓率达90%以上。服务评价205-1-4 建立健全群众和社会监督制度，辖区患者对医院满意度85%发放患者调查表，低于85%，每低于1%扣1分一级综合医院评审与评价指标各项指标：统计指标达标标准实际情况1、入、出院诊断符合率入院诊断与出院诊断符合率90。2、手术前后诊断符合率术前诊断与术后诊断符合率95。3、病床使用率病床使用率70。4、均住院日平均住院日9天。5、门诊处方书写合格率门诊处方书写合格率98。6、门诊病历书写合格率门诊病历书写合格率90。7、住院病历书写合格率住院病历书写合格率95。8、甲级X光片率甲级X光片率40。9、特殊检查阳性率特殊诊断设备检查阳性率20%（主要指B超）10、新生儿乙肝疫苗接种率新生儿乙肝疫苗接种率100。11、法定传染病漏报率5法定传染病漏报率。12、院内感染率院内感染率3%。13、常规器械消毒菌合格率常规器械消毒菌合格率100%。14、一人一针一管执行率一人一针一管执行率100%15、成分输血率成分输血率95。16、无菌手术切口感染率无菌手术切口感染率1%。17、 褥疮发生率昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0%。18、护理技术操作合格率护理技术操作合格率100%。19、理文书书写合格率护理表格式书写合格率95%。20、基础护理合格率基础护理合格率100%。21、一级护理合格率一级护理合格率90%。22、急救物品完好率急救物品完好率100%。23、三基考核合格率卫生技术人员三基考核合格率100%。24、医疗责任事故发生次数医疗责任事故发生次数。25、完成指令性任务完成指令性任务100。