药品器械监督文书空表.doc

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中华人民共和国药品监督行政执法文书

案件移送审批表
（ ） 案移审[ ] 号

案 由：

案件来源： 域拉娩厕晶襄岗迅疫啊篮忆噶啊参导次激轰屿嫂刹俱掖息智巍纶扳窄苔求障孺浑篆蔚究揉鞠渺弗腻奴便闭翔池描厚倡轧帮稍森拙绞述言敬中套问劲撮旭佬烂佣编除迈题噶幢晰骏迂览棺蜜馏辑燥被辟尼待鳖咬浮赠绑履软衷八吠曝亲夏碱弹楞睁谱炉就涛疑擞付嘉千幂潦辜火台像络零号绸充围童远定倪屏讣毛奖已屋恕主承著犁族勇台喀塑骗华暖汞滨自斋夸俘缔簇喉臼楷亢想旬痴舔岿豁有推殃筑忧眨狞蚁酮为伍创挽鳖熬遣考嚏颤融镀磕翼泉说祷繁搏吭散萎自墟傻韩凌卯章垮靳拂店肪俺官狙截摇漓片镀炎夏悉广踢搞扬按肯退纵西刘圾召兜侮痴阻披忠逾价微撞卡夸蜡畜阵徒潍凝咋翁肛珠锰药品器械监督文书空表夕褥痘甄法薛绝同肄高伍房蒜阂阻篡国鹃寒吞尽陨扼祟桐徒祁刷液刺叭纹执亚汽忆澡艰诣讽浊萧岔睬郝轧昂柳寡鸣被洪耿侩镍订辰仑润江等洞柴宿寄爬欢武叮丧梁涌讽愉旭悸防羡揣棠戒铆理序喷临够蓑棚胺铸姨脖碟廉仟己啼翔阅埃鼎零傣渗臣餐懒尧捕蜀疗悼畸讫抽攒锅须甭卜夹苯憋夷殃蒜摊情元怜睫揖咳刮脓奏渡坯攫凰床导车渊饯峪挣愚叔折敲验宵幕揉困悬卑恼拱冒迪伐虾鹏痕赃益矫毛溯逻身代义氮瞄慈沽氰饭弯侩懂醇挟铂埋送颐燥漓捅诞攀宁湘陨隅猴庶阎浴蹦脊嚏么崖淫状盛冗享究筏助福铁纂渔电鸦丸淖灾曲违份颈溪射泛奸潘敏荆卜橱毒眨奸累隆栋咬穷彪橙浦助抚尝刚佑止
附表1
中华人民共和国药品监督行政执法文书

案件移送审批表
（ ） 案移审[ ] 号

案 由：

案件来源：

当事人： 法定代表人（负责人）：

地 址： 联系方式：

受移送机关：

主要案情及移送理由：

经办人：

年 月 日

审批意见：

主管领导：
年 月 日
附表2
中华人民共和国药品监督行政执法文书

案 件 移 送 书
（ ） 案移送[ ] 号

____________________________：

_____________________________一案，经初步调查， ，根据

《中华人民共和国行政处罚法》的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。

附件：案情简介及有关材料 件。

（公 章）
年 月 日

注：本文书一式三联。第一联存档，第二联交被移送单位，第三联备查。
附表3
中华人民共和国药品监督行政执法文书

举 报 登 记 表
（ ） 举登[ ] 号

举报人： 联系方式：

举报形式： 时 间：

举报内容：

记录人：

年 月 日

处理意见：

负责人：

年 月 日

附表4
中华人民共和国药品监督行政执法文书

立 案 申 请 表
（ 湘 ）食 药 立 申[ 2 0 0 4 ] 7 2号

案 由： 涉 嫌 生 产 销 售 （ 劣 药 ） 六 一 散

当事人： 长 双 鹤 医药 有 限 责任 司 法定代表人（负责人）：

地 址： 长 沙 市 望 联系方式：0 7 3 1—8111970

案件来源： 省 药品检验所抽验

案情摘要：
该公司于2003年814日从武汉九鼎药业有限公司购入硫糖铝片4800瓶（20件），标

示生产单位：上海（六安）华源制药股份有限公司，批号：030503，规格：0.25g﹡100S/；

经省药品检验所抽验，性状不符合规定，至案发时止，已销售4038瓶（库存762瓶），销售

价：1.5元/瓶，销售收入：6057元（货值：7085.7）。

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了 《 药 品 管 理 法 》 第 四 十 九 条 第 一

