航空公司安全风险管理文件.doc

航空公司安全风险管理文件
一、 目的：
在发生不安全事件并对安全绩效产生不利影响之前,就通过危险源识别和风险控制措施来实施预防,使得风险控制在可接受水平或其以下。
二、依据（相关文件）：
CCAR-121（《大型飞机公共航空运输运营人运行合格审定规则》）
CCAR—135(《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》)
《国际民用航空公约》附件6《航空器运行》
国际民用航空组织Doc9859《安全管理手册》
FAA AC 120-92 《航空运营人安全管理体系介绍》
FAA AC 120—59 A《航空器承运人内部评估方案》
三、范围:
适用于按照CCAR—121（《大型飞机公共航空运输运营人运行合格审定规则》）和CCAR-135（《小型航空器商业运输运营人运行合格审定规则》）运行的运营人。
四、定义:
危险源—-有可能导致人员受到伤害，疾病或死亡，或者系统，设备或财产遭到破坏或受损，或者环境受到破坏的任何现有的或潜在的状况.
风险——某一危险源可能导致潜在后果预计的可能性和严重性的综合
衍生风险——作为风险控制结果无意中带来的新风险
风险管理——安全管理体系内的一个正式过程，由系统和工作分析,危险源识别,风险分析,风险评价和风险控制组成。风险管理过程处于提供产品或服务的过程中，不是一个独立的或特殊的过程。
安全管理体系-—正式的，自上而下的，有条理的管理安全风险的做法。其包括安全管理的系统的程序，措施和政策
五、职责:
—组成正式的安全风险管理队伍，负责定期召开会议处理安全系统相关的各项程序
—检查并审核风险管理政策
-开展危害确认及相关作业,开展危险源辨识工作
—检查并审核风险降低策略
—提出风险降低策略，提供安全专业意见
-发布安全信息给所有员工和利益相关方
-检查并审核内部，外部审计报告
-监督安全风险控制措施的施行
六、内容：
1、系统与工作分析程序
1。1 目的：
（1）对航空公司定期进行系统和工作分析，可以识别出公司内部系统中潜在的危险源，从而采取相应的风险控制措施，提高风险管理水平.
(2) 为开展各项安全管理工作提供依据，为采取风险控制措施提供日常工具
1。2范围：
各安全生产部门都应进行系统和工作分析,各部门分别从人员、设备和环境和工作程序以及其交界面对岗位存在的风险进行分析与评估，评估相关业务涉及：飞行运行、运行控制、维修、客舱安全、地面服务、货运。飞行员训练等.
人员:包括上岗资格、能力要求、人员状态
设备：包括适用性、基本性能和状态检查以及采购设备的适应性
环境：包括自然环境和技术环境，特殊环境下对人员设备和程序的要求
工作程序:流程的目的性、功能性、可操作性和可监督性
1。3时间：
每24个月对公司内部整个系统进行系统和工作分析
1。4分析程序：
（1)由安监部组织实施和监督系统和分析工作，并成立分析工作小组，由安监部总监担任组长，从各部门选两名包括部门负责人和三名员工组成工作组成员
（2）由工作分析组绘制公司的组织机构图，并分析各部门
（3）将分析工作小组进行分组，由各部门负责人和其三名员工负责在本部门收集部门内各岗位人员的主要职能和职责、上岗资格、能力要求和人员状态；所有设备的适用性、基本性能和状态检查以及采购设备的适应性；工作环境包括工作地点的温度、光线、湿度、噪音、安全条件、地理环境与其他部分的关系以及工作程序的目的性、功能性、可操作性和可监督性等信息
（4)收集完后由小组统一汇总,并由小组进行综合分析和评价，确定是否符合相关法律、法规、规章、标准规范性文件的要求
（5）由各部门负责人和其员工根据相关标准和收集的信息以及分析和评价意见制作本部门各岗位的岗位工作说明书，主要包括以下几个方面：
　　1）一般要求.主要包括年龄、性别、学历、工作经验等。
　　2）生理要求。主要包括健康状况、力量和体力、运动的灵活性、感觉器官的灵敏度等.
　　3）心理要求。主要包括观察能力、集中能力、记忆能力、理解能力、学习能力、解决问题的能力、创造性、决策能力、特殊能力、性格、态度、合作性、领导能力等。
（6）对各部门的工作分析要保持相关记录并建立档案，分析工作结束后,要按GB/T9001的要求保存记录和档案
1.5信息收集的方法：
（1)访谈法
(2）问卷调查法
（3）观察法
（4）日志法
(5）综合法
2、危险源识别
2。1危险源辨识的范围
危险源识别的范围不应仅仅限于运行系统的硬件方面，人为因素和管理因素同样是我们的考虑对象,可以将运行系统危险源识别范围确定为系统中的设备、人员、管理和环境等方面，其识别过程主要包括系统和工作分析、确定危险源并归类以及进行危险性分级.
