有限空间安全作业票.doc

有限空间安全作业票
编号

作业单位/班(组)

所属单位

作业地点（门牌号或设施名)

下井井号

计划时间

主要危险有害因素

作业内容

潮汐影响

作业人员

填报人员

进入前
检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体(粉尘）浓度
监护人员

检测人员

检测结果

检测时间

作业开工 时间
年　　月　　日　　时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（有的请打“√”）
作业者
作业监护人员
1
作业人员作业安全教育

2
连续测定的仪器和人员

3
测定用仪器准确可靠性

4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具

5
通风排气情况

6
氧气浓度、有害气体检测结果

7
照明设施

8
个人防护用品及防毒用具

9
通风设备

10
其它补充措施：

作业负责人意见：
签名: 时间：年　　月　　日　　时 分
监理单位（代表)

业主单位（代表）

工作结束
确认人和结束时间
作业负责人签名：
年　　月　　日　　时 分
注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年.
1