市北医院科室台帐目录更新.doc

市北医院评审台账资料目录（临床科室）一：科室管理（一） 科室管理手册目 录1、科室介绍：包括科室成立时间、开展技术项目情况、专科特色、近三年出院病人数、受到的表彰、获得的荣誉2、科主任介绍3、科室上一年工作总结，今年工作计划4、科室专业人员一览表：（科主任、副主任、主治医师、住院医师等）附：科室人员资质复印件（包含学历证书、学位证书、医师资格证书、执业证书、职称证书及其它特殊岗位资格证）姓名学历职称工作年限职称年限5、床位数：6、排班表（2013年7-9月，余2011、12013、6电子版备查，无本院执业医师证书者不得排班）7、学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）（2）二级医院开展的医疗技术项目：（各专科的四类指标）近三年开展情况：如：心脏骤停：2010年*例、2011年*例、2012年*例；心力衰竭：2010年*例、2011年*例、2012年*例.（各科根据自身技术指标列项）附：住院号 * 入院诊断： 出院诊断：8、近三年论文发表情况：年 度作 者期 刊论文名称9、设备管理：（设备科统一下发）（1）科室设备清单（一览表）（2）大型设备档案管理、维护、保养、使用记录10、绩效分配(1)科室绩效二次分配方案（核心小组名单、质量考核标准）(2)科室分配情况记录（2011年科室绩效二次分配考核记录和奖金分配原始记录复印件）11、院科二级目标责任状：（院办统一下发）（二）科务会记录本1、传达院部及各级会议精神、布置工作及完成情况等。2、记录2013年1月2013年9月，每月至少1次。二、业务学习 （一）继续教育目 录1、医院继续教育规定2、科室近三年年度培训计划3、每月至少1次业务学习记录（时间、地点、 参加人员、学习内容、课件/PPT复印件）4、科室人员外出业务学习、培训、进修记录、证书需复印件5、科室承担国家、省、市级继续教育项目登记（课题、授课时间、主讲人、课件复印件）6、科室承担医院继续教育项目登记（二）三基培训目 录1、医院“三基三严”培训考核制度2、医院业务培训计划3、科室三基三严培训考核计划4、医院各种培训和讲座记录5、科室“三基”培训学习记录（每月至少一次）（课题、授课时间、主讲人、课件复印件）6、科室三基理论考试成绩登记7、心肺复苏培训（三）新职工培训目 录1、医院新职工培训制度2、科室新职工培训计划3、科室新职工上岗带教小组人员4、科室培训内容5、科室新职工考核记录三：医疗质量管理（一） 医疗质量管理目 录1、科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。）2、本科室质量管理小组：组 长：科主任副组长：带组副主任医师或主治医师成 员：科室所有医生3、每月医疗质量、医疗安全自查情况记录(1) 可以分专题每月有侧重：病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析(2) 手术科室：除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。(3) 格式：a：检查时间 b：检查内容： c：检查情况：d：住院号*，执行好的或存在的问题。e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、改进措施.4、住院患者（手术患者）的病情（诊疗质量）评估制度5、医政科质量检查意见反馈表以及持续改进措施（二）科室诊疗指南（三）科室诊疗操作SOP四：临床路径管理（一） 临床路径管理目 录1、院下发相关文件，如临床路径实施工作方案2、科室实施临床路径实施工作计划3、科室实施临床路径工作小组名单组长：科主任副组长：带组副主任或主治医师成员：全体科室医师、护士长、责任护士4、科室实施的临床路径病种及临床路径文本5、临床路径患者的入组率和入组完成率6、变异和退出原因分析记录7、临床路径定期评估与持续改进的记录一个月分析总结一次，一季度汇总一次，进入临床路径*例，完成*例，退出*例，退出临床路经的原因分析、一季度实施过程中发现的问题、需改进的建议或措施（每季汇总报医政科）8、临床路径检测指标汇总表9、医政科质量检查意见反馈表以及持续改进措施五、单病种质量控制目 录1、医院下发的相关文件2、单病种质量控制实施小组成员及分工表3、单病种质量控制的相关制度与工作流程4、单病种质量信息登记表5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录已经开展的临床路径、单病种病例登记：住院号出院诊断出院日期六：抗菌素应用管理目 录1、医院抗菌药物分级使用制度 2、抗菌药物分级管理目录3、抗菌药物临床应用管理制度4、抗菌药物处方权限名单(医院发文)5、临床科主任抗菌药物合理使用责任书（与院长签订的责任书）6、科室抗菌药物临床应用管理小组名单组 长： 名单 副组长： 名单 成员：全体医师、护士长科室院感责任人：7科室医师抗菌素处方权限姓名职称抗菌素权限 主任医师非限制性、限制性、特殊级 主治医师非限制性、限制性 医师非限制性8、特殊类抗菌素应用记录日期住院号诊断特殊类抗菌素理由会诊专家申用医生9、科室合理用药评价活动记录七：医疗安全管理目 录1、医院投诉管理办法（医院文件）2、医院不良事件上报制度3、科室投诉管理办法4、科室投诉记录处理投诉时间、投诉人、投诉事件（理由）、调查经过、处理结果、应吸取教训、改进措施、医院组织的安全分析记录。