市北医院科室台帐目录更新.doc

市北医院评审台账资料目录
（临床科室）
一：科室管理
（一） 科室管理手册
目 录
1、科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、专科特色、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉……
2、科主任介绍
3、科室上一年工作总结，今年工作计划
4、科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师、住院医师等）
附：科室人员资质复印件（包含学历证书、学位证书、医师资格证书、执业证书、职称证书及其它特殊岗位资格证）
姓名
学历
职称
工作年限
职称年限

5、床位数：
6、排班表（2013年7-9月，余2011、1—2013、6电子版备查，无本院执业医师证书者不得排班）
7、学科建设：
（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）
（2）二级医院开展的医疗技术项目：（各专科的四类指标）
近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年**例、2011年**例、2012年**例；心力衰竭：2010年**例、2011年**例、2012年**例………..（各科根据自身技术指标列项）
附：住院号 ****** 入院诊断： 出院诊断：
8、近三年论文发表情况：
年 度
作 者
期 刊
论文名称

9、设备管理：（设备科统一下发）
（1）科室设备清单（一览表）
（2）大型设备档案管理、维护、保养、使用记录
10、绩效分配
(1)科室绩效二次分配方案（核心小组名单、质量考核标准）
(2)科室分配情况记录（2011年科室绩效二次分配考核记录和奖金分配原始记录复印件）
11、院科二级目标责任状：（院办统一下发）
（二）科务会记录本
1、传达院部及各级会议精神、布置工作及完成情况等。
2、记录2013年1月—2013年9月，每月至少1次。

二、业务学习
（一）继续教育
目 录
1、医院继续教育规定
2、科室近三年年度培训计划
3、每月至少1次业务学习记录
（时间、地点、 参加人员、学习内容、课件/PPT复印件）
4、科室人员外出业务学习、培训、进修记录、证书需复印件
5、科室承担国家、省、市级继续教育项目登记
（课题、授课时间、主讲人、课件复印件）
6、科室承担医院继续教育项目登记
（二）三基培训
目 录
1、医院“三基三严”培训考核制度
2、医院业务培训计划
3、科室三基三严培训考核计划
4、医院各种培训和讲座记录
5、科室“三基”培训学习记录（每月至少一次）
（课题、授课时间、主讲人、课件复印件）
6、科室三基理论考试成绩登记
7、心肺复苏培训
（三）新职工培训
目 录
1、医院新职工培训制度
2、科室新职工培训计划
3、科室新职工上岗带教小组人员
4、科室培训内容
5、科室新职工考核记录

三：医疗质量管理
（一） 医疗质量管理
目 录

1、科室医疗质量安全管理工作计划
（工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）
2、本科室质量管理小组：
组 长：科主任
副组长：带组副主任医师或主治医师
成 员：科室所有医生
3、每月医疗质量、医疗安全自查情况记录
(1) 可以分专题每月有侧重：
病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……
(2) 手术科室：
除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。
(3) 格式：
a：检查时间 b：检查内容： c：检查情况：d：住院号****，执行好的或存在的问题。e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施①.②.③
4、住院患者（手术患者）的病情（诊疗质量）评估制度
5、医政科质量检查意见反馈表以及持续改进措施
（二）科室诊疗指南
（三）科室诊疗操作SOP

四：临床路径管理
（一） 临床路径管理
目 录

1、院下发相关文件，如《临床路径实施工作方案》
2、科室实施临床路径实施工作计划
3、科室实施临床路径工作小组名单
组长：科主任
副组长：带组副主任或主治医师
成员：全体科室医师、护士长、责任护士
4、科室实施的临床路径病种及临床路径文本
5、临床路径患者的入组率和入组完成率
6、变异和退出原因分析记录
7、临床路径定期评估与持续改进的记录
一个月分析总结一次，一季度汇总一次，进入临床路径**例，完成**例，退出**例，退出临床路经的原因分析、一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施（每季汇总报医政科）
8、临床路径检测指标汇总表
9、医政科质量检查意见反馈表以及持续改进措施
五、单病种质量控制
目 录
1、医院下发的相关文件
2、单病种质量控制实施小组成员及分工表
3、单病种质量控制的相关制度与工作流程
4、单病种质量信息登记表
5、职能部门的监管记录
6、科室的持续改进记录
已经开展的临床路径、单病种病例登记：
住院号
出院诊断
出院日期

六：抗菌素应用管理
目 录
1、医院抗菌药物分级使用制度
2、《抗菌药物分级管理目录》
3、抗菌药物临床应用管理制度
4、抗菌药物处方权限名单(医院发文)
5、临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）
6、科室抗菌药物临床应用管理小组名单
组 长： 名单
副组长： 名单
成员：全体医师、护士长
科室院感责任人：
7．科室医师抗菌素处方权限
姓名
职称
抗菌素权限

主任医师
非限制性、限制性、特殊级

主治医师
非限制性、限制性

医师
非限制性
8、特殊类抗菌素应用记录
日期
住院号
诊断
特殊类抗菌素
理由
会诊专家
申用
医生

9、科室合理用药评价活动记录

七：医疗安全管理
目 录
1、《医院投诉管理办法》（医院文件）
2、《医院不良事件上报制度》
3、科室投诉管理办法
4、科室投诉记录处理
投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。
5、科内每季度一次投诉管理分析会
对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）
6、科室分析讨论意见
7、医院组织的安全分析、培训记录
8、科室每月质量、安全分析记录
9、医政科督查、反馈
10、高风险患者分析（13项）
（1）低收入阶层的患者
（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者
（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者
（4）预计手术等治疗效果不佳者
（5）本人对治疗期望值过高者
（6）对交代病情重表示难以理解者
（7）有发生征兆或已发生院内感染者
（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者
（9）有医疗纠纷倾向的患者
（10）高风险手术患者
（11）需要使用贵重自费药品或材料者
（12）由于交通事故有可能推诿责任者
（13）特殊身份的患者