对运行系统的描述和分析是有效识别危险源和进行风险分析的基础。危险源存在于确定的系统中，不同的系统范围，危险源的区域也不同.例如，从全国范围来说，航空、石油、化工等行业的一个具体企业就是一个危险源。而从一个企业系统（如航空公司）来说，飞行、机务系统就是危险源，机务系统可能是某机型的机械故障是危险源.因此，分析危险源应首先明确系统范围，然后对一定范围内的组织结构、运行过程和程序及人员、设备状况进行了解分析，梳理运行系统内影响安全的所有环节,以达到有效识别危险源的目的。
2.2确定危险源并归类
进一步对危险源的存在条件、触发因素等进行界定,然后对这些危险源进行归纳、分类.
2。3进行危险性分级
危险源查出之后,需要按其严重性进行分级，可以根据各单位自身的实际情况自行拟定。危险源识别方法有多种，在危险源识别过程中，单一使用一种方法不足以全面地识别系统中的危险源，需要综合地运用两种或两种以上方法，常用的风险识别方法有以下几种：
—通过对影响安全的各个系统和工作进行分析，评估组织结构、运行过程和程序、运行环境、人员、设备的状况以及相互间的影响,梳理工作流程和关键环节,查找隐患，识别出存在的危险源。
-通过使用航空不安全信息报告、安全审计、事件调查、日常安全监察和专项检查、飞行数据监控等安全保证手段，直接识别出危险源。
—通过有效的沟通渠道,与政府、制造商、供应商、同行等进行信息共享，从而识别出可能带来危险的状况或缺陷。
—其他危险源识别方法:
（1）七种最基本的危险源识别工具是:
作业流程图法、初步危险分析法、假设状况法、情景过程法、逻辑图法、“改变”分析法、因果图法.
（2）八种特殊的危险源识别方法：
危险性和可操作性分析法、绘图法、界面分析法、事故和征候分析法、面谈法（如面谈、会议研讨、问卷调查、专家预测法(Delphi）、隐患报告等）、安全检查法、作业危险分析法。
(3)高级的危险源识别方法：
能量跟踪与屏障分析法、故障树分析法、故障模式和影响分析法(FMEA）、时间序列事件图法、管理监督风险树法（MORT）。各单位可根据自身特点和实际情况选取风险识别工具.对于基层生产单位,一般情况下，对危险源的识别主要采用面谈、会议讨论、问卷调查、隐患报告、现场安全检查、作业危险分析和安全检查表（SCL）等方法,必要时选用其他专业方法.对于综合性安全生产单位，通过安全审计、事件调查、日常安全监察和专项检查、飞行数据监控等安全保证功能识别出危险源。另外，通过信息统计分析识别危险状况或缺陷,也是生产中切实可行的方法。对于新开航线、新增维修项目等生产项目的建立或变更，生产运行系统、组织的建立或变更，生产运行程序的建立或变
更，采用“改变”分析法、危险性和可操作性分析法、界面分析法等专业方法进行系统工作分析和流程梳理，找出其中的危险源。
按照SMS手册要求，各级安全生产责任单位是开展危险源识别工作的责任主体,因此各级安全生产责任单位要充分利用专业技术人员，对各自范围内影响公司安全的相关系统、工作流程和程序开展主动的危险源识别，并在整个风险管理过程中使其得到有效的控制和管理。
3、风险分析
3。1风险分析的目的：
风险分析的目的是根据识别出的危险源,分析可能出现的后果,这种后果出现的可能性以及找出每一个危险源相对应的原因。
3.2风险分析的过程和工具
对于风险的严重性和可能性的分析,通常的做法是将风险分解为有害结果出现的可能性和该后果的严重性。其中，风险分解的主要标准是风险可能带来的损失的大小以及风险出现的频繁程度。常用的工具是风险矩阵。表1是这种矩阵的一个样例。
后果严重性
风声可能性
严重性等级
定义
参考值
可能性等级
定义
参考值
灾难性的
设备损毁,多人死亡
5
频繁的
可能会发生许多次
5
特别严重的
安全系数大大下降,身体压力或工作负荷已达到无法依靠操作人员精确或完全履行其任务的程度。一定数量的人员严重受伤或死亡.主要设备损坏。
4
偶尔的
可能会发生几次
4
严重的
安全系数明显下降，操作人员因工作负荷增加，或因影响其效率的条件，应付不利条件的能力下降。严重事件。人员受伤。
3
极少的
不大可能，但或许会发生
3
轻微的
小麻烦:操作限制：启动应急程序：较小的事件.
2
不太可能的
很不可能发生
2
可忽略的
几乎没什么影响
1
极不可能的
几乎不能想象事件会发生
1
3.3风险可接受程度以及应对措施:
风险可接受程度可以采用风险矩阵进行分析。风险矩阵将风险的可接受程度划分为三个层次:不可接受的风险,可接受的风险，缓解后可接受的风险.