5、科内每季度一次投诉管理分析会 对前一季度中发现的问题有梳理、有分析、有整改后取得的效果（类似事件没有在发生或降低）6、科室分析讨论意见7、医院组织的安全分析、培训记录8、科室每月质量、安全分析记录9、医政科督查、反馈10、高风险患者分析（13项）（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者八：“危急值”管理目 录1、危急值管理制度2、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3、科室常见的“危急值”危急值表4、医院危急值报告范围5、本科室危急值登记(时间、住院号、报告内容、记录人、处理意见)6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录九：疑难病例讨论目 录1、医院的相关规定2、相关内容的记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十：危重病例讨论目 录1、医院的相关规定2、相关内容的记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一：死亡病例讨论目 录1、医院的相关规定2、相关内容的记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十二：非计划手术管理目 录1、医院下发的相关文件2、非计划再次手术患者登记本3、科室对非计划再次手术的原因分析讨论记录4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录十三：临床教学管理目 录1、医院下发的相关文件2、临床教学管理制度3、科室临床教学教学计划、培训、要求、考核4、实习生讲座5、教学总结十四：临床科研管理目 录1、医院下发的相关文件2、可持续性的科研发展 科室有明确的科研研究方向 有合理的科研人才梯队 年度有科研和人才培养计划 各项在研项目中期评估表 科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 科室人才培养记录 科室主要学术或社会兼职记录3、近3年各级科研立项登记表4、近3年获奖科研项目登记表5、近3年发表医学论文登记表6、科教科对科室的督察记录7、科室的持续改进记录十五：手术（有创操作）分级管理目 录1、手术（操作）分级管理目录2、医院下发的本科室医师手术（操作）权限名单;3、近三年科内人员手术（操作）开展情况登记：4、晋升职称后本人提出上一级手术申请书 科主任审批意见：同意、不同意，上报医政科审批。十六、输血管理目 录1、医院下发的相关文件2、紧急输血、大量输血患者登记本3、输血不良反应患者登记本4、输血评估、分析讨论记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录十七：会诊管理目 录1、院外会诊（1）医院下发的相关文件（2）本科医师外出会诊登记表（3）院外专家来院会诊登记表（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录2、院内多学科综合诊疗会诊（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录十八：医疗技术管理目 录1、医院下发的相关文件2、二类以上技术准入申请书及批准文件3、科室的一、二、三类技术目录4、新技术、新项目申报5、二、三类及新技术应用评估6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录十九：患者身份识别和手术标识管理目 录（一）患者身份识别管理1、医院相关制度2、科室相关制度3、科室培训4、科室考核5、职能部门督导反馈（二）手术标识管理1、医院相关制度2、科室相关制度3、科室培训4、科室考核5、职能部门督导反馈二十：患者告知管理目 录1、医院相关制度2、科室相关制度3、科室培训4、科室考核5、职能部门督导反馈二十一：手术安全核查和风险评估管理目 录1、医院相关制度2、科室相关制度3、科室培训4、科室考核5、职能部门督导反馈二十二：院感管理目 录1、院感预防与控制管理工作制度2、科室成立院感预防与控制小组、人员组成、职责、分工，活动实施方案。（工作计划、实施细则，院感知识培训与教育及督导活动）3、各种记录本:（1）院感预防与控制活动记录本（监测报告单、原因分析、整改措施，自查与上级督查活动记录、整改措施）（2）多重耐药菌监测及预警机制（3）医院感染控制登记本（4）医院感染病例登记本（5）医务人员职业暴露登记本（6）传染病登记本4、院感培训教育尤其手卫生培训（六步洗手法）二十三：患者出院随访管理目 录1、医院关于加强出院患者随访管理制度2、出院患者健康教育相关制度3、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程4、病区随访小组名单5、出院患者随访登记6、职能部门督导反馈二十四：应急管理目 录1、医院应急预案（医院各类突发事件应急预案手册）2、科室应急预案（1）本科室相关工作应急预案（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)；（2）本科室应急预案演练计划、演练方案、演练记录、演练总结分析报告；（3）应急演练相关影像资料。二十五、医院文化管理目 录1、患者意见登记簿。2、锦旗、感谢信登记簿。3、医德医风考评方案。4、医德医风教育培训记录。5、廉政承诺责任书。6、医院及科室文化理念。