八：“危急值”管理
目 录
1、危急值管理制度
2、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录
3、科室常见的“危急值”危急值表
4、医院危急值报告范围
5、本科室危急值登记(时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见)
6、职能部门的监管记录
7、科室的持续改进记录

九：疑难病例讨论
目 录
1、医院的相关规定
2、相关内容的记录本
3、职能部门的监管记录
4、科室的持续改进记录

十：危重病例讨论
目 录
1、医院的相关规定
2、相关内容的记录本
3、职能部门的监管记录
4、科室的持续改进记录

十一：死亡病例讨论
目 录
1、医院的相关规定
2、相关内容的记录本
3、职能部门的监管记录
4、科室的持续改进记录

十二：非计划手术管理
目 录
1、医院下发的相关文件
2、非计划再次手术患者登记本
3、科室对非计划再次手术的原因分析讨论记录
4、职能部门的监管记录
5、科室的持续改进记录

十三：临床教学管理
目 录
1、医院下发的相关文件
2、临床教学管理制度
3、科室临床教学教学计划、培训、要求、考核
4、实习生讲座
5、教学总结

十四：临床科研管理
目 录
1、医院下发的相关文件
2、可持续性的科研发展
①科室有明确的科研研究方向
②有合理的科研人才梯队
③年度有科研和人才培养计划
④各项在研项目中期评估表
⑤科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估
⑥科室人才培养记录
⑦科室主要学术或社会兼职记录
3、近3年各级科研立项登记表
4、近3年获奖科研项目登记表
5、近3年发表医学论文登记表
6、科教科对科室的督察记录
7、科室的持续改进记录

十五：手术（有创操作）分级管理
目 录
1、手术（操作）分级管理目录
2、医院下发的本科室医师手术（操作）权限名单;
3、近三年科内人员手术（操作）开展情况登记：
4、晋升职称后本人提出上一级手术申请书
科主任审批意见：同意、不同意，上报医政科审批。

十六、输血管理
目 录
1、医院下发的相关文件
2、紧急输血、大量输血患者登记本
3、输血不良反应患者登记本
4、输血评估、分析讨论记录
5、职能部门的监管记录
6、科室的持续改进记录

十七：会诊管理
目 录
1、院外会诊
（1）医院下发的相关文件
（2）本科医师外出会诊登记表
（3）院外专家来院会诊登记表
（4）职能部门的监管记录
（5）科室的持续改进记录
2、院内多学科综合诊疗会诊（同一时间三个以上专科同时会诊）
（1）会诊登记本
（2）会诊小结
（3）职能部门的监管记录
（4）科室的持续改进记录

十八：医疗技术管理
目 录
1、医院下发的相关文件
2、二类以上技术准入申请书及批准文件
3、科室的一、二、三类技术目录
4、新技术、新项目申报
5、二、三类及新技术应用评估
6、职能部门的监管记录
7、科室的持续改进记录

十九：患者身份识别和手术标识管理
目 录
（一）患者身份识别管理
1、医院相关制度
2、科室相关制度
3、科室培训
4、科室考核
5、职能部门督导反馈
（二）手术标识管理
1、医院相关制度
2、科室相关制度
3、科室培训
4、科室考核
5、职能部门督导反馈

二十：患者告知管理
目 录
1、医院相关制度
2、科室相关制度
3、科室培训
4、科室考核
5、职能部门督导反馈

二十一：手术安全核查和风险评估管理
目 录
1、医院相关制度
2、科室相关制度
3、科室培训
4、科室考核
5、职能部门督导反馈

二十二：院感管理
目 录
1、院感预防与控制管理工作制度
2、科室成立院感预防与控制小组、人员组成、职责、分工，活动实施方案。
（工作计划、实施细则，院感知识培训与教育及督导活动）
3、各种记录本:
（1）院感预防与控制活动记录本（监测报告单、原因分析、整改措施，自查与上级督查活动记录、整改措施）
（2）多重耐药菌监测及预警机制
（3）医院感染控制登记本
（4）医院感染病例登记本
（5）医务人员职业暴露登记本
（6）传染病登记本
4、院感培训教育
尤其手卫生培训（六步洗手法）

二十三：患者出院随访管理
目 录
1、医院关于加强出院患者随访管理制度
2、出院患者健康教育相关制度
3、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程
4、病区随访小组名单
5、出院患者随访登记
6、职能部门督导反馈

二十四：应急管理
目 录
1、医院应急预案（医院各类突发事件应急预案手册）
2、科室应急预案
（1）本科室相关工作应急预案（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)；
（2）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告；
（3）应急演练相关影像资料。

二十五、医院文化管理
目 录
1、患者意见登记簿。
2、锦旗、感谢信登记簿。
3、医德医风考评方案。
4、医德医风教育培训记录。
5、廉政承诺责任书。
6、医院及科室文化理念。