病历书写考核评分表.doc

病历书写考核评分表
科室 姓名 总得分
考核内容
评分标准
应得分
扣分
实际得分
备注
（扣分依据）
一、主诉
1、 主要症状及或生病时间有错误扣1分
2、 主要症状及或生病时间有遗漏扣2分
3、 主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）
5

二、现病史
1、 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分
2、 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分
3、 主要症状特点未加描述或描述不清扣1—3分
4、 伴随症状不清扣1—2分
5、 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分
6、 诊疗经过叙述不全面扣1—3分
7、 一般状况未叙述扣1-2分
8、 现病史与主诉内容不一致扣1—3分
20

三、其它病史
1、 项目有遗漏者扣1—3分
2、 有关阴性病史未提及扣1分
3、 顺序错误扣1分
5

四、体检
1、 项目有遗漏扣1—2分
2、 重要阳性、阴性体征遗漏各扣1—2分
3、 顺序错误扣1分
4、 结果错误扣1-3分
5、 重要体征特点描述不全或不确切扣1—2分

10

五、辅助检查
血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查遗漏或表达不正确每项扣0。5—1分
5

六、病历摘要
入院主要症状（原因）与时间：一般情况:重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣1—2分
5

七、诊断
1、 主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等)扣2—5分
2、 次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-3分
3、 诊断主要顺序错误扣1-2分
10

八、诊断分析
1、 诊断依据不足扣2-5分
2、 未做必要的鉴别诊断及或缺少鉴别的依据或方法扣2-5分
3、 仅罗列书本内容缺少对本病例实际情况的具体分析与联系扣2—5分
13

九、诊疗计划
1、 有错误、有遗漏分别扣1-2分
2、 有无实际内容空间笼统的描述扣1分
3、 针对性差扣1-2分
7

十、病程记录
1、 病程记录不及时，入院后3天无病程记录，长期住院病人超过一周无病程记录扣1-2分
2、 病程记录不能反映上级医师查房的意见（三级查房）扣1—2分
3、 病程不能反映病情变化、无病情分析、对重要化验及其它辅助检查结果无分析评价、未记录病情变化后治疗措施变更的理由扣1-3分
4、 危重症病例无抢救记录或记录不及时、不准确扣1-2分
5、 长期住院病人无阶段小结扣2分
10

十一、出院录
整体性不够，有漏项（共5项指标）
1、 一般项目扣0。5—1分
2、 入院诊断扣0。5-1分
3、 出院诊断扣1分
4、 无诊治经过或诊治经过过简扣1-2分
5、 出院医嘱扣1分
5

十二、其它
1、 无交接班记录或书写不正规扣0。5—1分
2、 实习医生书写病历上级医师无签名扣0.5分
3、 会诊记录单及各科记录检查单填写有缺项的（如姓名、病历号、日期、诊断签名等)扣0。5—1分
4、 各项化验单粘贴不整齐、标记不清楚（异常用红笔标记扣0.5-1分)

合 计

100

主考医师签字： 考核日期： 年 月 日
2