新版职业健康检查表.doc

编 号:

贴照片处
姓名：
身份证号:
联系电话：
单位:
填表日期：
类别：上岗前：（已检）
在岗期间：(√)
离岗时:（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
职业健康人员信息登记表
姓名

性别
男
年龄（岁）

出生日期

总工龄（年）
5年
接害工龄（年）

身份证号码

电话号码

籍贯

家庭住址

毒害种类和名称：
受检人签名： 用人单位（盖章):
年 月 日 年 月 日
一、职业史(由受检查本人填写）：
起止日期
工作单位
车间
工种
危害因素
防护措施

二、既往史：

三、急慢性职业病史:
病 名： 诊断日期：
诊断单位： 是否痊愈：
四、月经史:
经期：（ ）天

初潮:岁 停经年龄：岁
周期:( )天
五、生育史:
现有子女人,流产次，早产次,死产次,异常胎次.
六、烟酒史：
不吸烟 □ 偶吸烟 □ 经常吸烟 □ ( )包/天，共 年;
不饮酒 □ 偶饮酒 □ 经常饮酒 □ ( )ml/天，共 年;
( 在适合你的项目□内划“√" ）
七、其它:

八、症状
项目
有 无
持续时间
项目
有 无
持续时间
1头痛

35气短

2头（晕)昏

36胸闷

3眩晕

37胸痛

4失眠

38咳嗽

5嗜睡

39咳痰

6多梦

40咯血

7记忆力减退

41哮喘

8易激动

42心悸

9疲乏无力

43心前区不适

10低热

44食欲减退

11盗汗

45消瘦

12多汗

46恶心

13全身酸痛

47呕吐

14性欲减退

48腹水

15礼物模糊

49腹痛

16视力下降

50肝区痛

17眼痛

51腹泻

18羞眠

52便秘

19流泪

53尿频

20嗅觉减退

54尿急

21鼻干

55尿血

22鼻堵

56皮下出血

23流鼻血

57皮肤瘙痒

24流涕

58皮疹

25耳鸣

59浮肿

26耳聋

60脱发

27口渴

61关节痛

28流涎

62四肢麻木

29牙痛

63动作不灵活

30牙齿松动

64月经异常

31刷牙出血

65

32口腔异味

66

33口腔溃疡

67

34咽痛

68

医生签名： 年 月 日
说明:1、有上述症状用“+”表示，无上述症状用“—”表示。
2、持续时间用年或月表述。
九、体征
项目
检查结果
检查医师（签字)
备注
一般
情况
一般状况

脉率
次/分
血压
/mmHg
五官
视力
裸视
L R

矫正
L R
晶体

眼底

外耳

听力
左

右

鼻

口腔

咽喉

内科√
心脏

肺

肝

脾

外科
甲状腺

浅表淋巴结

皮肤粘膜

神经
系统
皮肤划纹症

膝反射

跟腱反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

其他

十、化验及其它检查
项目
检查结果
检查医师（签字）
备注
血
√
白细胞×109/L

红细胞×1012/L

血小板×109/L

血红蛋白g/L

中性％

淋巴％

单核％

血：铅/锌卟啉原

全血:胆碱酯酶

尿
√
尿蛋白

红细胞

白细胞

管型

尿：铅汞砷镉氟锰

尿:δ氟基乙酰丙酸

肝功能√
SGPT

HBsAg

肺功能√
FVC％

FEV1

FEV1/FVC％

心电图√

B超√
肝

胆

脾

胸部X线√

其他

十一、化验单结果及医师评语：
化验单及其它检查报告粘贴处:
体检结论：
主检医师签名: 终检专家签名：
年月日年月日
《中华人民共和国职业病防治法》摘录
第四条 劳动者依法享有职业卫生保护的权利.
用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。
第十四条 用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准,落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。
第三十四条 用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明,不得隐瞒或者欺骗。
第三十七条 用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
第四十八条 用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料；安全生产监督管理部门应当监督检查和督促用人单位提供上述资料；劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断、鉴定有关的资料.
第五十六条 医疗卫生机构发现疑似职业病病人时,应当告知劳动者本人并及时通知用人单位。
用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断；在疑似职业病病人诊断或者医学观察期间，不得解除或者终止与其订立的劳动合同.
疑似职业病病人在诊断、医学观察期间的费用，由用人单位承担。
第五十九条 职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求.
第六十条 劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的,其医疗和生活保障由该用人单位承担。