病历检查表.doc

门诊病历检查表 检查日期
门诊病历检查内容

科室

医师姓名

1.首诊医师负责制

2。 主诉：主诉精炼

3。首诊病历现病史书写完整准确.与主诉相符

4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。

5。 进行有关常规检查，
申请单书写规范。

6。 有具体诊断及处理措施

7。 病历、申请单医师签名

8。 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b。请上级医师会诊c。收住院

注:内容里属“正确、是、有”的打“√”；
内容里属“不正确、否、无”的打“×”.
处方检查表 检查日期
处方检查内容

科室

医师姓名

1。眉栏填写完整

2。医师签全名，或有专用签章，涂改后必须签全名或盖章并签日期

3.处方二行全量书写法

4。药物名称规范的中文或英文书写或缩写或代号。

5.药品剂量、单位正确、清楚；数量、用法及配伍合理。

6。抗菌药物临床应用及开具权限符合

7。贵重药品使用有指征或用法、用量合理

8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合;药品间无配伍禁忌；

9. 处方品种(五种)量(慢性病7天）急诊（3天） 麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定

10. 处方后记审核、调配药技人员的签名,双人签名

11.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处划斜线

注：内容里属“正确、是、有"的打“√";
内容里属“不正确、否、无”的打“×”.
住院病历质量检查表 年 月 日
姓名

住院号

检查内容 医师

1．上级医师查房记录（有、无）

2．疑难、危重病人讨论（有、无）

病危抢救记录（有、无)

3．术前小结／讨论；（有、无）

手术记录／委托书／同意书（有、无）

4．会诊意见、执行记录（有、无）

5.30分钟作出初步处理（是、否）

6．医嘱正确、规范（是、否）

执业医师签字（有、无）

7．治疗正确、及时、合理（是、否）

抗生素使用有记录（有、无）

8.24小时内完成病历书写（是、否）

48小时内上级医师审签（是、否)

9．主诉准确、完整（是、否）

能反映第一诊断(是、否）

10．病史完整规范（是、否)

能反映疾病发展变化过程（是、否)

鉴别诊断资料（有、无)

入院前诊疗情况（有、无）

11．体格检查项目齐全（是、否）

专科检查(手术科室) （有、无）

阳件及有关阴性体征无遗漏(有、无）

12．诊断规范、完整（是、否）

修正诊断及时（是、否）

13．字迹清晰、修改符合要求（是、否)

14．首次病程记录8小时内完成（是、否)

鉴别诊断分析(有、无）

诊疗计划及处理记录（有、无）

15．各项记录有医师签字（有、无)

诊疗操作当日有记录（有、无）

16．切除组织有病理报告（有、无）

检查结果有记录分析（有、无）

辅助检查报告粘贴规范(是、否）

17．有医患沟通记录（有、无)

18．有传染病报告记录(有、无）

19．其它

注:“有、是”的打“√；”“无、否”的打“×”