药店从业人员健康体检表.doc

药店从业人员健康体检表

姓 名

性 别

出生日期

近 期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地

民族

婚否

既往病史

眼
裸眼视力
左

右

医师意见:
签名：
矫正视力

眼 疾

色 觉

耳
鼻
喉
听 力
左

右

医师意见：
签名：
耳 疾

鼻及鼻窦

内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养

心肺功能

肝、脾、双肾

腹部查体

辅助检查结果
胸 片

医师签名：
心电图

医师签名：
肝肾功能

检验师签名：
乙肝两对半

检验师签名：
血常规

血型

检验师签名：
体
检
结
果
结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)
① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、 心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日