科室质量控制记录.doc

科室医疗质量控制小组会议记录
会议时间
年 月 日
会议地点
脾胃病科医生办公室
会议主持人
魏鹏星
参会人员
脾胃科全体医护人员
会议主题
中医病历书写基本规范 通报病历质量控制情况
会议记录人

会议内容
一、组织学习中医病历书写规范。
二、本月抽查10份归档病历，主要体现在：病历字迹潦草，病程中不能体现理法方药一致性，上级医师查房记录无辩证分析，无治疗法则、处方、用药要点讲解，未能辨证使用中成药，对出现的问题未进行整改.
1、 部份病历中摹仿、代替他人签名
2、个别病历现病史明显缺陷：没有按《中医病历书写基本规范》书写,包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。
3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。
4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检"八字.
5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。
6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。
7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证-辨证、涡斜-斜、曀嗝—噎膈等等。
8、复制粘贴导致五花八门的错误:如:姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致,病变部位、受伤原因等前后不一致.
以上错误,大多是责任心不够强造成的：引入或复制粘贴的病历没有审阅、修改所导致。请大家高度重视！
病案号
姓名
入院时间
出院时间
主要问题
主管医生
20120061816
罗锡贞
2012-12-23
2013—1-4
病案首页多处缺项，非标准化书写
廖荣学
2013000083
董怀兰
2013-1-3
2013—1—8
病历中摹仿、代替他人签名
廖荣学
2013000067
张自然
2013-1—3
2013—1—9
体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征，缺中医舌苔、脉象描述
谢东柏
2013000190
景桂祥
2013-1-7
2013—1—10
1、入院记录与首程舌象不一致2、西医诊断依据不充分：仅有性别、年龄、症状、体征。
向 菲
2013000330
李桂琼
2013—1-10
2013-1—12
现病史明显缺陷:主要症状描述不清、有鉴别意义的阴性症状
向 菲
2013000129
杨述南
2013—1-5
2013—1-14
入院记录：查体有误（为正常查体)
向春江
2013000435
袁作芳
2013—1-14
2013—1—18
病情变化时无分析、判断、处理；未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明。
魏鹏星
2013000097
赵心玉
2013—1-4
2013—1-25
副主任查房未签名 主治查房未签名
谢东柏
2013000430
何忠琼
2013-1—14
2013-1-25
出院记录无主要诊疗过程
魏鹏星
2013000769
张兴乡
2013-1—24
2013-1—28
首程住院医师未签名
向春江

脾胃病科室 月 日常医疗质量控制与持续改进记录
质控日期
201 年 月 日
质控人员签名

主要质
控内容
中医病历书写基本规范及通报病历质量控制情况
质控记录（医疗质量存在问题，包括问题及责任人等)
一、组织学习中医病历书写规范.
二、病历检查发现的问题：
1、 部分病历无辨证:受病历模板影响（病人以······为主要表现，符合祖国医学······诊断,本病病因······，病位······，病机······，病性······）,个别医生未写中医辨证分析.
2、个别病历现病史明显缺陷：没有按《中医病历书写基本规范》书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。
3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。
4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检"八字。
5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义.
6、死亡记录明显缺陷：有的无抢救经过、死亡时间及死亡原因。
7、别字较普遍：如：罗音-啰音、辩证—辨证、涡斜-斜、曀嗝—噎膈等等.
8、复制粘贴导致五花八门的错误：如：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况等前后不一致，症状、体征前后不一致,病变部位、受伤原因等前后不一致。

持续改
进措施
1、督促学习中医病历书写规范，按中医病历书写规范要求纠正病历书写错误；
2、要求主管医师及时请查房医师签字；
3、征对病历书写责任心不强,要求主管医师必须严格检查，杜绝错别字及复制粘贴错误。
4、督促及时完成病历及病程记录,病程记录必须反映疾病变化过程。
持续改进
效果评价

评价人签名：
评价日期： 年 月 日
科主任签字

脾胃病科室
根据医院医疗质量检查情况制订的专项整改措施
本科室开展以病人为中心，以提高医疗质量为主题的安全月活动,为贯彻落实十八大会议精神,坚持以人为本的科学发展观，促进医疗质量提高，确保医疗安全，牢固树立以病人为中心的服务理念，全心全意为病人服务为宗旨，加强科学管理，改善服务态度,规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，着力解决看病难、看病贵的主要社会矛盾，为提升科室医疗质量,树立科室品牌,打下坚实基础,具体措施如下：
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规及医疗护理规范，做到依法执业、行为规范.
2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量,和医疗安全的核心制度。
3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严"训练.
4、改进服务流程，改善病房环境，方便病人,提高病人满意度.
5、加强业务学习,了解国内外先进理念与先进技术,更好、更全面的为病人服务。