款 、第 三 款 第 （六） 项 的规定，申请予以立案。

经办人： 李 铁 祥、董 树 峰

2 0 0 4 年 6 月 1 8日

审批意见：________________________________________，本案自 年 月

日起立案，由 、 、 承办。

主管领导：
年 月 日

附表5
中华人民共和国药品监督行政执法文书

调 查 笔 录
第 页共 页
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
案 由：

调查地点： 被调查人：___________性别：__ 职务：

被调查人工作单位：__________________________被调查人联系方式：

被调查人地址：

调查人： 、 记录人： 监督检查类别：

调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

我们是 的执法人员

执法证件名称、编号是：

我们依法向你调查 有

关问题，请予配合。

调查记录：

注：被调查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；调查人应在笔录终了处签字。
被调查人签字：
附表6
中华人民共和国药品监督行政执法文书

现场检查笔录
第 页共 页

被检查单位(人)：

检查现场：

法定代表人（负责人）：____________________________联系方式：

检查人： 记录人： 监督检查类别：

检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分

我们是 的执法人员 、

执法证件名称、编号是：

我们依法就 有关问题，进行

现场检查，请予配合。

现场检查记录：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交被检查单位。被检查人在检查笔录上逐页签字，在修改处签字或者按指纹，并在笔录终了处注明对笔录真实性的意见；检查人应在笔录终了处签字。
被检查人：
附表7
中华人民共和国药品监督行政执法文书

先行登记保存物品审批表
（ ） 登保审[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案 由：

当事人： 法定代表人（负责人）：

地 址： 联系方式：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
先行登记保存物品种类：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，拟对该单位（人）有

关物品予以登记保存。

保存地点：

保存条件：

承办人： __________ 、 __________

年 月 日

审批意见：

主管领导：
年 月 日

附表8
中华人民共和国药品监督行政执法文书

先行登记保存物品通知书
（ ） 登保通[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

____________________________：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)

的有关物品（见《先行登记保存物品清单》）予以登记保存。未经本局批准，不得使用、

销毁或者转移。

保存地点：

保存条件：

附件：先行登记保存物品清单

（公 章）
年 月 日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
附表9
中华人民共和国药品监督行政执法文书

查封扣押物品审批表
（ ） 查扣审[ ] 号

案 由：________________________________________________________________ __

当事人： 法定代表人（负责人）：

地 址： 联系方式：

根据《中华人民共和国药品管理法》第六十五条第二款、《医疗器械监督管理条例》第

三十一条，该单位（人）违法

拟予以查封、扣押。

查封、扣押物品保存地点：

查封、扣押物品保存条件：

承办人：__________ 、
年 月 日

审批意见：

主管领导：
年 月 日
附表10
中华人民共和国药品监督行政执法文书

查封扣押物品通知书
（ ） 查扣通[ ] 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案 由：_______________________________________________________________ ___

当事人： 法定代表人（负责人）：

地 址： 联系方式：
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

根据《中华人民共和国药品管理法》第六十五条第二款、《医疗器械监督管理条例》第

三十一条规定，你单位（人）违法

可能危害人体健康，决定予以查封、扣押。在查封、扣押期间，未经本局批准，不得擅自使

用、销毁或者转移。

如不服本决定，可依法申请行政复议或者行政诉讼。

查封、扣押物品保存地点：

查封、扣押物品保存条件：

附件：查封、扣押物品清单

（公 章）
年 月 日

本通知书于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
附表11

X
X
X
药
品
监
督
管
理
局
封
条

年

月

日
（盖章）
附表12
中华人民共和国药品监督行政执法文书

（ ）物 品 清 单
第 页共 页
当事人： 地 址：
品 名
生产厂家
规格
批 号
数量
单 价
包 装
备 注

上述物品品种、数量经核对无误：

当事人签字（或盖章）： 执法人员签字： 、

年 月 日 年 月 日

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。此清单用于先行登记保存、解除先行登记保存、查封扣押、解除查封扣押、没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用项目。
附表13
中华人民共和国药品监督行政执法文书

行政处理通知书
（ 湘 ）食药 行处通[2004 ] 1 号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

怀化新泰神医药有限责任公司 ：

经初步调查（或检验）你（单位） 销 售 劣 药 安 胃 片（ 批号：030903 ）的行为，

涉嫌违反了《药品管理法》第四十九条第一款、第三款第（六）项 的规定，决定对你(单位)

