护士注册健康检查表.doc

护士注册健康检查表指定体检医院名称： 体检日期：年 月 日姓 名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民族即往病史家 族 史外科甲 状 腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 他内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官其 他胸部X线透视医师签字:心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字:五官科眼视力右矫 正视 力右其 它眼 疾医师签字：左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果 （以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果： 1健康或良好 2一般或较弱 3有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：)1心血管病 6结核病2脑血管病 7糖尿病3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）:5慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期: 年 月 日注册机关意见注册机关盖章填报日期: 年 月 日注：1表中内容请体检单位如实工整填写， 不得涂改,不得弄虚作假。2体检后此表交注册机关。3X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。