特种设备体检表.doc

特种设备作业人员体检表
姓 名

性 别

文化程度

照片粘贴并盖体检单位公章
出生年月

联系电话

邮政编码

家庭地址

身份证号

作业种类

作业项目

以往病史
高血压□ 心脏病□ 癫痫□ 贫血□
脑外伤后遗症□ 精神病□ 严重神经官能症□
慢性骨髓炎□ 突发性晕厥□ 传染性疾病及其它□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本人签名:
年 月 日
以上内容由本人填写，请在既往病史项目后的“□”内划“√”
身高

心律

血压

视力
左眼
裸视

听力
左耳

轿正

右耳

右眼
裸视

色变
单色识别

轿正

彩色图案及编码

四肢及
躯干
运动

畸形

内科
家属病史:
传染病接触史:
心： 肺： 肾脏：
肝脏： 脾脏：
神精系统：

血常规
心肺透视
心电图检查

备注

体检结论
负责医师签字： 年 月 日 体检单位（盖章）
注：1、化验单及检查报告粘贴于本表；
2、特种设备作业人员体检参照见附表。
附表：
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2
压力容器作业
固定式压力容器操作
气瓶充装
3
压力管道作业
压力管道巡护
4
电梯作业
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
5
起重机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于0。7,无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂)内专用机动车辆作业
司机
身体健康,身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0。7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向;心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
7
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康,无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求.
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。