新技术新项目审批表(样板).doc

XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一)目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
(二）广州市花都区第二人民医院
新技术、新项目申请审批表
申报科室: 项目主要负责人: 联系电话：
新技术/新项目名称：
新技术分类：国外( ）国内（ )省内（ )已开展，我院未开展
拟开始执行时间: 年 月 日
国内、外开展情况:

开展项目的依据:

临床意义：

拟采用的方法：

可能出现的副作用及应对措施:

所需要的仪器、设备及特殊试剂、用品:

仪器、设备的来源（医院自购或厂家赠予或试用等):

拟收费标准：元/次，并附成本核算清单。

项目负责人签名： 科室主任签名：
申报日期： 年 月 日 申报日期: 年 月 日
医务部意见：
盖章: 年 月 日
技术准入审批委员会意见:
主任签名: 年 月 日
伦理委员会意见:
签名： 年 月 日
财务部审核意见：
签名： 年 月 日
院长意见：
签名： 年 月 日
（三）XX新技术可行性报告
（四)XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
1、项目负责人
姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□,兼职□
联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作(含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数,参与例数）:

专业工作简述(含主要科技成就）：

2、项目主要人员(1）
姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□，兼职□
联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数）：

专业工作简述(含主要科技成就)：

2、项目主要人员（2）
姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□,兼职□
联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点,主刀例数，参与例数）：

专业工作简述（含主要科技成就）：
2、项目主要人员（3）
姓名

性别

出生年月

学历、学位

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职□,兼职□
联系电话

何时何地开始从事本项目的专业工作（含本项目专业培训、进修的时间、地点，主刀例数，参与例数)：

专业工作简述(含主要科技成就)：
（六)新技术、新项目追踪评价表
科室

项目负责人

联系电话

新技术新项目名称

开展时间

评价时间

临床疗效评估
开展例数

成功例数

成功率

失败例数

失败率

治愈例数

治愈率

好转例数

好转率

未愈例数

未愈率

死亡例数

死亡率

发生不良反应例数

不良反应发生率

阶段小结（实施情况、存在问题、改进措施等）：
签名:
年 月 日
(七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表
新技术、新项目名称：
开展时间：
开展情况总结：（可另纸书写)

申请理由：
已完成＿＿例，开展过程中无不良事件发生、技术成熟，可以转为常规技术。
项目负责人签名： 时间：
主管部门意见：
签名盖章： 时间：
学术委员会意见：
签名: 时间：