生育服务登记表(一孩)模板.doc

生育服务登记表
女方
姓 名

联系电话

夫妻合影照片
（二寸）
公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

男方
姓 名

联系电话

公民身份号码

户 籍 地

现居住地

工作单位

婚姻状况
1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4。双方再婚
结婚时间

结婚证号

子女数量： 个
其中亲生: 个 其他:
第一个
子女
姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

妊娠情况
1。未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月) 3。已生育
已生育
补登记
新生儿姓名: 性别： 孩次：
出生医学证明编号：
出生日期： 年 月 日
健康情况: 出生地点：
男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育
第 个子女。
我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果.导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。
承诺人(签名、指纹):
女方: 男方: 代办人：
代办人身份证号及联系方式 年 月 日
以上内容由登记对象填写
承办
村（居）登记
（单位盖章）
经手人： 电话： 年 月 日
乡镇
（街道）
意见
(单位盖章）
经手人: 电话： 年 月 日
生育服务证编号

生 育 服 务 登 记 须 知
1。夫妻拟生育第一、二个子女的,生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。
2.登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补登记"一栏填写新生儿的信息。
3.登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。
4。“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女.
5。“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。
6。 此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印.负责登记的计划生育工作人员,应当保护登记人的隐私。
7.禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。
一孩承诺书
XXX计生办:
我们二人系合法夫妻，双方初婚。
男方 ，身份证号码 ，
女方 ，身份证号码 ，双方于 年 月 日结婚.
双方均未生育子女，也未收养子女,没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《生育服务证》。我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《生育服务证》自发证之日起即无效.
特此承诺。
男方姓名(手模）： 女方姓名(手模）:
身份证号码： 身份证号码：
户籍地址: 户籍地址:
现居住地地址： 现居住地地址：
联系电话：
年 月 日 年 月 日