登革热调查表格.doc

附件1
登革热病例个案调查表
一、基本情况
1。患者姓名： 联系电话：
如患者年龄〈14岁,则家长姓名: 联系电话:
2. 性别：(1）男 （2）女
3. 年龄： 岁
4。 民族：1汉族,2壮族，3傣族，4其他少数民族
5。 职业：
（1）幼托儿童 （2）散居儿童 (3)学生 （4）教师 （5）保育保姆
(6）饮食从业人员 (7）商业服务 （8)医务人员（9）工人 (10）民工
(11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员
（15）离退人员 （16）家务待业 （17)其他
6．工作单位：
7．家庭住址: 省（自治区/直辖市) 市 县（市/区）
____________________乡（镇/街道） 村(居委会）
二、发病就诊情况
1。发病日期： 年 月 日
2.是否为重症病例：（1）是 （2）否
3。就诊情况
就诊日期
就诊医院
有无住院
住院日期
出院日期
出院诊断
备注

4. 转归：（1)痊愈 (2） 死亡(死亡日期： 年 月 日）
三、临床表现及一般实验室检查
1、起病急:（1）是， (2)否
2、乏力:(1)有，（2)无
3、发热：（1）有，（2）无
如有,则热型为：（1)双峰热,（2）稽留热, （3)驰张热， （4)其他
最高温度为： ℃
4、头痛：（1）有，（2）无
5、颜面潮红：（1）有,(2）无
6、眶后痛:（1）有,（2）无
7、肌痛：（1)有,(2)无
8、关节痛：(1）有，（2）无
9、胸红：(1）有,（2)无
10、结膜出血:（1）有，（2）无
11、鼻衄：（1）有，（2)无
12、牙龈出血:(1）有，(2）无
13、呕血：(1）有,（2）无
14、便血:（1)有，(2）无
15、血尿：（1）有，（2)无
16、呕吐:（1）有，（2)无
17、结膜充血:(1）有,（2）无
18、眼睑浮肿：（1）有,(2）无
19、黄疸：（1）有,（2）无
20、皮肤出血点：(1）有,（2)无
如有，则出血点为：（1）散在,（2)条/线状, （3）簇状,（4）其他
21、皮疹：（1)有，(2）无
如有，则皮疹为：(1）斑丘疹， (2）麻疹样皮疹条/线状, （3）猩红热样皮疹簇状， （4）红斑疹， （5)其他
皮疹位置:（1）全身，（2）四肢， （3）躯干， （4)面部
22、烦躁:（1)有,（2）无
23、昏迷：（1)有，(2)无
24、休克:（1)有,（2)无
25、肝大:（1）有，（2)无
26、脾大：(1）有，（2）无
27、淋巴结肿大：(1）有，（2)无
28、束臂试验：(1）阳性， （2）阴性， （3）未开展， （4）不详
29、白细胞计数:（1)正常， (2）增多， (3）减少， （4)未开展
30、中性粒细胞（％):
31、淋巴细胞（%）:
32、血小板减少：（1）有, （2）无, （3)未开展
33、红细胞压积：
34、出血时间：（1）正常，（2）延长， (3）缩短， （4）未开展， （5）不详
35、凝血时间：（1）正常,（2)延长, （3)缩短, （4）未开展， (5)不详36、脑脊液：（1）正常， （2)异常， (3）未开展
37、尿常规：（1）正常， （2）异常， （3）未开展
38、肝功能：（1）正常， （2)异常， (3）未开展
四、血清学及病原学检测结果
项目
是否检测(未做请注明否）
标本采集时间
检测方法
检测结果
（阴性/阳性）
登革抗体
IgG