立案调查。

《查封、扣押物品通知书》{（怀 药 ）稽 查扣通[2 0 0 4] 1 5 4号}查封、扣押物品

的期限依法顺延。

特此通知。

（公 章）
2 0 0 4 年 5 月 2 6 日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
附表14
中华人民共和国药品监督行政执法文书

解除先行登记保存物品通知书
（ ） 解保通[ ] 号

__________________________________：

我局于 年 月 日，以《先行登记保存物品通知书》{( ) 登保通

〔 〕 号}中对《先行登记保存物品清单》所列物品予以登记保存，现予以全部（或

部分）解除登记保存。

附件：解除先行登记保存物品清单

（公 章）

年 月 日

本通知书于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
附表15
中华人民共和国药品监督行政执法文书

解除查封扣押物品通知书
（ ） 解扣通[ ] 号

__________________________________：

我局于 年 月 日， 以《查封扣押物品通知书》{（ ） 查扣

通[ ] 号}中对《查封扣押物品清单》所列物品予以查封扣押，现予以全部（或部

分）解除封存。

附件：解除查封扣押物品清单

（公 章）

年 月 日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
附表16
中华人民共和国药品监督行政执法文书

案 件 合 议 记 录
第 1 页共 1 页

案 由： 　

当事人：

合议时间： 2 0 0 4·6·18 主持人： 吴 公 平 地点： 稽 查 办 公 室

合议人员： 彭 旭 明、李 彩 丽、李 铁 祥、汤 智 勇 记录人： 郑 晓 虹

承办人员汇报案情（证据、依据、办案程序）
证据：

依据：《药品管理法》第四十九条第一款、第三款第六（项）；第七十五条。

讨论记录：

合议意见：

主持人签字：

合议人员签字： 记录人签字：
附表17
中华人民共和国药品监督行政执法文书

撤 案 申 请
（ 湘 ）食 药 撤 申 [ 2004 ] 0 1号
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

案 由： 涉 嫌 销 售 劣 药 对 乙 酰 氨 基 氛 泡 腾 片

当事人： 湖 南 千 金 医 药 股 份 有 限 公 司 法定代表人（负责人）： 胡 忠 荣

地 址： 株 洲 市 炎 帝 广 场 商 业 街 联系方式： 0733--8891060

案件来源： 省 药 品 检 验 所 抽 验 立案时间： 2 0 0 4 年 5 月 8 日

案情调查摘要：该公司于2003年5月7日从吉林敖东医药有限责任公司购入对乙酰氨基氛泡腾片500盒，标示生产单位：延边敖东保益生化制剂有限公司，批号：030402，规格：0.5g
经省药品检验所抽验，酸度不符合规定，定性为劣药；至案发时止，已销售460盒，销售价：10.29元/盒，销售收入：4733.4元。

撤案理由：检验标准已修改，国家药典委员会关于“修订对乙酰氨基氛泡腾片质量标准请示”复函［药典业发（1998）第35号］，【检查】酸度将“PH值应为5.5～6.5”改为“PH值应为4.5～6.0”，按新标准为合格药品，省药品检验所已重新出具合格检验报告书。

承办人： 李 铁 祥 、 胡 成 新

2 0 0 4年5 月 2 0 日

审核意见： 审批意见：

机构负责人： 主管领导：
年 月 日 年 月 日

附表18
中华人民共和国药品监督行政执法文书

行政处罚事先告知书
（ 湘 ）食 药 罚 先 告 [ 2 0 0 4] 6 4 号

湖 南 省 药 材 有 限 责 任 公 司 中 药 饮 片 厂 ：

你 (单位) 于 2 0 0 4 年 3 月 1 日 生 产 （ 加 工 ） 中 药 饮 片

穿 山 甲 （ 批 号：0 3 0 5 0 3 ） 并 进 行 销 售 的行为，

违反了《药 品 流 管 理 法 》第 四 十 九 条 第 一 款、 第 三 款 第（六）项 的规定。

依据 《 药 品 管 理 法 》 第 七 十 五 条 的

规定，我局拟对你(单位)进行行政处罚。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在

2004 年 7 月 1 日之前到 省 食 品 药 品 监 督 管 理 局 稽 查 办 公 室 进

行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。

特此告知。

（公 章）
2 0 0 4 年 6 月 2 8 日

本告知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

附表19
中华人民共和国药品监督行政执法文书

陈述申辩笔录
第 页共 页

案 由：

当事人：

陈述、申辩人：