风险分析不仅应注重对严重性和可能性等级的界定，还应分析风险出现的原因。这样才能制定有效措施，将风险降低至更低的等级。可以用一些已开发好的软件系统进行原因分析.然而很多情况下,航空公司的驾驶员，维修人员或签派员以及其他经验丰富的专家进行的头脑风暴会议也是寻找降低风险途径的最有效和经济的方法.
4、风险评价
4.1目的：
为提升公司安全生产水平,建立有效的安全生产机制,确保公司运行系统的安全，必须要对公司进行风险管理，而在这一风险管理过程中，我们必须运用科学的方法对识别出的危险源进行评价,确定公司运行中存在的这一危险源是否是可接受的,判定危险源的潜在危害程度和可能影响的最大范围,以便采取有效或适当的控制措施，从而把风险降低或控制在可以容忍的程度,以达到消减危险、控制风险，实现运行系统的安全，最终达到安全生产的目的。
4.2评价范围:
（1） 公司的整个体系,尤其是对公司安全生产水平影响程度较高的体系，如飞行运行、运行控制、维修、客舱安全、地面服务、货运、训练等。
（2） 实行变更管理的部门或体系。
（3） 在上一次审计或风险评估中不符合或是出现不可接受风险的部门或体系。
（4） 日常运行过程中经常出现问题或漏洞的部门。
（5） 作业场所的设施、设备、航空器、安全防护用品；
（6） 各种管理手册、运行规章制度、标准要求等文件。
即公司所从事的生产、经营、管理、检维修等活动的全过程,公司现有的生产设备、设施、文件体系等.
4。3评价依据：
（1） 有关航空安全法律、法规要求；
（2） 行业的规范、技术标准、咨询通告,如SMS 、ISO9001等；
（3） 民航局下发的各种相关文件；
（4） 公司的安全管理手册、操作指导书；
（5） 公司的安全生产方针和目标等。
（6） 对于风险控制之后出现衍生风险的体系
4。4评价时间：
(1）公司常规活动每年1次，大致为每年的11月份.
（2）非常规活动开始之前，遇有下列情况应在开始之前：
① 公司引进新产品,如开辟新航线，加入货物运输业务时等。
②公司实施变更管理时。
③上级单位有要求时。
④实行新的系统设计、作业或程序时。
实施系统设计、作业或程序的更改时。
4.5评价方法及原理
根据实际情况，确定选择最实用的风险评价方法，一般最常用的是风险矩阵。
可选择方法：作业条件危险性评价法(LEC法)、故障类型和影响分析、危险可操作性研究、概率风险评价法、伤害（或破坏）范围评价法、危险指数评价法等
依据R=P*C( R：风险P:概率，即可能性C：损害程度，即严重度）即风险=可能性×严重度来确定风险等级，以判断风险是否是可接受的，从而决定是否要采取风险控制措施。
4.6评价要求
（1）各个危险源的风险可接受性应使用《AC—121/135-2008-26》5（4）中描述的风险可接受标准进行评价。
(2）各管理层结合公司实际对其所负责的邻域出现的风险的可接受性进行进行初步判定，然后交给追高管理者做最终决策.
5、风险控制
5。1风险控制的目的：
航空公司制定风险控制措施是将可能给公司带来一定风险的因素排除掉或者降低风险性使其可接受，避免识别出的不可接受的风险对公司的运行造成一定的损害，从而一定程度上提高公司的安全性.
5.2风险控制过程应包括以下内容:
1）负责风险控制的部门及人员
2)风险控制的启动实施时间及预计完成时间
3）实施风险控制所需要涉及的外在环境（部门及其他场所）
4）风险控制措施的步骤
5)风险控制措施的成本
5。3制定风险控制计划应当考虑的因素
1）风险控制措施的分类。
l风险规避:当没有适当的风险措施来降低风险时（无有效措施、措施投入较大或可行性较差等原因)，可采取限制运行或采取其他运行方案的方式，防止风险的发生.
l风险转移：通过合同、协议、规定等形式，将风险管理的职责转移给有能力进行风险管理的组织。
l风险承担：当风险水平较低，在可接受范围时，不采取风险控制措施。
l风险控制：从政策、程序、人员、硬件等方面采取措施，对风险进行管理，将其控制到可接受的范围内.
2）建立持续监控机制
航空公司应在风险控制措施实施过程中或实施后检查其有效性。若风险控制措施无效，需要确定其原因，并采取适当的纠正措施保证风险得以控制.
3)成本/效益。
风险控制措施所需要的投入及其可能带来的安全效益.
4）可行性。
风险控制措施在现有的人员、技术、经费、管理、法律和规章等方面是否可行。
5）持久性。
风险控制措施能否保持长久的效用.
6）剩余风险。
在实施了风险控制措施之后，是否还有未消除的风险.
7)衍生风险
是否由于实施了风险控制措施之后产生了新的风险.
七、记录：
在航空公司安全风险管理内容中的系统和工作分析，危险源识别,风险分析，风险评价，风险控制。都要有专门人员对这些步骤的实施进行专业记录,以便日后查看。
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