IgM

登革病毒分离

登革病毒核酸

登革病毒抗原
NS1

病毒分型检测：（1）DENV-1 （2）DENV—2 （3)DENV-3(4）DENV-4(5)未检测
五、发病前后活动情况
（一）发病前外出史：
1。 发病前14天内是否有外出（离开本市县及出境旅游)史：（1）是（2)否
如果否，跳至“（二）发病前后外出活动情况"
如是 ,
地点1： 国/地区（适用境外） 或 省 市(州） 县（区）(适用境内)，日期: 年 月 日至 年 月 日
地点2： 国/地区（适用境外） 或 省 市(州) 县（区）（适用境内）,日期： 年 月 日至 年 月 日
地点3： 国/地区(适用境外） 或 省 市（州) 县（区）（适用境内)，日期： 年 月 日至 年 月 日
返回时间（或入境时间):____年____月____日
2。 外出期间是否明确有蚊虫叮咬史： （1）是 (2）否
如是，则叮咬地点为：
地点1： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州) 县（区）（适用境内）
地点2： 国/地区（适用境外） 或 省 市（州) 县(区）（适用境内）
地点3: 国/地区（适用境外） 或 省 市（州） 县（区）（适用境内）
3. 是否随旅行团出行？
（1） 是，同行团队名称(或旅行社名称）： ，团队人数： 人。
（2)否
(二）发病前后外出活动情况
1。 发病前1天至发病后5天是否在国内 （1)是 （2）否
如是，
地点1： 省 市（州） 县
日期： 年 月 日至 年 月 日
地点2： 省 市（州） 县
日期： 年 月 日至 年 月 日
地点3： 省 市（州） 县
日期： 年 月 日至 年 月 日
备注:
六、病例分类
1. 是否为暴发疫情指示病例：(1）是 （2)否
2。 病例类别：
（1）境外输入病例 输入国家或地区：
（2）境内输入病例 输入地区： 省 市（地区） 县(区）
（3）本地病例
3. 病例诊断分类：（1)疑似病例 （2）临床诊断病例 （3)实验室诊断病例
七、共同暴露者/接触者健康状况
若有病例有共同暴露者或者病毒血症期有密切接触者，请对其开展健康状况调查。
（一）有无外出同行者出现过发热等类似症状：
(1)有， 人出现发热等类似症状,外出同行者一共 人
(2）无
（3）不详
（二)有无家庭其他成员/接触者出现过发热等类似症状：
(1)有， 人出现发热等类似症状，家中一共 人
（2）无
（3）不详
(三）有无同事出现过发热等类似症状：
(1）有， 人出现发热等类似症状，所在部门同事一共 人
（2）无
（3）不详
八、住所（病家）环境相关因素：
（一）使用的防蚊设备（可多选）：
（1）蚊帐 （2）蚊香 （3）纱门 （4）灭蚊剂 (5)其他：
（二)积水容器类型(可多选）：
(1）水生植物花瓶（2）花盆托(3）瓦盆 （4）铁罐（5）碗碟缸
（6）树洞 (7）竹桩 (8）假山（9）盆景 (10）其他
九、病例报告情况
1、是否通过网络直报系统进行报告？
（1）是 （2）否
如报告,该病例的传染病报告卡ID为
调查日期：______年___月___日
调查者:
附件2
登革热入户调查登记表
调查点名称： 调查人： 联系电话：　 调查日期:
门牌号
户主
姓名
户内
居住人口数
家庭成员
姓 名
性别
年龄
职业
是否出现以下症状
发病日期
最近14天外出情况
是否接受采样检测
采样检测结果
是否纳入病例管理
备注
发热
℃
关节痛
肌肉痛
皮疹/
出血点
其他社区、村
外县
外省
国外

填写说明:1、症状：如有相应症状，则填写出现日期;2、外出史：如有外出，则填地址；3、如有联系方式请填在备注栏。
附件3
共同暴露者健康状况一览表
指示病例姓名 传染病报告卡ID 调查日期 调查人
姓名
联系电话
与病例关系
(共同出行者
/家人/同事）
最近是否出现以下症状
发病
日期*
就诊情况
是否
采样
最终诊断
（是否为登革热）
备注
发热
℃
关节痛
肌肉痛
皮疹/
出血点
是否
就诊
诊断
结果

＊：若无明确诊断则填症状出现日期
附表4
伊蚊幼虫监测调查表
调查时间： 年 月 日
调查地点： 省（自治区、直辖市) 市 区（县) 乡镇（街道） 村（居委会）
天气情况:晴□ 阴□ 雨□ 气温： ℃，最高 ℃，最低 ℃ 相对湿度： ％
街道或村的地理位置：经度 纬度
编号
地址、门牌
调查地
(室外/室内)
盆景、水生植物
贮水池、缸、盆
闲置容器（碗、瓶、缸、罐）
明渠、假山水池
竹头、树洞、石穴
废旧轮胎
绿化带垃圾、小积水
其它水体
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水数
阳
性数

调查单位: 调查者： 审核人：

附件5
伊蚊幼虫监测统计报表
调查日期
调查地点
调查
户数
白纹伊蚊阳性容器数
埃及伊蚊阳性容器数
合计
阳性容器
数
盆景、水生植物
贮水池、缸、盆
闲置容器
（碗、瓶、缸、罐）
明渠、假山、水池
竹头、树洞、石穴
废旧轮胎
绿化带小积水
其它水体
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水
数
阳
性
数
积
水数
阳
性数

白纹伊蚊BI 埃及伊蚊BI 合计BI
填表单位： 填表人： 审核人：
填表时间： 年 月 日
附件6
双层叠帐法调查记录表
调查时间: 年 月 日
调查地点： 省（自治区、直辖市） 市 区（县） 乡镇(街道） 村（居委会）
天气情况：晴□ 阴□ 雨□ 气温： ℃，最高 ℃，最低 ℃ 相对湿度: ％
街道或村的地理位置：经度 纬度 风速: m/s
地点
环境类型
起始时间
结束时间
白纹伊蚊数
埃及伊蚊数
诱集者
收集者
叮咬指数

填表单位： 填表人： 审核人: